劉小虹教授治療支氣管擴張癥臨證擷英?

吳 鵬 劉城鑫 張妙芬 莊轟發 洪 榆 周龍健 詹少鋒△

[1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405；3.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田），廣東 深圳 518000]

支氣管擴張癥（支擴）是指支氣管樹不可逆性擴張導致的呼吸道慢性化膿性炎癥，臨床表現為慢性咳嗽、大量膿痰，可反復咯血。由于反復感染，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔[1]。目前內科治療雖能控制癥狀，但無法根治。中醫藥治療在改善臨床癥狀、縮短病程、保護肺功能和減少急性發作次數等方面有鮮明的特色和優勢[2-4]，顯示出較好的應用前景。劉小虹教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科學術帶頭人，博士研究生導師、博士后合作導師，第4批廣東省名中醫，從事呼吸系統疾病臨床、科研及教學工作30余載，臨證治療支擴療效顯著。筆者有幸跟師侍診，現總結整理劉教授治療支擴經驗，介紹如下。

1 支擴病因病機及分期治療

支擴歸屬于中醫學“內傷咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇。先天稟賦不足，肺形發育異常或外邪襲肺，久罹肺疾為其主要病因[5]。臨床各醫家對支擴的認識不一，尚未達成共識。據報道，支擴的病性證素主要包括痰、氣虛、熱、瘀、陰虛，病位證素以肺、脾、腎為主，提示本病以肺脾腎氣虛、陰虛為本，以痰、熱、瘀等病理因素為標[6]。一項前瞻性中醫證候聚類分析顯示，痰熱蘊肺證，氣陰兩虛、痰熱蘊肺證，氣虛血瘀、痰濁壅肺證，肝火犯肺、痰熱蘊肺證為支擴最常見的4種證型[7]，提示支擴具有病程纏綿、虛實夾雜、病機復雜的特點。無論是急性加重或還是臨床緩解期，患者多表現出明顯的咳嗽咯痰的癥狀，故化痰法是支擴的主要治法，急性期以化痰清熱祛瘀為主，穩定期宜補脾清肺[8]。劉教授認為，本病病位在肺，與肝、脾、腎密切相關。患者多有幼年麻疹、百日咳病史，或者由慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等慢性肺病基礎上發展而來，每因感受外邪而導致病情加劇，正虛復感外邪，反復乘襲，咳傷肺之管、絡，終致肺臟形氣損傷。正虛之處，即是容邪之所，由于痰濁留伏難凈、久病肺絡瘀滯，常導致病程纏綿難已，遷延反復。基本病機為痰熱瘀阻，病久可致氣虛、陰虛、氣陰兩虛之候。治療上，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，分急性期、亞急性期、穩定期3期論治，并十分強調運用通法、調護中土、鼻咽同治，遣方用藥亦極具肺病專科特色。

2 支擴治療

2.1 深諳肺之器用，活用通法

劉教授指出，肺臟是一個開放的生理系統，肺經喉開竅于鼻，與外界相通，并通過經絡的連屬作用與大腸相表里，其生理功能是通過肺氣的運動實現的。肺氣的宣發、肅降是肺氣運動的主要形式，不僅是呼吸形成的主要動力，還能起到抵御外邪、肅清氣道、輔心行血、通調水道、調節一身氣機及參與宗氣的生成等重要作用。概之，肺臟機竅輕靈，無論從其器、其用而言，與氣道、脈道、水道、腸道、鼻竅、咽喉密切相關，其生理功能的正常發揮均有賴于肺氣條暢，肺氣貴乎“通”。

2.1.1 通其器 感染和氣道阻塞是支擴的主要發病機制，感染可引起痰液分泌增加，加重氣道阻塞，痰液引流不暢又可進一步加重感染，導致惡性循環。因此有效清除氣道分泌物是支氣管擴張癥患者長期治療的重要環節，劉教授十分重視支擴患者排痰，通過多種途徑排痰，通利肺器。1）物理排痰：指導患者及其家屬通過拍背、體位引流促進痰液排出。2）藥物排痰：辨證化痰，包括清熱化痰、潤燥化痰、燥濕化痰、溫肺化痰、健脾化痰等，隨證治之。3）運動康復：提倡學習呼吸操、八段錦、太極拳等運動，達到保護肺功能、促進氣道痰液排出的目的，進而改善癥狀，提高運動耐力及生活質量[9]。劉教授指出，在學習過程中應重點把握呼吸吐納的節奏、深度，不強求肢體動作的準確規范，從而降低學習難度、提高患者的依從性。對形質較為壯實、病情平穩的患者，劉教授十分推崇游泳，堅持游泳鍛煉能有效促進排痰，增強體質，減少急性發作次數。

