從五臟論治室性早搏研究概況?

王夢璽 吳晨潔 曹培華 陳曉虎

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

室性早搏（簡稱室早）是最常見的心律失常之一，可發生于各種器質性心臟病患者，也可見于健康人群。有統計發現，約有39%的正常人在24 h動態心電圖監測中發生過室早[1]。其發病機制復雜，包括自律性異常，觸發活動和折返等[2]。過去人們對無器質性心臟病的室早患者遠期不良事件發生風險和心功能變化的認識不足。近年來一些研究發現，這類患者的遠期風險和心功能下降程度均明顯高于正常人群[3-4]。因此，對于一些影響預后的室早應當積極治療。而西藥目前對室早的療效有限，且存在致心律失常風險，射頻消融術又因經濟和適應證等方面的原因難以應用于大多數患者。近年來，中醫藥在室早治療方面取得了很大的進展，許多研究證實，根據室早患者的臨床表現，運用中醫辨證論治理論辨別患者主要病變臟腑和所屬證型，選擇相應的方劑來治療，可以取得優于西藥和中成藥的療效。現將近年從五臟論治室性早搏的相關文獻總結如下，以期為中醫藥治療室早提供新思路。

1 室早與五臟的關系

室早臨床表現為心中悸動、驚惕不安、胸悶、脈律三五不調等，根據這些癥狀可將其歸屬于中醫學“心悸”范疇。中醫最早在《黃帝內經》中就對該病有所認識，如《靈樞·本神》中記載該病的臨床表現為“心怵惕”，《素問·平人氣象論》中認為該病的病機為宗氣外泄，其言“左乳下，其動應衣，宗氣泄也。”后經過歷代醫家的實踐，對該病的治療已經積累了豐富的經驗。心主血脈、主神志，若心功能失調，則可致血脈不利，氣血運行失常，故脈來斷續，心神失養，則可發為心悸等癥狀。因此，本病病位在心，而心為五臟六腑之大主，全身臟腑功能的維系離不開血的充養，心主血脈，血脈的運行主要依靠心氣的推動作用，故心病可致五臟六腑皆病，如《靈樞·口問》中言“心動則五臟六腑皆搖。”同時，心行血功能的實現又與其他臟腑有關，心脈多余之血需藏于肝，心血需脾胃化生，心陽賴腎陽溫煦，心氣行血需肺氣輔助，故他臟之病皆可影響心主血脈的功能，導致血脈運行不利，心神失養，發為心悸。由此可見，心與其他臟腑在生理上密切相關，病理上相互影響，故現代理論多認為，本病病位在心，與肝、脾、腎、肺等臟器功能失調有關[5]，治療時應以心為本，但不局限于心，根據患者具體情況而從不同臟腑論治，可以取得良好的效果。

2 從心論治室早

2.1 溫補心陽 心居陽位，屬火，為五臟陽中之陽，是全身陽氣之大主。心主血脈和藏神的功能以心陽為根本。血得寒則凝，得熱則行，心陽氣盛，則溫煦推動功能有權，脈行流利，心神得養，精神如常。如《素問·調經論篇》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。反之，心陽不振，則脈行滯澀，心神失養，故心中悸動不安。如《證治匯補·胸膈門》中言“有陽氣內虛，心下空豁，狀若驚悸”。徐浩認為，室早發作次數于夜間增多的患者發病機制多為心陽不足，治療時宜選用桂枝甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補心陽[6]。王蘭玉等觀察126例心陽不振證的室早患者，對照組予美托洛爾治療，治療組加用中醫溫陽定悸治法，結果顯示治療組心電圖和癥狀改善率均明顯優于對照組[7]。張宇云觀察桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯對冠心病合并室早的療效，治療組和對照組均予常規西藥治療冠心病，治療組加用桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯，結果顯示，治療組的早搏次數減少率、ST-T改變指標和癥狀評分改善情況均優于對照組[8]。基礎研究證實，溫通心陽藥蔥白的提取物可能通過雙向調節miR-15b-5p和miR-21，進而靶向TGF-β/Smad及Wnt/β-catenin通路，從而影響心梗后室性心律失常的發生[9]。

