微創治療神經根型頸椎病的中西醫研究進展?

王 雷 楊 鋒 陳 坤

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

神經根型頸椎病（CSR）是由于頸椎骨質增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經根而產生的一系列癥狀和體征的綜合征[1]。其發病率占頸椎病的60%～70%[2]，多見于40歲以上的中老年患者。近年來隨著操作電腦、使用手機、伏案工作等長期低頭的原因，CSR發病有逐漸年輕化的趨勢。傳統手術治療由于年齡、體質、麻醉、基礎病、經濟、創傷、術后并發癥以及遠期效果等因素的影響往往很難作為首選的方法，保守治療效果又欠佳，隨著微創技術的進步，微創理念的普及、新療法的臨床應用，患者和醫師更傾向于微創治療，但對于具體的患者，采取何種治療方法，仍是臨床亟待解決的一個難題。本文綜合分析了近10年來部分文獻，對CSR中西醫微創療法進行述評，以期為該病在結合醫院實際情況下，為臨床醫師選擇更加合理的微創療法提供依據。

1 中醫微創治療

1.1 小針刀 小針刀可松解粘連的組織，促進炎性物質的吸收，緩解痙攣，改善局部組織代謝與循環功能[3]，同時可以刺激局部壓痛點，促進蛋白的分解并釋放血管活性物質，從而降低5-羥色胺等致痛物質的水平，降低疼痛程度[4-5]。辛麗[6]觀察了31例CSR的小針刀治療，經過2個療程的治療，癥狀積分、視覺模擬量表（VAS）評分均顯著低于治療前，說明小針刀可顯著改善CSR臨床癥狀，緩解疼痛。王鵬等[7]采用小針刀治療CSR 43例，發現治療后VAS、頸椎功能障礙指數（NDI）、癥狀體征評分均明顯低于治療前，提示小針刀能夠有效改善患者神經根壓迫癥狀。綜上所述，小針刀具有創傷小、操作簡單、療效確切的優點。

1.2 水針刀 水針刀將中醫學辨證辨病與現代醫學理論相結合，融合了注射、刺激和針刀等多種作用于一體，其機制既有西醫理論中的神經傳導和體液調節，又結合了傳統的經絡的理論，中西醫結合共同發揮作用[8]。聶強林等[9]使用水針刀治療CSR 30例，明顯改善了患者的臨床癥狀和體征，總有效率96.7%。程振蘭等[10]采用水針刀治療CSR 30例，半年后隨訪總有效率為93%。綜上所述水針刀可以使藥物直達病所，達到松解局部病灶、改善局部血液循環，減輕神經受壓及粘連，通經活絡、解痙鎮痛、疏通氣血的目的[11]。

1.3 刃針 刃針是在傳統針灸學的基礎上借鑒現代醫學中肌肉構架學、解剖學發展而來的中醫微創特色療法[12]。其作用機制在于松解頸部緊張的肌肉，解除血管和神經的壓迫或刺激，使生物力學達到平衡狀態，由此達到改善患者疼痛和功能障礙的目的[13]。許云飛[14]比較刃針和毫針治療CSR的治療效果，結果兩組癥狀與功能積分均強于治療前，而且刃針組明顯高于毫針組，證明刃針治療CSR療效更確切。王以超[15]觀察刃針和常規針刺治療CSR各55例，30 d后隨訪發現刃針組頸椎曲度明顯高于常規針刺組，而中醫證候評分明顯低于針刺組，總有效率達到98.18%。

1.4 鉤針 鉤針療法起始于20世紀70年代，90年代得到了長足的發展，它將針灸針與手術刀融為一體，起到松解粘連、解除卡壓的作用[16]。莫也[17]比較鉤針和電針治療CSR的療效，結果兩組皆有效果，但鉤針組療效明顯優于傳統電針組，而且鉤針組明顯縮短了治療時間和次數。楊洸[18]觀察以鉤針為主治療CSR 86例，總有效率97.7%，認為鉤針能夠松解頸后部變性的筋膜及淺層肌肉，降低頸椎后屈應力，從而減輕椎間隙壓力，緩解患者的癥狀。