2.1.2 通其用 劉教授主張從宣降肺氣通肺之用，在此基礎上再予清熱、化痰、行瘀、利水、通腑等治法，可速其效應。宣發肅降通肺氣，藥用麻黃、杏仁、紫蘇葉、荊芥、防風、白前、桔梗、枳殼、金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、前胡、枇杷葉、桑白皮、紫蘇子、法半夏等；活血化瘀通肺脈，藥用桃仁、毛冬青、丹參、三七等；通腑泄濁利腸道，藥用桃仁、杏仁、牛蒡子、瓜蔞子、冬瓜子、虎杖、枳殼、大腹皮、厚樸等；利肺氣調水道，藥用蘆根、滑石、車前子、葶藶子等；通鼻竅利咽喉，藥用辛夷花、蒼耳子、細辛、白芷、訶子、貓爪草、胖大海、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、咸竹峰等。

2.2 咳分上下，鼻咽同治

支擴患者常合并慢性鼻竇炎[10]，鼻竇炎可因分泌物鼻后滴流導致下呼吸道感染，誘發支擴急性發作；劇烈咳嗽又可將細菌噴入鼻腔，加重鼻竇感染，二者相互影響而發病[11]。臨床上，此類患者常見頭暈頭痛、鼻塞流濁涕、嗅覺減退、鼻后滴流感、咽癢、咽部異物感及頻繁清嗓咯痰等癥狀。因此，劉教授診治支擴每每詳細詢問患者鼻咽癥狀，查看咽部、鼻腔黏膜情況，進行鼻竇觸診等，從而辨別咯痰之上下氣道來源。

2.2.1 通鼻竅 常用防風、辛夷花、蒼耳子，風寒犯肺常配伍荊芥、白芷、細辛、麻黃；風熱襲肺常配伍前胡、枇杷葉、桔梗、薄荷，涕清如水，纏綿難愈者，屬久病氣虛不攝，藥用五指毛桃、茯苓、防風、白術、山海螺、細辛、干姜、五味子益氣溫陽，健脾化痰。

2.2.2 利咽喉 咽痛，實熱常用崗梅根、板藍根、咸竹峰，咯痰黃稠加海蛤殼；虛熱常用玄參、麥冬、甘草、桔梗、夏枯草之屬。咽癢咳嗽，風寒常用防風、紫蘇葉；風熱常用前胡、牛蒡子、僵蠶、薄荷、枇杷葉；風燥癥見咽干咽癢者，予桑葉、麥冬、胖大海疏風潤燥；風邪留戀，寒熱征象不明顯者，予板栗殼、木蝴蝶、蜜麻黃斂肺疏風。咽部異物感明顯，頻繁清嗓咯痰，或咽喉壁濾泡增生者，常用訶子、法半夏、貓爪草利咽散結；異物感不甚明顯，氣滯痰凝者，常用半夏厚樸湯加臘梅花、素馨花開郁化痰。

2.3 肺胃相關，調護中土

肺為主氣之樞，脾為生氣之源。肺脈循胃，一膜相隔，氣血相貫，脾胃既傷則肺之化源不足；水液不歸正化，則聚濕生痰，上漬于肺，而為肺咳。因此，劉教授治療支擴十分重視調護中州脾胃[12]。對穩定期支擴患者，主張從肺脾腎諸臟之虛辨證施治，且尤重視培土生金，補胃氣之虛，則肺氣自旺；對非穩定期的支擴患者，在活用“通法”“清法”的同時，時時不忘固護脾胃，如清熱化痰常用海蛤殼、瓜蔞皮、瓜蔞仁等藥物配伍一味萊菔子，寒溫并用而不至苦寒傷胃；脾胃素弱，大便溏薄者常用炒麥芽、雞內金、廣東神曲等健胃和中；濕滯胃腸，舌苔厚膩者，常用布渣葉、芒果核、佩蘭等藥物化濕濁、消積滯；合并胃食管反流性疾病，癥見噯氣、反酸者，常用法半夏、厚樸、蘇梗、茯苓、吳茱萸、瓦楞子、海螵蛸、黃連、蒲公英等藥物平肝和胃，制酸止痛。

2.4 別本虛標實，分期論治

2.4.1 急性加重期 急性加重期以咳嗽咯痰加重，咯（膿性）黏液痰增多，發熱，氣促，甚至咳血，舌紅暗苔膩，脈滑為主要特征。此期以痰熱瘀阻為主要病機，主方以葦莖湯加減。藥用葦莖30 g，桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，海蛤殼 30 g，甘草6 g。此方可大疏肺氣，通利肺之氣道、血道、水道及腸腑，使邪有出路，功擅清肺化痰、祛瘀排膿，尤適用于急性期痰熱夾瘀之標實證。

