張永康主任醫師“以通為用”治療急性胰腺炎經驗?

徐斗富 趙 清 儀榮榮 牛金寧 李曉敏 康 靜 指導 張永康

（1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西省神池縣龍泉衛生院，山西 神池 034000；3.山西省人民醫院，山西 太原 030012）

急性胰腺炎起病急，病情變化快，可造成多臟腑器官受累甚至功能衰竭，嚴重的重癥急性胰腺炎死亡率達20%～30%[1-2]，是危害人們生命健康的急危重癥之一。此病臨床以胰腺胰酶自身消化，局部或全身性的缺血水腫壞死為特點[3]，主要表現為腹痛、腹脹，伴發熱、嘔吐、電解質紊亂，甚則休克、腎衰等，發病時血清胰淀粉酶升高是重要的理化表現。膽道疾病、高脂血癥、肥胖、酒精[4-5]等常見因素刺激即誘發本病，部分患者發病即出現病情急重的情況，嚴重威脅著患者的生命健康。如何提高急性胰腺炎治愈率、降低死亡率，是醫學研究者和臨床醫生迫切需要解決的問題。對于急性胰腺炎的中醫病證歸屬，張永康主任醫師認為可歸為“腹痛”“嘔吐”“關格”“胃脘痛”太陽蓄水證等病。同時，他認為臨床用西醫治療此病時配合中醫藥能獲得更好療效[6]。

1 認識[1]

1.1 通而為用阻則病，六腑不通病氣生

中醫注重整體觀，認為人體是統一整體。張永康主任醫師認為，人作為一個獨立的整體，從某種角度講，生命的存在是在陰陽保持互通、保持平衡的前提下，二者之間簡單而又復雜的相互作用的靜態與動態過程。《黃帝內經·素問》中“陰陽者，天地之道也……陽生陰長，陽殺陰藏”“人生有形，不離陰陽”[7]等多出論述了陰陽之間互通互用維持生命存在之理。具體地講，就是臟腑、骨骼筋肉與氣血津液等臟器組織之間的互通互用以維持生命正常存在的過程。這些臟器組織都根據其自身的生理特性發揮著相應的功能。張永康主任醫師認為在這諸多特性和功能中，“通”[8]的特性和功能占據著重要角色，“通”也可以理解為是一種狀態。大多數臟器組織都有通的特性，它們部分生理功能的行使，亦需要“通”這個狀態條件作為輔助來完成。陰生陽降即是通，臟升腑降即是通，脾升胃降即是通，水津四布即是通，氣血津液來回流轉即是通，不通即痛，不通即病。中醫常以“通”為指導，診治諸多疾病。六腑，其中空、泄而不藏的特性衍生出了“六腑以通為用”的理論，這也是指導后世醫家臨床診治疾病的重要的常用理論之一。急性胰腺炎屬中醫腹痛范疇，張永康主任醫師認同諸醫家對此病的認識，病變部位涉及五臟六腑，如肝、膽、脾、胃、腸、心肺腎等，但根據此病表現，臨床多以六腑病變為主，故而特別強調應依據“六腑以通為用”，以“六腑不通失用”認識此病。然臨證應注意，病變部位除了臟腑，還涉及經絡，不能忽視經絡病變。同時，應注重整體觀，根據陰升陽降，陽道實陰道虛，臟升腑降，氣血津液流通排泄，臟腑相表里，臟病犯腑，腑病犯臟來認識此病。張永康主任醫師認為，六腑不通實際上是六腑的氣血津液不通，此病的病理因素涉及氣滯、酒食、濕、熱、瘀毒、陽虛、陰虛、氣虛等，但以酒食、脾虛、氣郁、濕熱、血瘀為多。實邪生阻滯則不通，虛而不能運化亦生不通，這些病理因素，往往造成不通或是由不通引起的。

