試論三焦氣化與中風?

寧為民 李國順

（廣州中醫藥大學附屬東莞中醫院，廣東 東莞 523000）

中風是目前我國發病率、死亡率和致殘率最高的疾病，其包括缺血性中風及出血性中風，而缺血性中風占其中的69.6%～70.8%[1-2]。我國腦卒中每年新發病例數超過200萬[3]，造成的死亡人數超過150萬，死亡率是歐美國家的4～5倍、日本的3.5倍，是我國城鄉居民健康的重大威脅。中風病因不離內、外兩因，辨證不離臟腑、氣血辨證。而中醫學的“三焦”含義涵蓋了器官結構、功能作用、病機病理及辨證治療等各個方面，雖然歷代醫家對其多有發揮，但是很少醫家以三焦氣化理論指導中風病的辨證治療。本文試從“三焦氣化”的角度出發，探索其與中風的內在聯系，以三焦氣化失常闡述中風發病的各個階段，立足于臨床，以“三焦氣化”的觀念指導中風病的臨床治療，尤其是中風中臟腑閉證患者，從而提供新的治療思路，進一步完善三焦氣化理論在中風領域的應用。

1 三焦氣化與缺血性中風

三焦本為六腑之一，首見于《黃帝內經》，但因對其形態結構及位置語焉不詳，因此后世醫家不斷對三焦進行理論及臨床探析，從膜的角度分析三焦實質[4]，從管道理論闡述三焦[5]，從整體觀解讀三焦[6]。其中對于三焦的功能作用也有了更加深入的認識，三焦是人體運輸元氣及水谷精微的通路，同時也是人體氣血津液氣化生成的場所，因此三焦氣化在統合人體五臟六腑各功能的正常運行中發揮著重要的作用。其中之一就是為腦神的實現提供了物質基礎，因三焦為氣血津液的生化場所，同時利用上中下三焦分部的功能將氣血津液源源不斷地輸送到機體各部，其中腦為髓海，腦髓為精血所化生，源于腎中，為先天之精，但需后天脾胃之水谷精微補養，而三焦為水谷之通道，三焦氣化正常則后天之水谷精微得以營養全身，充養氣血，氣血足則髓海充，故三焦氣化是腦神功能維持的物質基礎[7]。《黃帝內經》云“心者，君主之官也，神明出焉”。強調腦是人體思維精神情志的主管。而腦神正是腦在精神意識的內核，其外在一方面表現為人體的思維情志，而更重要的是統領人體生命活動，推進機體新陳代謝，協調上中下三焦各臟腑器官的氣化活動，使“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”的功能得以實現，從而維持人體的生命活動，是人體生命活動之本[8]。

缺血性中風多是在內傷積損的基礎上，因勞欲過度、飲食不節、情志失調或外邪侵襲等導致人體臟腑陰陽失衡，氣血逆亂，肝陽暴亢，肝陽化風內擾，挾痰挾火，橫竄經絡，血瘀痰濁，蒙蔽神竅而發病。歷代醫家對中風病多有發揮，從戰國至隋唐時期的“內虛邪中”強調外風致中，到宋金元時期的著眼于心火、肝陽、氣虛、痰濕等內因致中的理論，中風的發病理論在不斷發展和完善，而明清醫家則更進一步，以陰陽氣血虧虛、臟腑功能失調為本，風、火、痰、瘀等病理因素為標去對中風的發病機理進行闡述。現代醫家承上啟下，在中風立論上更是百家爭鳴，但共同點均是在病位上強調心腦的重要性及其與各臟腑密切聯系，總綱不離“陰陽失調，氣血逆亂”。

中風患者病機或肝腎陰虛、肝陽化風，或痰濁內生、阻滯經絡，或情志失調、心火暴亢，或氣虛無力推動血液運行，但無論始動因素是什么，最終均會引起三焦氣化功能的失常，而三焦氣化暢通的重要性在《中藏經》早有描述“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此也”。因此，保持三焦氣化功能的正常運行是人體生命活動的基礎。而內傷積損、情志過極、飲食不節、內虛邪中等均會影響三焦氣化功能的實現，或三焦氣化不暢；或三焦壅塞；或三焦氣脫；或三焦氣化無力。阻礙機體氣機正常的升降出入，最終導致氣機逆亂，血液妄行，上沖于腦而發病[9]。

2 三焦氣化失常是中風的核心病機

2.1 三焦氣化不暢—中風中經絡 《金匱要略·中風歷節病脈證治》曰“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”。這里將中風按病變部位的深淺分為中經、中絡、中臟、中腑4大類，而后世醫家為區別其嚴重程度，逐漸將中風分為中經絡和中臟腑兩大類。三焦既是氣、血、津、液的生化場所，又是聯系機體臟腑經絡、上下內外的通道，而中風急性期以邪實為主，風火相加，挾痰橫竄經絡，導致三焦氣化不暢，水谷精微不能化生出足夠的氣血以濡養機體，故見口眼歪斜，肌膚麻木不利，肢體重著乏力，但因邪氣只留注于經絡四肢，雖三焦不暢，但未殃及臟腑根本，而腦神清明，所以仍能發揮其統攝三焦的作用，大體保持臟腑三焦氣化的運行，因此中經絡者病情較輕，總體恢復較佳。

