從肝論治原發免疫性血小板減少癥急性期

陳月紅 胡莉文

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州，510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州，510405）

原發免疫性血小板減少癥（ITP），又稱特發性血小板減少性紫癜或免疫性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜出血為主要臨床表現，占出血性疾病的1/3，嚴重者可出現內臟出血、顱內出血等并發癥[1]，屬于臨床上的急危重癥，可危及生命。ITP的發病率為4.5/10萬～9.5/10萬，隨著年齡增長，發病率隨之上升[2]。目前該病發病機制尚未被完全闡明，主要與細胞免疫及體液免疫的失衡相關[3]。在中醫古籍中尚無ITP的病名記載，根據ITP的臨床特點，中醫學將其歸屬于“血證”“衄血”“紫癜”“葡萄疫”等范疇。筆者通過理論復習及臨床實踐，認為ITP發病與肝的生理病理密切相關，從肝辨治ITP急性期取得了一定的療效。現詳述如下。

1 從肝論治的理論探討

1.1 肝主疏泄 《素問·靈蘭秘典篇》載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，肝為剛臟，主疏泄、主升主動，具有疏通、暢達五臟氣機，促進脾胃運化、膽汁分泌與排泄以及精血津液輸布的功能。正所謂氣為血帥，血為氣母，《血證論·陰陽水火氣血論》云“運血者，即是氣”，肝之疏泄功能正常，肝氣條達，則推動血液運行，氣血調暢，使之無瘀滯之虞，亦如《血證論》中所述“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢；設木郁為火，則血不和；火發為怒，則血橫決，吐衄，錯經，但痛諸證焉”。ITP急性期以出血癥狀為主，與肝之疏泄功能失常相關，肝氣失疏，氣盛則化火，相火妄動，恣虐難遏，火擾動血，可見各類出血癥狀，肝氣上逆犯肺，可致鼻衄、咳血；火旺乘脾，胃絡受灼，可見吐血；熱迫血溢脈外，溢于肌膚，可見紫癜；若熱擾沖任、熱入血室，可致月經過多，經色深紅等；肝氣上逆，氣血逆亂，上犯于腦，血脈受損，則見顱內出血。或氣機郁結，氣滯則血瘀，血行不暢，停積瘀滯而成瘀血，瘀阻脈絡，血不循經，血溢脈外而致出血。

此外，脾胃運化水谷精微的過程依賴于肝的疏泄功能的調節，《血證論》曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，脾以升為健，胃以降為和，脾胃之氣升降相因有助于水谷的運化，肝主疏泄功能可使脾胃之氣升降有序，促進膽汁分泌及排泄，參與脾胃的消化吸收過程。若肝疏泄失常，脾氣虧虛，木郁乘土，脾土統攝無力，則血溢脈外，可見肌衄；或脾失健運，濕濁內生，蘊而化熱，熱結腸道則腸絡受損，引發便血。

1.2 肝主藏血 《四圣心源·血瘀》中載“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也”，《素問經注節解》曰“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。何也？肝主血海故也”[4]。所謂肝藏血，即肝臟具有儲藏血液、調節血量、防止出血的功能。肝藏血有賴于肝氣疏泄功能正常，氣為陽，血為陰，肝內陰血充足則肝陽不得橫逆，血液得以規律循行脈中。若肝失疏泄，氣機失調，氣病及血，則使肝藏血的功能失調，從而影響血液的正常運行，血液妄行而出現出血癥狀，如唐容川《血證論》云“怒氣傷肝，肝火橫決，血因不藏”。若肝不藏血，則致肝陰虧虛，肝失所養，陰不制陽，則生內熱，血不得安而外溢。

2 從肝辨治的思路及方法

筆者在臨證中發現，ITP急性期患者在發病前多有呼吸道感染病史[5]，尤其是兒童及青少年患者，發病急，臨床多見突發全身皮膚紫斑，可伴有牙齦出血、鼻出血等，多為外感引動肝火而發病，除此之外，成人情緒異常或勞倦等因素亦為引發急性發作加重的誘因，導致肝疏泄及藏血功能失常，以致血液妄行。在治療中辨證采用治肝之法，同時兼顧他臟，取得了一定臨床療效。