1.2 體-病一致屬正常，注重體質辨異常

中醫體質學認為，體質與人的疾病有關，考慮體質因素，可輔助臨床診治。中國人群的體質可以分為9種[9-10]。體質學表明，陽虛體質的人易患虛寒性疾病，痰濕體質的人易患痰濕肺脾病，血瘀體質的人易患瘀阻心腦血管疾病，實熱體質的人易患熱性疾病等。張永康主任醫師注意到，臨床上也可見陽虛體質的人患濕熱性質的疾病，濕熱體質的人不一定出現熱性病，特別注意這種疾病性質與體質特性不相一致或相反的情況，不能單純認為某類體質的人僅患與此類體質特性一致的疾病，或一定患與此類體質特性一致的疾病。臨證應將疾病所表現出來的征象和因患者的體質所表現出來的征象區分開來，注意體質與疾病的不一致性，以免錯誤辨證而誤診。對于急性胰腺炎這樣的急危重癥，臨床更應該特別重視。急性胰腺炎的發病、病性等和體質有關，體質因素是辨證施治的重要參考，對審查病機、確定證候分型、處方用藥有重要意義。依據體質因素，緊扣“六腑以通為用”，精準靈活辨證。

1.3 去除病理以治標，恢復生理以治本

張師臨床辨病與辨證相結合，認為診治急性胰腺炎當以分清緩急標本為首要，以“六腑以通為本，以通為用”為大法，“六腑以通為用”是生理描述，是辨別六腑病病機證候的重要依據，也是六腑病的治法治則。根據“陰升陽降”，臟升腑降，臟腑相表里，臟病治腑，腑病治臟等理論，根據“去菀陳莝，疏滌五臟，形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味；根據其實者，散而瀉之”，氣血宜通不滯，濕熱宜去不宜留等，采用通降通腑、健脾、益氣、行氣、祛濕、活血等法，順應臟腑組織病邪各自的特性，去除病理因素，恢復生理功能。六腑本通降，氣血津液則以脈道經絡為載體進出六腑，附著于六腑，流轉排泄周而不休以保證六腑的通降。今因實因虛致氣血津液流通不暢，成氣滯、濕熱、瘀，成六腑不通不降。通腑降腑、行氣健脾、祛濕化瘀等法，一為改變其病理狀態而治標，二為恢復強健其生理功能而治本。

2 治 療

部分急性胰腺炎患者經西醫治療多愈后良好，病情重者西醫治療效果不顯時加用中醫藥治療，往往能改善其癥狀促進恢復。張永康主任醫師治療急性胰腺炎患者，四診理化合參，多采用西醫常規治療配合中醫辨證分型論治，療效頗佳。

2.1 虛實為綱論分型，化繁從簡隨證治

急性胰腺炎患者病情輕重不一，病機或簡單易辨或復雜難辨，張永康主任醫師認為，在辨明標本的前提下可從虛實論治。將復雜病機一分為二，以虛實為綱，簡單準確，思路明了，能更好指導辨證、處方用藥以救治病患，根據此病臨床常見的虛實病邪、病機分為實證、虛實夾雜證兩型。對于急性胰腺炎，中醫多將其病位定于六腑，六腑中空，泄而不藏，其性屬陽，且有陽道常實，陰道常虛，臨床見此病亦多是實邪為患，成純實無虛或虛實夾雜，而少見純虛無實。張永康主任醫師認為實證多是由濕阻、氣滯、血瘀、熱毒之邪所致，可靈活辨為氣滯濕阻，濕瘀互結，濕熱瘀阻，瘀熱互結等證。虛實夾雜證多是實邪、虛邪夾雜而成，由常見的氣虛、脾虛、陰虛等虛邪與實邪夾雜而成脾虛濕阻、氣虛瘀熱、氣陰兩虛夾濕等多種證型。治療則以“六腑以通為用”為大法，以虛實為基準，根據通即是補，補即是通，虛則補益，實則通利，去菀陳莝，臟病治腑，腑病治臟，“標本同治”而治之。實證常用大柴胡類方隨證加減祛邪通腑，虛實夾雜證常以四君子湯為基礎方，隨證加減扶正祛邪、虛實同治。