1.5 穴位埋線 穴位埋線是通過向相關穴位內置入可降解的線體，起到長期性持續性的刺激作用，從而改善局部的血液循環，引起免疫反應，促進巨噬細胞、抗體的產生，提高機體免疫功能[19-20]。趙文秀[21]選取45例CSR患者，采用夾脊穴穴位埋線治療，發現VAS評分顯著低于治療前且無不良反應，提示穴位埋線有效、可靠。也有學者[22]比較穴位埋線法和針刺治療CSR，通過比較治療前后患者VAS疼痛評分、臨床癥狀及功能評分、疼痛（PPI）評分、疼痛分級指數（PRI）評分。結果提示穴位埋線的臨床效果明顯高于針刺治療，尤其在減輕患者疼痛方面更為顯著，而且穴位埋線更方便，更能節省時間。馮驊等[23]分別使用PDS線和羊腸線治療CSR，并比較埋線穴位處紅腫、硬結、壓痛以及運用NDI評分對療效進行評估。提示采用PDS線埋線處紅腫、硬結、壓痛等不良反應明顯少于羊腸線而NDI評分無明顯差異。由此提示作者穴位埋線明顯有效，但作為埋線的材料更應謹慎選擇。

2 西醫微創治療

2.1 臭氧消融術 基礎實驗提示臭氧可氧化髓核，減小髓核體積，從而減輕神經根的物理壓迫。作為強氧化劑有明顯的止痛和抗炎作用[24]。史傳崗等[25]選取40例CSR患者，觀察臭氧消融術對白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-8（IL-8）及疼痛評分的影響，發現 IL-6、hs-CRP、IL-8及疼痛評分均較治療前明顯改善，提示臭氧消融術具有明顯的抗炎及止痛作用。徐傳華[26]打破單一的臭氧治療，聯合小針刀治療CSR患者26例，結果提示患者血清TNF-α含量及疼痛評分明顯低于單純針刀組及治療前。

2.2 膠原酶融盤術 國內采用膠原酶融盤術治療頸椎病始于20世紀90年代末，作為特異性的降解酶，基礎和臨床研究表明其能明顯地溶解纖維環和髓核中的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白[27]。孫濤等[28]采用膠原酶融盤術治療120例CSR患者，隨訪1年有效率95.8%，提示膠原酶融盤術是一種明確有效的微創療法。

2.3 低溫等離子髓核消融術 低溫等離子髓核消融術是在C臂或CT引導下將機體內髓核組織氣化、使髓核收縮的一種療法，可以減輕盤內壓力，緩解神經根的機械壓迫從而起到緩解疼痛的目的[29]。劉偉等[30]采用低溫等離子髓核消融術治療CSR 30例，發現治療后患者VAS評分、NDI評分均明顯低于治療前，癥狀量表評分均顯著高于治療前，頸椎曲度及活動度較前明顯增加，治療有效率96.67%。王宇輝[31]選取71例CSR患者作為研究對象，采用YT20分對患者進行隨訪，分數越高表示臨床療效越好，結果顯示術后半年、1年YT20分不斷增加，療效顯著。陳廣林等[32]應用該消融術比較手術前后盤內壓力、VAS評分以及椎體角度位移、椎體水平位移。隨訪3～6個月，結果3個月和6個月VAS評分分別為（2.63±0.61）、（2.56±0.71）分，較術前的（7.49±0.53）分明顯改善，而椎體角度位移和水平位移無統計學意義。應用改良MacNab標準評價療效，術后6個月明顯優于術后3個月。提示該手術可顯著緩解癥狀，遠期效果佳。