2.1 清肝火，祛風寧血 ITP患者急性期見紫癜色赤、分布密集、鼻衄、齒衄，伴有口干或苦、舌紅苔黃、脈弦滑或數等，辨證為肝火熾盛證。肝屬木應春令，屬厥陰風木，為陰中之少陽，主升發，內寄相火，體陰而用陽，有肝陽易動，肝陰易耗之弊[6]。若肝陽素盛，因感受外邪，而引動肝內相火，相火妄動，血失寧靜，灼傷脈絡而致出血。《古今名醫匯粹·諸血證》云“營血之行，各有常道。為火所迫，則錯亂沸騰，而諸失血之證作矣。有如火急湯沸，勢不可遏”。肝火亢盛而動血者，當屬實證，治療以清肝瀉火，祛風寧血為主，選藥多用牡丹皮、桑葉、梔子、菊花等清肝熱，防風、蟬蛻、牛蒡子等祛風散邪，走表入里搜風，使邪去血安而不傷正；配以茜草、側柏葉、水牛角等清熱涼血止血，茜草性寒，味苦，歸肝經，是涼血止血常用藥，通過縮短凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間而發揮止血功效[7]。側柏葉味苦、澀，性寒，其中黃酮類、揮發油等是其止血有效成分，黃酮類成分可作用于凝血系統和血管內皮系統的多個環節。側柏炭中的乙酸乙酯部位具有顯著的止血活性，能夠對血管內皮細胞起保護作用[8-9]。

2.2 疏肝郁佐以化瘀 肝以血為體，以氣為用，喜條達而惡抑郁，肝氣郁，則病由從生。因七情失調，肝失條達，疏泄失常，則氣血阻滯，血絡不暢。在臨床上可見紫癜色暗，或伴有胸脅悶痛，舌暗伴瘀點或瘀斑，脈沉澀等，當屬肝郁氣滯血瘀之證，治療應在疏肝郁同時配以化瘀之法，以達到肝氣得疏，血運通達，瘀去新血得生之效。《血證論·瘀血》所言“故凡血證，總以祛瘀為要”，ITP患者表現的肌膚瘀斑、衄血、吐血、便血等出血均為離經之血，屬于瘀血范疇，可阻滯脈絡，使血不循經，反而加重出血。再者，瘀血停滯脈中不利于新血的生成，因此疏肝氣之時可適當給予消瘀之品，但活血切勿太過，避免使用耗血動血之品及辛香走竄之品，容易攻伐正氣，多選用雞血藤、赤芍、川芎等品化瘀活血。赤芍性味苦、微寒，入肝經，能清血分實熱，散瘀血留滯。赤芍總苷可以顯著降低血小板以及紅細胞聚集率，延長PT、APTT，降低血黏度，具有明顯的抗凝及抗血栓效果[10]。川芎辛溫，含有川芎嗪、阿魏酸等成分，二者均有一定的抑制血小板聚集作用，進而發揮抗血栓作用[11-12]。雞血藤性溫，味苦、微甘，歸肝、腎經，具有活血補血之功，使瘀化血行，現代藥理表明雞血藤有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用[13-14]。

2.3 顧護脾土，以治肝木 在ITP的臨床用藥中除了運用疏肝調氣之品，亦需注重調脾。脾為土臟，灌溉四傍，為氣血生化之源，主統血，氣血運行正常，離不開脾氣統攝，顧護脾土亦尤為重要。肝氣橫逆，脾土虛弱，則乘克脾土，導致脾不統攝血液，則見出血，或肝郁乘脾，脾土運化功能失司，則生濕熱，蘊阻肌膚而發病，如《溫熱論·辨斑疹》中“斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外癥所合，方可斷之而發病”。若脾氣健運，則可以反制肝木，《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，《黃帝內經》曾有“調其中氣，使之和平”的記載，調其中氣者，即指脾土健運，脾胃升降有序；使之和平者，即指通過升脾降胃而肝氣自和平也[15]。對于肝郁克脾，虛火內生者，臨床多采用逍遙散為主加減，若患者出血兼見口苦目眩、善怒、腹部脹滿、脈弦數等，可加牡丹皮、梔子、柴胡、陳皮等達健脾土、清肝熱之效；若出現濕濁內阻中土，濕濁化熱，加用薏苡仁、土茯苓、茵陳等健脾清熱祛濕。