2.1.1 氣濕瘀熱生脹痛，實則通利病邪除 氣的異常，在急性胰腺炎的實證里面主要是氣滯氣郁，是氣機的郁滯不通。人體一身之氣機，以肝升肺降為動力，以脾胃為樞紐流通全身，上下內外、臟腑經絡無所不達。氣機通暢，則能化生輸送水谷精微、傳化排泄糟粕，氣機郁滯不通，即氣郁氣滯，其輸送傳化功能失常則生水濕、血瘀等病邪，正因為如此，調氣為治病的最常用方法之一。諸病邪犯六腑或五臟經絡常致不通而生脹滿疼痛。濕濁濕熱性質黏膩，易阻滯氣機，氣機不暢則又不利于濕邪的去除，氣的不通與濕熱病邪膠結纏綿，聚而不散，滯而不通，困于脾胃則惡心不欲食、脘腹脹滿，甚則疼痛，阻于下焦腸腑，可見二便不利，腹部脹滿疼痛。血瘀病邪，則多生疼痛，亦能阻礙脈道致血不循經而出血，氣能行血，血能行氣載氣，血不利則為水，因此血瘀又能可造成氣虛、氣滯、水濕等病邪。熱邪，火熱之邪常表現為發熱，易耗氣傷陰而因實致虛，擾神動血，易生腫毒，常發重癥。各類病邪常相互兼夾形成相應證候，或以濕熱為主而夾瘀夾飲，或以氣滯為主夾濕瘀，總不離氣濕熱瘀。此類證型可見紅舌，紫暗舌，或胖舌，黃膩苔、厚苔或滑苔，脈弦滑或滑數或沉澀。常用大柴胡湯加減，祛邪通腑，行氣祛濕，清熱化瘀。隨證氣滯夾濕明顯加厚樸、砂仁、枳殼行氣祛濕；實熱盛則加玄參、天花粉等以清熱、養陰護陰；便不通加用芒硝，瀉熱通腑；濕熱有瘀加蒲公英、敗醬草等苦寒去濕熱祛瘀；濕邪明顯則加藿香、佩蘭、檳榔增強祛濕之力。瘀象明顯則用桃仁、紅花、丹參等化瘀通腑，臨床可合理靈活的運用化瘀通腑法[11]治療急性胰腺炎，此處是張永康主任醫師仿張仲景抵擋湯法逐瘀通腑，是對抵擋湯方證的擴展運用。臨證時對于濕、瘀，或者濕瘀、水血同病的情況，張永康主任醫師常加用活血祛水濕的藥物，他認為“水不利則為血”，因此也應該有“血不利則為水”，當水血同調，濕瘀同治，既病防變，以防傳變。

驗案：患某，男性，75歲，診斷為急性胰腺炎住院治療，效果不佳，2015年7月29日請中醫科會診，刻診：腹痛、腹脹，留置胃管，胃腸減壓，每日灌腸，舌胖紅，苔厚，脈沉滑，平素喜熱食，怕冷。西醫診斷：急性胰腺炎，腹腔積液，腸梗阻。中醫診斷：腹痛（肝郁腑氣不通，濕熱內阻）。治療：在西醫常規對癥處理基礎上加用中醫疏肝通腑，清化濕熱，用大柴胡湯加減。處方：柴胡 10 g，黃芩 10 g，半夏 10 g，太子參 15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，枳實15 g，大黃10 g（后下），芒硝6 g（沖服），蒲公英15 g，地丁15 g，敗醬草15 g，砂仁10 g（后下），檳榔10 g，天花粉20 g，玄參10 g。共6劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按：患者舌胖紅為有熱，苔厚，腹腔積液，此為水濕邪盛，脈沉滑為里有痰飲實邪。腹痛腹脹、腸梗阻為濕熱相搏，氣滯濕阻，腹氣不通。患者老年，平素喜熱食怕冷，是陽不足，當屬陽虛體質，卻出現濕熱病機，這屬于病機證候的性質和體質特性不一致的情況，臨床應特別注意這種“反常”的情況。患者辨為肝郁腹氣不通，腹氣不通前已說明，氣郁責之于肝是從病位入手，因肝調暢氣機，肝經從足趾至腿循腹上脅，肝腸，肝脾，胰膽管之間的結構與功能相互聯系。《傷寒論》“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”[12]。大柴胡湯出于張仲景《傷寒雜病論》，但此方歷來有“方中有無大黃之爭”[13]，此爭議是有意義的，此一味藥將影響大柴胡湯的功效，甚至有醫家認為有無大黃將決定該方是不是大柴胡湯。張永康主任醫師用大柴胡湯加減，調氣，通腑去邪，是謹遵“六腑以通為用”，是用通即是補，補即是通，實則通利，虛則補益，去菀陳莝，臟腑同治，標本同治為既病防變諸法的具體體現。患者病重而急，邪盛且年歲已高本已虛，邪強正弱，稍有不慎，將會導致病情惡化，恐大柴胡湯不足以祛邪除病，故隨證加蒲公英、紫花地丁、敗醬草苦寒去濕熱祛瘀，加砂仁、檳榔增強調氣祛濕之力，濕瘀同調，以防變證，加用玄參、天花粉清熱養陰生津，增用藥性平和、偏涼的太子參[14]，清熱養陰、平補氣陰以護正。峻猛藥與平和藥同用，諸法同用諸藥共用，攻補兼施，祛實截邪，既病防變，諸癥得解。臨證峻猛與平和同用之法，仲景并平和的小柴胡湯與峻猛的大承氣湯加減立為大柴胡湯，或許亦有此意。