僅表現為咯血者，以二草湯加減。藥用仙鶴草10～30 g，紫珠葉10～30 g，白及10 g，藕節20～30 g，三七粉3～6 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，側柏葉10 g等，以止血為第一要務，其組方思路具有以下特點。其一，重視損傷修復。咯血為肺絡損傷所致，故劉教授常加用白及斂瘡生肌，促進損傷恢復。其二，疏斂結合止血。在大隊涼血收斂止血藥中配伍三七粉化瘀止血，以期止血不留瘀，化瘀不動血，瘀祛新生則肺脈通利。其三，重視病因治療。反復咳嗽及咯痰不暢是導致咯血重要原因之一，故予杏仁、浙貝母化痰止咳寧絡，從而控制和減少出血。臨床上，咳痰咯血并見者，劉教授常以二草湯合葦莖湯化裁，并去桃仁之動血。

2.4.2 亞急性期 亞急性期病情介于穩定期和急性期之間，常見以下兩種情形：急性期治療后癥狀減輕，但仍然持續排痰的患者；穩定期觸冒風邪后，原有咳嗽咳痰癥狀再發或加重的患者。兩者均以咳嗽、咯痰黃白為主癥，后者常伴見鼻塞流涕、咽癢咽干等衛表癥狀，可分別辨為痰熱輕證及風熱夾痰證，劉教授采用自擬三葉湯加減治療。

三葉湯是劉教授薈萃嶺南醫學精華，結合自身臨床經驗創制的一首肺病專方，頗具嶺南特色。基本藥物組成為人參葉10 g，枇杷葉10 g，龍脷葉10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防風10 g，木蝴蝶10 g。方中人參葉甘寒，益氣生津，補而不燥；龍脷葉味甘性平，藥食同源，功能清肺化痰，潤腸通便；枇杷葉肅肺降逆，清熱化痰。“治上焦如羽”，三葉輕靈通透，甘涼濡潤，可清、可宣、可潤，共為君藥。杏仁、川貝母、紫菀、款冬花開肺化痰，溫潤止咳，共為臣藥；牛蒡子、木蝴蝶疏風解毒利咽，防風祛風解表，桔梗載藥上行，合為佐藥；甘草為使，調和諸藥。全方甘潤平和，可清肺可疏表，隨證加減，常用于治療風熱、痰熱咳嗽，與支擴亞急性期十分合拍。

2.4.3 穩定期 患者穩定期感染已控制，無咯血，主要表現為咳嗽咯痰，多見白痰、短氣、乏力、納呆等癥狀突出。劉教授主張在穩定期補益肺脾腎諸臟之虛，同時兼顧化痰祛瘀，辨證遣方用藥[13]。平素易于外感，肺氣虛者，予玉屏風散補肺益氣，御風實衛，藥用五指毛桃、白術、防風；咳嗽痰多，色白清稀，氣短，神疲乏力，納呆，便溏，證屬肺脾氣虛，予溫膽湯合六君子湯健脾化痰，培土生金，藥用黨參、五指毛桃、茯苓、白術、法半夏、陳皮、竹茹、枳殼、炙甘草；咳嗽痰少，口燥咽干，舌紅少苔，脈細，證屬陰虛，予桑葉、麥冬、石斛、北沙參、玉竹之屬，或院內制劑養肺潤燥顆粒（主要成分為山藥、百合、北沙參、麥冬、玉竹等），緩藥圖之；咳嗽，乏力，氣短，自汗盜汗，口干，舌紅苔少，氣陰兩虛者，予生脈散合四君子湯益氣養陰，藥用西洋參、麥冬、五味子、太子參、白術、茯苓、炙甘草等；肺腎兩虛者，選用六味地黃湯加減。

2.5 承古納新，善用南藥

2.5.1 止血之品——旱蓮草、紅絲線 嶺南地區用之治療咯血由來已久。《生草藥性備要》便已記載旱蓮草和童便、徽墨汁，同藕節湯調服，能治吐血成盆；《江西民間草藥驗方》云“鮮旱蓮草二兩絞汁，開水沖服，治咳嗽咯血”。據筆者臨床觀察，單味旱蓮草30 g治療支擴咯血療效滿意，鮮用效力甚宏，常收意外之效。動物實驗顯示，旱蓮草水煎液對胃熱出血證小鼠具有明顯的止血作用[14]，且呈劑量依賴性[15]。體外研究證實，其凝血功能與香豆草醚類化合物（異去甲蟛蜞菊內酯、蟛蜞菊內酯和去甲蟛蜞菊內酯）有關[16]。紅絲線味甘、淡，性涼，《嶺南采藥錄》云“主治痰火咳嗽，吐血”，目前用于治療肺結核咳血，痰火咳嗽，吐血，急性氣管炎，跌打瘀腫，急性扭挫傷，外傷出血等多種血證及呼吸系統疾病。研究發現，紅絲線的化學成分反式鄰香豆酸具有抗出血活性，香豆素具有抗炎、抗菌、改善血管通透性、改善血液循環、抗凝血、消腫等活性，可能是其治療血證的物質基礎[17-18]。以上二味中藥可徑為單方，亦可復方辨證使用，值得諸位同道嘗試。