2.2 活血化瘀 心主行血，若心行血功能失常，日久可致血液瘀滯，瘀血日久則脈道不通、新血不生，故心神失養，出現脈律不調、心中悸動不安等癥狀。此時，單純予溫心陽，益心氣，安心神等法恐難奏效，需以活血化瘀為主。如《醫林改錯·卷上》云“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百發百中”。于睿認為室早患者脈律不勻的主要原因是血脈瘀阻，治療此類患者常用瓜蔞薤白白酒湯合血府逐瘀湯加減，癥狀和早搏次數可得到明顯改善[10]。李水剛觀察180例冠心病合并室早患者發現，具有活血化瘀功效的通冠復脈湯在心電圖和癥狀改善率方面均明顯優于美托洛爾[11]。基礎研究同樣發現，活血類中藥丹參的提取物丹參酮ⅡA可能通過抑制血清反應因子、降低miR-1水平、增加Kv4.2蛋白和Ito水平來發揮抗心律失常作用[12-13]。

3 從肝論治室性早搏

3.1 疏肝理氣 肝藏血，主疏泄，且肝為心之母，心脈之血賴肝調節，肝氣暢則血液藏瀉有度，氣機調順，血行流利，心脈之血充盛，故心神得養。相反，若肝郁氣滯則藏血失度，氣機郁滯，血行不利，血脈不充，故心神失養，則可發為心悸。正如《薛氏醫案》中所載“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。王承龍認為肝失疏泄為室早的基本病機，肝郁氣滯，或致心脈痹阻，或氣郁化火，或日久傷陰，或釀生痰濕皆可導致室早的發生，故在治療時尤其重視調暢肝之氣機[14]。張帥等對比普羅帕酮單藥治療早搏與加用疏肝定悸湯療效發現，加用疏肝定悸湯組有效率明顯高于對照組，且安全性良好[15]。劉英杰等將62例肝郁氣滯型室早患者隨機分為觀察組和對照組，分別予自擬的疏肝解郁方和美托洛爾治療，結果發現觀察組臨床癥狀、早搏次數、心率震蕩和心率變異性指標的改善均優于對照組[16]。基礎研究方面，以小柴胡湯為基礎的柴胡三參膠囊被證實可以通過下調PKA、PKC蛋白表達、延遲Na+通道恢復、減少HERG K+通道蛋白的滅活等方面改善心律失常[17]。

3.2 平息肝風 《素問·陰陽應象大論》曰“風勝則動”。若肝氣升發太過，陰不制陽，可亢逆生風，肝風主動，可上擾于心，致心中悸動不安。如《諸病源候論·風病諸候》中所載“風邪傳于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定”。劉超峰認為體內陽氣變動致肝風內動為室早的主要病機，治療時以菖琥定心湯為主方，臨證加減，效果明顯[18]。張麗梅等分別予養陰息風湯和美托洛爾治療陰虛動風證室早患者，結果發現養陰息風湯組在癥狀和心率變異性改善率方面均優于美托洛爾組，心電圖有效率兩組無明顯差異[19]。黃芪等使用具有養血息風功效的脈安寧合劑治療冠心病合并室早患者，證實該藥在減少早搏次數和改善癥狀方面療效顯著[20]。