2.1.2 既虛亦實成阻滯，虛實同調六腑通 虛實夾雜證，是由虛邪實邪夾雜而成，常見虛邪有脾虛、氣虛、陰虛。脾主運化，脾的運化功能是指脾氣、脾陽、脾陰的共同作用運化水谷而成氣血津液等精微物質，并將精微物質上輸下送以養全身。脾虛則運化乏力，精微化生不足，常見虛損表現，陽不足則脘腹冷痛，氣不足則見乏力易疲，津血不足則見瘦弱、頭暈等。脾胃為后天之本，脾胃相表里，脾病易犯胃，胃病易擾脾，后天不足，日久則正氣虧損易發他病。脾虛致津液的運化布散失常，不能上升，不得下達，則生水濕痰飲，亦有邪犯人體因實致實，阻礙氣和津液的運行而生痰飲水濕，痰飲停于經絡肌肉可見體胖、身重，犯肺則咳嗽多痰，水濕下注腸道則常見泄瀉痢疾，正如《素問·至真要大論》“諸寒收引，皆屬于腎……諸濕腫滿，皆屬于脾”，《素問·陰陽應象大論》“風勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉”[7]。氣的功能較多，且五臟六腑皆有其氣，對于急性胰腺炎這類病證的氣虛多責之于六腑和相關臟器之氣本身的運化、推動以及對血津液的運化排泄功能的減弱。臨證需注意脾虛常兼氣虛，氣虛多則之于脾虛，是因脾胃為氣血生化之源。氣的化生不足，機體失于濡養，表現為一派氣虛不足之象，如少氣懶言、容易疲乏等，氣虛而失運，其運行排泄功能減弱，則生氣滯、水濕、血瘀等病邪，即因虛致實，亦有素體虛而少實，外受實邪因實致實，虛實相加，發為虛實夾雜病證。陰虛則是陰液不足、陰氣不足，陰不足則陰不制陽，易出現虛熱之象，重則陰虛火旺，見口渴，怕熱，五心煩熱、尿黃等，陰液不足不能滋養，在外見膚干、皮松等，在內則臟腑陰陽失衡功能失司，胃陰不足、肺陰不足等表現，腸腑陰津不足“水不行舟”則常見便秘、腹部實滿等典型“六腑不通”征象，此三類病邪皆可因虛致實或因實致實而成虛實夾雜證。虛實夾雜型可根據虛實病邪靈活辨為脾虛濕瘀、氣虛瘀熱、氣陰兩虛夾濕等證。此型患者可見舌淡、舌紅或干、苔厚等虛實舌象，見細滑脈，細數澀脈等。張師認為“急則治標，緩則治本”此乃常法，臨證不論急緩可根據需要采取“標本同治”，此類病證可以“六腑以通為用”為大法，臟腑同治，標本同治。以通腑、健脾益氣恢復其生理功能以治本，以行氣祛濕，化瘀通腑祛邪以治標。常用四君子湯為底方隨證加減扶正祛邪，健脾升脾，行氣祛濕通腑。隨證脾虛、氣虛常兼夾存在，虛象明顯時常重用黃芪、白術，脾虛濕勝用參苓白術散加減，濕阻氣滯常用香砂養胃丸加減，氣血不足用歸脾湯，氣陰不足時常用增液湯、生脈飲加減，常易方中黨參或人參為太子參平補氣陰，虛熱明顯加牡丹皮、青蒿、石斛等藥物，氣虛血瘀、濕毒盛則用當歸補血湯、薏苡仁、敗醬草、紫花地丁[15]等虛實同調，腑實明顯則用承氣類方。