2.4 滋腎水以平肝 急性ITP患者常規使用大劑量激素治療，容易傷及陰血，以致陰精耗散，陰不制陽，血不內守，反而加重出血。臨床上見出現紫癜色紫紅，口苦咽干，煩熱盜汗，腰膝酸軟，月經量過多，舌紅少苔，脈細數等肝腎陰虛、水不涵木之象。肝腎二臟乃藏精血之臟，肝主疏泄，腎主閉藏，精血互生，陰液互養，二者之間互生互化。腎為五臟六腑之本，寓真陰而涵真陽，腎陰為諸陰之本，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋助。肝為剛臟，陰常不足，陽常有余，依賴腎水的滋養，柔其剛悍之性，水充則木榮，水虧則木槁[16]。因此，在治療上注意治肝需及腎，肝陰下藏于腎，腎陰上滋于肝，滋腎所以平肝，在滋補肝腎之時又需配伍疏達肝氣之藥，以助其滋補之力。常選用白芍、柴胡疏肝氣、柔肝陰；女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋養陰血，二藥常配伍使用，最早見于《神農本草經》，歸肝、腎二經，具有調節免疫的作用[17]；對于腎陽不足，腰膝酸軟者，補骨脂、巴戟天具有補腎陽，益精血之效，乙癸同源，補腎亦可平肝，使血有斂藏，減少血溢脈外。

3 驗案舉隅

患某，女性，22歲，2015年4月20日初診。主訴：發現雙下肢及胸腹紫斑3 d。患者3 d前發現雙下肢、胸腹部散在的瘀點瘀斑，壓之不褪色，伴牙齦紅腫出血，脅肋脹滿，疲倦乏力，口干苦，胃納差，舌紅，苔黃，脈弦細數，患者訴1周前有上呼吸道感染病史，平素急躁易怒，查血常規示血小板28×109/L，骨髓穿刺結果符合原發性血小板減少性紫癜骨髓象改變，中醫診斷：血證（肝火熾盛證）。治療以清肝瀉火、祛風寧血為法，處方：犀角 30 g，生地黃 20 g，黃芩 10 g，梔子 10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，柴胡10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，連翹15 g，白術15 g，熟黨參15 g，茜草20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。配合口服激素治療，囑其避風寒，忌食辛辣刺激食品。2015年4月29日二診：雙下肢及胸腹部瘀點瘀斑較前消退，牙齦紅腫出血較前好轉，仍有胸脅脹悶，口干，疲倦乏力等癥狀，納一般。查血常規示血小板40×109/L，考慮患者肝氣未疏，仍有郁熱，陰液耗傷未復，原方去蟬蛻、防風，犀角減量至20 g，生地黃、白術、熟黨參加至30 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。2015年5月8日三診：雙下肢及胸腹部瘀點瘀斑明顯改善，無牙齦出血，胸脅脹悶、口干癥狀較前緩解，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查血分析：血小板57×109/L。患者肝經郁熱已退，遂去犀角、梔子、連翹等，加墨旱蓮、女貞子、仙鶴草、白芍各15 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。2015年5月16日四診：患者未訴明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查血小板95×109/L。守前方繼續治療，服用14劑后，復查血小板110×109/L，后繼續服用中藥鞏固治療。

按：該患者為青年女性，平素性情急躁，肝氣失疏，郁而化熱，伏于肝經，因外感風邪而引動肝經郁火，火熱熏灼，血溢脈外而發病，為急性起病，病機為肝火熾盛，迫血妄行，當清泄肝火，祛風寧血。方中梔子、黃芩、牡丹皮、柴胡疏肝郁、清肝火，犀角、茜草清熱涼血止血，赤芍清肝熱兼以化瘀，生地黃滋陰養血，白術、熟黨參健脾益氣，防風、蟬蛻、連翹祛風邪以寧血。經上方治療后患者肝熱漸退，去掉犀角、梔子、連翹等苦寒之品，同時考慮到肝經郁熱亦易灼傷陰精，故加用白芍、墨旱蓮、女貞子、仙鶴草以達滋水清肝、柔肝養陰之效，扶正祛邪而不戀邪。

4 結 語

ITP以出血為主要癥狀，起病急，可出現顱內出血及內臟出血等危重并發癥，嚴重時可導致死亡。結合肝的生理特點和ITP臨床癥狀，認為本病發生發展與肝密切相關，在臨床實踐中，基于肝主疏泄及肝藏血理論辨治ITP，根據病機不同予以清肝火、疏肝郁、養肝陰，并注意靈活運用祛風寧血、活血化瘀、顧護脾土、滋腎平肝等治法，取得較好的臨床療效。