4 從脾論治室性早搏

4.1 補益脾氣 脾主運化，為氣血生化之源，脾氣旺則氣血充盛，心有所養，神自安；脾氣衰則氣血不足，心失所養，神自亂。正如《醫學探驪·卷五》中所載“脾氣少為虛衰則悸……其氣復元，其悸自無”。謝海波等認為心悸的主要病機為心脾氣血兩虛，在臨床治療室早時常以益氣健脾養血為主要治法，臨證應用，屢獲良效[21]。藍少鈺的研究證實歸脾湯聯合美托洛爾和單用美托洛爾治療室早時，聯合用藥組不僅在中醫證候積分改善和減少室早次數方面優于單藥治療組，且在心率變異性、QT離散度、竇性心律振蕩和心功能相關指標改善方面也有更好的療效[22]。基礎研究證實，益氣類中藥的提取物具有抗心律失常作用，其機制復雜，涉及多靶點。宣麗穎等研究發現，黃芪總黃酮能夠降低心肌炎并發心律失常的風險，其機制可能與上調縫隙連接蛋白43和網腔鈣結合蛋白水平，下調GRP78蛋白水平，進而減輕內質網應激有關[23]。申文宇等研究發現，人參皂苷Rg1的抗缺血再灌注心律失常作用可能與增加抗凋亡因子Bcl-2 mRNA表達，減少促凋亡因子Bax mRNA和凋亡相關蛋白Cleaved-PARP、Cleaved-caspase-9、Cleaved-caspase-3表達有關[24]。

4.2 溫補脾陽 《傷寒明理論》曰“心悸之由，不越二種，一者虛也，一者飲也”。而脾為痰飲化生之源，脾陽充足則水液氣化有權，運行輸布如常，不易產生痰飲之邪；反之，若脾陽不足，則水液氣化無權，運行輸布失常，易致痰飲內生，阻滯氣機脈絡，則可發為心悸。如《血證論·怔忡》中言“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動不安”。醫圣張仲景早在《傷寒論》中就已經確立了溫脾陽以治心悸的原則，代表方劑有苓桂術甘湯、小建中湯、理中丸等，如原文所載“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。現代許多臨床試驗也證實了仲景這一治法的有效性。張曉萍發現美托洛爾聯合苓桂術甘湯治療房性早搏、交界性早搏及室性早搏和單用美托洛爾相比，能夠更為明顯地減少早搏次數[25]。馬永澤等將91例室早患者隨機分為對照組和治療組，對照組予普羅帕酮，治療組予加味附子理中湯，結果顯示，兩組總效率無明顯差異，治療組在癥狀改善方面優于對照組[26]。

5 從腎論治室性早搏

5.1 溫腎助陽 腎陽為人體陽氣之根本，《景岳全書》中曰“五臟之陽氣非此不能發”。故心陽根于腎陽，需腎陽溫煦才能鼓動血脈運行，振奮心神，若腎陽虛衰，則心陽亦不足，可致脈來不齊，心神失養，悸動不安。如《醫碥·五臟生克說》中所載“腎陰太盛，寒氣上沖，心為之悸”。臨床診治此類患者時，不能單純著眼于心陽而忽視腎中之真陽，而應當以培補腎陽為根本，兼顧心陽，如此則腎陽充盛，心陽亦足。正如《醫法圓通》中言“心陽不足……蓋以火之根在下也，予意心血不足與心陽不足，皆宜專在下求之……真火旺，則君火自旺，心陽不足自可愈”。李國蕾等使用真武湯加減治療心衰合并頻發室性早搏，中醫證屬心腎陽虛的患者，取得了良好效果，其心衰癥狀和早搏次數均有明顯改善[27]。陳穎哲等選取64例冠心病合并室早，證屬心腎陽虛型患者，對照組予常規西藥治療，觀察組加用具有溫補心腎功效的補腎復脈養心湯，觀察4周后發現，觀察組在中醫癥狀、早搏次數、QT間期離散度及心功能相關指標改善方面均明顯優于對照組[28]。基礎研究證實，溫腎助陽的主藥附子所含的C20酯型二萜生物堿具有抗心律失常作用，且在C1、C4、C6、C14位的羥基被芐基或芳香酸替代后能增強抗心律失常作用[29]。