2.5.2 養肺潤燥之品——桑葉、麥冬、石斛 桑葉，《本草從新》云其“滋燥，涼血，止血”；麥冬，為《傷寒論》治療“火氣上逆”之咳嗽主藥，《本草匯言》云“主肺熱肺燥，咳聲連發，肺痿葉焦，短氣虛喘，火伏肺中，咯血咳血”。《本草撮要》云“桑葉得麥冬治勞熱”。二者相須滋燥潤肺，清火降氣，寓清于補。劉教授每用于秋燥時節或陰虛燥咳患者，癥見咳嗽上氣，干咳，痰少質黏，鼻咽干燥，口干，舌紅少苔等，契合支擴肺熱陰傷，易感風燥之病機特點。石斛味甘微寒，《神農本草經》云“主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃”；《藥品化義》“治肺氣久虛，咳嗽不止”。劉教授尤喜用石斛、麥冬治療肺胃陰傷之證，認為二藥甘涼濡潤，稟水性潤降下行，滋而不膩，寓“金水相生”之義。

2.5.3 清熱化痰之品——海蛤殼、萊菔子、瓜蔞皮、瓜蔞子 海蛤殼清熱化痰、軟堅散結之功效顯著，常用于支擴咯痰黃稠量多、甚則痰結成塊，難于咯出者。“痰盛則氣閉，氣行則痰消”，劉教授每用海蛤殼30 g配伍萊菔子10 g理氣化痰，消食除脹，配合瓜蔞皮、瓜蔞子可增強理氣寬胸、清熱化痰之力，痰熱膠固者益以海浮石、膽南星、天竺黃、魚腥草、蒲公英等滌痰清熱。

2.5.4 溫肺化痰之品——二陳、三子、化橘紅、鵝管石 支擴穩定期之標實以痰濕為主，二陳湯、三子養親湯為常用的理氣化痰燥濕之品，遣藥如陳皮、法半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、杏仁等，因白芥子溫燥太過，故劉教授常用杏仁易之；鵝管石為礦物類藥，味甘咸，性溫，專入肺腎二經，功能溫肺壯陽；化橘紅為化州橘外層果皮去內皮之白而成，《本經逢原》云“專主肺寒咳嗽多痰，虛損方多用之”，又云“然久嗽氣泄，又非所宜”。故劉教授常用鵝管石、化橘紅對藥治療支擴肺腎俱虛偏于陽虛者，癥見面白形寒，咯痰清稀，動則氣喘，以收溫肺化痰、納氣平喘之效，配伍精當。

2.5.5 消導之品——芒果核、布渣葉、神曲 芒果核芳香燥化，行滯化痰。其提取物在體外對志賀痢疾桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、傷寒沙門菌等腸道與呼吸道致病細菌有抑制作用[19-20]。布渣葉是廣東涼茶的主要原料之一，具有清熱除濕，消食化痰之功效。動物實驗表明，其水提物具有促進小腸蠕動和明顯的促消化作用[21]。神曲性溫，味甘辛，《湯液本草》云其“療臟腑中風氣，調中下氣，開胃消宿食……除腸胃中塞”。以上3味十分適用于由食滯而成之痰嗽，劉教授每用于支擴食滯胃腸者，癥見胸悶脘痞、咯痰不爽、舌苔厚膩等，俾積滯消則脾胃升降得復，痰濁水濕無由而生。

3 結 語

劉小虹教授認為，支擴的基本病機為痰熱瘀阻，病程纏綿，病久可致氣虛、陰虛、氣陰兩虛之候。治療上，以扶正祛邪為原則，補虛瀉實，分急性期、亞急性期、穩定期3期論治，同時熟稔中醫肺臟生理特點及臟腑相關理論，強調通法、調護中土及鼻咽同治在肺病專科中的運用，遣方用藥亦頗具嶺南特色。本文從活用通法、鼻咽同治、調護脾胃、分期論治及用藥特色5個方面總結介紹劉小虹教授治療支氣管擴張癥經驗，以期為支氣管擴張癥的診療提供思路及借鑒。