2.4 射頻熱凝術 射頻熱凝術的靶點為突出的椎間盤，其原理是利用射頻電極在短時間內氣化或和熱凝髓核組織并改善血液循環，減輕炎癥反應，降低盤內壓力，從而改善或消除神經受壓情況[33]。黃凱華等[34]選取72例CSR患者采用射頻熱凝治療，并比較手術前后VAS評分、NDI評分以及頸椎的穩定性，結果發現術后VAS評分及NDI指數顯著降低，而頸椎的穩定性依據影像學表現手術前后無明顯差異，依據改良MacNab標準評價隨訪患者，優良率為72.2%。張順聰等[35]選取27例CSR患者采用射頻熱凝術治療，并比較手術前后2周患者的VAS評分和NDI評分。發現27例患者平均VAS評分術前由（7.84±1.47）分減少到2周后的（2.44±1.61）分，而NDI評分由術前的（61.15±15.71）%降低為（16.48±13.29）%，可見射頻熱凝術是一種有效的治療微創治療，值得應用。

2.5 經皮激光椎間盤減壓術 激光的治療原理主要有兩個方面，首先激光在溫熱效應下，機體可產生反應層，達到消炎止痛以及改善微循環的作用[36]；其次激光的熱效應使部分髓核汽化消融使盤內壓降低，從而減輕或消除神經根及脊髓的機械壓迫[37]。羅鵬等[38]比較經皮激光椎間盤減壓術與牽引術治療CSR的臨床效果、心理狀態、生命質量及疼痛指數。結果發現經皮激光治療組各項指標均高于牽引組。提示作者應用經皮激光椎間盤減壓術治療CSR可明顯緩解疼痛、改善心理狀態及提高生命質量。任龍喜等[39]觀察經皮激光椎間盤減壓術的長期療效，隨訪了2003至2010年收治的資料完整的32例采用該療法治療的CSR患者，平均隨訪（112.53±23.81）個月，至末次隨訪時，所有患者的VAS評分、JOA評分相比治療前均明顯改善。依據改良Mac Nab評價標準，總體有效率為75.00%。由此可見經皮激光椎間盤減壓術長期療效顯著。

2.6 經皮椎間孔鏡微創術 經皮椎間孔鏡微創術是將特制的工作套管，直接放置到椎間盤突出的位置，直視下取出椎間盤，解除神經根等組織的壓迫。Adamson博士首次報道經皮椎間孔鏡微創術治療神經根型頸椎病[40]，與開放性手術相比，經皮椎間孔鏡微創術具有創傷小，出血量少，術后康復快，疤痕小，住院時間短等優點。于永陟[41]采用椎間孔鏡微創術治療神經根型頸椎病68例，術后隨訪1年患者的JOA評分及VAS疼痛評分較術前明顯改善，療效顯著。郭駿等[42]觀察椎間孔鏡治療CSR的有效性和安全性。收集15例神經根型頸椎病患者，均采用椎間孔鏡下開窗減壓髓核摘除術并記錄術前及末次隨訪時患者的VAS評分、JOA評分、SF-36評分、椎體水平位移及椎體角度位移。結果提示手術時間55～100 min，術中出血40～90 mL，隨訪9～26個月，末次隨訪時患者的VAS評分由（6.58±2.03）分減小到（1.23±0.75）分，JOA 評分和SF-36評分分別由術前（12.49±1.30）分、（16.32±0.69）分提高到（61.6±14.1）分、（79.1±16.6）分，而椎體水平位移和角度位移無統計學意義，由此可知經皮椎間孔鏡微創術可明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質量，具有明顯的有效性和安全性。

3 結 語

通過對上述文獻的研究，微創治療通過松解粘連的組織、收縮髓核、取出突出的椎間盤及降低盤內壓，從而減輕神經根的機械壓迫，再結合炎性物質的吸收，緩解患者的疼痛。研究證實了中西醫微創治療CSR療效肯定，且創傷小、費用低、安全性高、恢復快以及遠期效果好等優勢。但目前也存在一些問題。1）對CSR的機制尚不明確，沒有階梯化、規范化的治療標準。2）由于微創療法眾多，各具特色，有些方案不夠嚴謹，統計方法不夠合理等，對文獻的質量可能會影響，因此文獻中報道的臨床療效可能也存在一定的差異。3）缺少追蹤CSR患者復發情況的研究，而且沒有判斷復發與否的標準。所以為了更深入地評價微創治療CSR的臨床療效，需要采用統一的標準和評價體系，用更科學、更嚴謹的方案以及循證醫學來指導臨床，這對于微創治療CSR將具有更加深遠的意義。