驗案：患某，女性，41歲，主因間斷腹痛5 d入院，患者住院治療1周后，癥狀無明顯緩解。請張永康主任醫師會診，刻診：腹痛，腹脹，大便每日4次，便稀，胃腸減壓，舌胖暗紫，有齒痕，苔白濁，脈滑，左弱，平時喜涼，體胖。西醫診斷：急性胰腺炎、腸梗阻、高脂血癥；中醫診斷：腹痛（脾虛、濕瘀交阻）。治療：在西醫治療的基礎上加用中醫健脾化濕逐瘀，方藥：香砂養胃丸加減，處方：香附10 g，砂仁10 g（后下），茯苓20 g，生白術30 g，黨參 15 g，生甘草 6 g，枳實 15 g，厚樸 10 g，藿香15 g，杏仁 10 g，白蔻仁 10 g，生檳榔10 g，丹參15 g，佩蘭15 g，桃仁10 g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。服藥后上述諸癥均有所減輕，后守方鞏固數日出院。

按：患者舌暗紫，為有瘀，舌胖有齒痕，苔白濁，此為脾虛有濕，脈滑、體胖（非藥物等因素所致的突然性或一過性體胖，可認為屬痰濕體質的表現之一），可佐證痰濕。腹痛腹脹，此為病邪內阻，氣血不通則生痛脹。痛有不通則痛，不榮則痛，急性胰腺炎患者的腹痛多因不通所致。便稀，每日4次，亦為脾虛不運，水濕傳與腸道所致。平日體健但喜涼，為熱性體質的表現。張師認為，臨證應辨識體質，不能將體質表現出來的征象與病機表現相混淆。患者本屬痰濕熱混合體質，熱性體質但病變未出現熱象，臨證需重視并識別此種情況，不能單純認為什么類型的體質即患什么性質的疾病，要注意體質性質與疾病性質的不一致性，以免辨證錯誤。患者腹痛、腹脹、泄瀉，結合中西醫癥狀體征、四診及理化檢查，判斷病位在胃、在脾、在腸，根據病機病理因素，辨為脾虛、濕瘀交阻，方用香砂養胃丸加減。香砂養胃丸起源于沈金鰲的《雜病源流犀燭》，主治脾虛濕困氣滯證，臨床療效可觀。方中黨參、白術、茯苓、甘草，此乃四君子湯，一有益氣健脾祛濕，扶正祛邪，正安邪自去，正內存而邪不干，既病防變之意；二有補脾升脾，脾升則胃降之意。方中杏仁調肺利水通腸，乃是因肺通調水道與大腸相表里也，肺通則水通，肺通則腸通，此皆體現臟腑同治、臟升腑降、陰升陽降之意。研究顯示升脾降胃通腑可促進重癥急性胰腺炎的恢復[16]。方中其他諸藥，則行氣祛濕、利水活血，水血同治、濕瘀同調，祛邪通腑。其中用丹參桃仁活血通腑之法，張永康主任醫師認為，仲景立抵擋湯治蓄血重癥，此處病情病機當屬抵擋湯證[17]，故取此法而治之。張永康主任醫師強調，重癥急性胰腺炎并發癥多，對患者危害大，故臨證辨明標本緩急，據情況標本同治，虛實同治，補益護正方藥與祛邪重劑猛劑同用，截邪祛邪，以防變證，本案理法方藥皆對其證，療效滿意。