5.2 滋補腎陰 心悸與陰虛有著密切的關系，早在《景岳全書·怔忡驚恐》中便提到“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕……此證惟陰虛勞損之人乃有也”。而腎為人體陰精之根，五臟六腑之陰皆需腎中之元陰滋養。若腎陰不足，五臟六腑失養，心陰必不足，一方面可致心神失去陰精的濡養而悸動不安，另一方面，心陰不足則心陽失去制約，可致亢逆化火，擾動心神。由此可見，心腎陰虛火旺為心悸的重要病機，如《雜病源流犀燭·怔忡》曰“悸者，心痹也……其原由水衰火旺，故心胸躁動”。國醫大師劉志明認為心腎陰虛是室性早搏的常見病機之一，臨證時善用滋補心腎法，常常能取得明顯療效[30]。梁北欽對比滋腎養心方聯合西藥與單用西藥治療室早的療效發現，聯合組對臨床癥狀、室早次數、左室射血分數和心率變異性參數的改善均優于純西藥組，且具有更好的安全性[31]。研究發現，滋補腎陰藥五味子所含的多種活性物質均具有抗心律失常作用。鄒麗等研究發現，五味子乙素能改善缺血再灌注后的室性心律失常，并認為其機制可能與阻滯心室肌細胞INa功能，抑制鈉通道開放，加快INa失活，延長INa由失活向激活狀態轉變的時間有關[32]。

6 從肺論治室性早搏

肺與心同居胸中，在生理和病理上均有密切的聯系。心氣和心陽的推動是心血運行的基本動力，但同時依賴肺氣的輔助。肺為氣之本，朝百脈，主治節。人體的血液行于脈中，匯聚于肺，通過肺的呼吸運動進行清氣與濁氣的交換，然后經肺氣的宣發與肅降作用將富含清氣的血液輸送到全身，以此來發揮輔心行血的功能。同時，肺還與宗氣的生成有關。肺從自然界吸入的清氣與脾胃運化水谷精微產生的水谷之氣相合而成宗氣，而宗氣是心血運行的主要動力。故《素問·平人氣象論篇》中言“人一呼脈再動，一吸脈亦再動”。若肺氣虛衰，則宣發肅降無力，宗氣生成不足，以致心血不運，心神失養，出現悸動不安等癥狀。此外，肺氣還具有通調水道的功能，若肺氣不足，氣化不利，則水液代謝失常，飲邪內生，或停于脈中阻滯氣血運行，或凌射心肺，抑制陽氣，最終均可導致心悸的發生。吳煥林認為心血與肺氣功能上相互依存，發病時密不可分，肺氣不足為室早的常見病機，主張補益肺氣來治療室早[33]。張為等對比益氣瀉肺利水方聯合常規西藥與治療慢性心力衰竭合并室早患者與單用西藥的療效，結果發現聯合用藥組能改善室早指數、T波峰-末間期并降低心律失常的發生風險，同時在單用西藥基礎上進一步改善患者心功能和生活質量[34]。

7 小結

通過對以上文獻的分析發現，運用中醫理論從五臟論治室早具有治療方法個體化、療效顯著、不良反應少等優勢，但同時存在一些不足之處。目前從肺論治室早的相關文獻明顯少于其他四臟，且新近研究偏少，反映了人們對肺與室早發病的關系尚缺乏足夠的認識。中醫證型的命名缺乏規范統一的標準，許多證型雖在本質上相同，卻因作者習慣的不同而使命名過于多樣化，導致證型名稱繁多、雜亂。目前對中醫方劑的研究仍然停留在臨床療效觀察和單味中藥有效成分的藥理及作用機制的研究，缺乏對方劑整體的有效成分、作用部位、作用機制的研究。大多數研究的樣本偏少、診斷及療效判定標準不統一、設計方案欠合理、觀察時間有限，只能提供短期小樣本的臨床療效和安全性數據，無法為遠期的預后提供證據。以上問題使得從五臟論治室早的理論至今仍缺乏令人信服的臨床療效、藥理機制和循證醫學證據。因此，在今后的工作中，我們要積累更多從肺論治室早的經驗，逐步完善從肺論治室早的理論，制定規范統一的中醫證型命名和辨證標準，加強對方劑整體的有效成分及其對心肌細胞動作電位和離子通道等方面的基礎研究，開展更多高質量、多中心、大樣本、長周期的臨床試驗研究，推動從五臟論治室早的理論向更加規范和成熟的方向發展，同時也為中醫藥治療室早開拓更加廣闊的前景。