2.2 三焦壅塞—中風閉證 中臟腑者多合并中經絡，其不僅影響局部的肌膚肢體，還影響整體的五臟六腑。中臟腑時腦脈瘀阻，腦髓失養，腦神失用，不能統領臟腑器官正常運行，破壞了三焦氣化引領臟腑之間精、氣、血、津、液輸布和相互轉化的功能，水谷精微不能供養身體。正所謂《黃帝內經》言“主不明則十二官危，使道閉塞不通，形乃大傷”，而且三焦氣化失常，氣血不能充養髓海，影響了腦神的產生，使之陷入惡性循環。同時三焦變成了邪氣傳變的通道，風火痰瘀等不同的病理產物通過三焦使道影響全身經絡臟腑，造成三焦壅塞不通，故成中風閉證。其壅塞上焦則表現為視物黑蒙，不能言語，中焦者表現為吞咽困難，水谷難進，其在下焦者表現為二便不通，或二便自遺。而后世雖然將閉證分為陽閉陰閉，但兩者非寒熱之別，只是風火痰瘀病邪孰輕孰重，二者本質均為邪實。因此中風閉證，重點在實證，在三焦壅塞，而非陰閉陽閉。因此三焦壅塞、風火上擾、痰瘀互阻、內閉清竅是中風閉證形成的重要病機。

2.3 三焦氣脫—中風脫證 明代李中梓進一步將中臟腑細分為閉、脫二證。閉證與脫證為中臟腑的不同階段，臨床所見閉證多而脫證少，初期即脫證者更少，多為閉證發展而來，所謂內閉之極即為脫。這也說明了在中風中臟腑狀態下，三焦壅塞，精、氣、血、津、液的生化和輸布失常，不能供養機體，而風火痰瘀等邪氣更是通過三焦流竄全身，影響全身經絡臟腑，造成三焦氣機閉塞，而機體的生命活動全靠氣機的升降出入，氣血津液循環往復。正如《素問·六微旨大論》曰“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。而三焦壅塞日久，氣機閉阻，上焦心肺開發和宣化不能，中焦脾胃受納運化失司，下焦肝腎開闔無度，三焦無以調控機體各臟腑，氣機的升降出入無所相交，最終導致三焦氣脫，陽氣外越便成脫證。

2.4 三焦氣化無力—中風后遺癥 中風后期，雖風、火、痰、瘀等邪氣漸去，但元氣虧虛，三焦氣化無力，其中中焦脾胃不能升清降濁，水谷精微中輕清者不能上輸于心肺，與清氣在胸中合為宗氣，最終水谷精微不能通過上焦潤澤全身；而其厚濁部分，不能下送至肝腎，化為精血，為機體生命活動提供支持。輕則肢體痙攣萎縮，肌膚麻木不仁，善忘癡呆。重則大肉脫失，偏枯不用，舌強不語，神識癡呆。正如清代王清任所說“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。因此中風后期，三焦氣化無力，氣血虛弱，不能正常運行充養經絡，絡脈空虛，不能濡養四肢、九竅及腦髓，氣虛不足行血，留滯經絡則為瘀，故曰“中風半身不遂，偏身麻木由氣虛血瘀而成”。

3 宣通三焦是中風閉證的治療大法

雖然三焦理論在臨床上的作用日益受到重視，醫家對此多有發揮，包括在冠心病[10]、脾胃病[11]、慢性阻塞性肺疾病[12]等領域都有進一步的研究，極大地豐富了三焦理論的內涵。但仍鮮有醫家從三焦論治中風患者。中風中經絡者病位較淺，雖三焦氣化不暢，但病情較輕，預后較佳。而中臟腑者因腦神不用，三焦壅塞，病位較深，病情更為危重，且中臟腑者多為閉證，若能積極干預，則可逆轉病勢，使神志轉清，使之從中臟腑轉化為中經絡。若不及時切斷病勢，則轉化為內閉外脫甚至是陽脫于外，回天乏術。所以中風中臟腑屬閉證階段的治療是整個中風治療中的關鍵節點。結合廣東省名老中醫何炎燊[13]對中風中臟腑的認識及三焦氣化的作用，筆者認為風火痰瘀壅塞三焦是中風中臟腑這一階段的重要病機特點。后世中風閉證治療多以開竅醒神為主，治法多為化痰開竅、清熱開竅、滌痰通腑，無一不以開竅為第一要義，但中風閉證，上閉清竅，耳目不明，中閉胃腸，水谷不入，下閉二陰，穢濁不出，其病位遍及周身三焦，禍及整體。而三焦的正常運行在臟腑功能的協調中起到了舉足輕重的作用，生理狀態下，三焦是正氣循環的通路，所謂“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”。三焦氣化調節著機體的生命活動，上、中、下三焦道路通暢，三焦氣化功能正常，化生的水谷精微則循環不斷地在機體各臟腑間相互輸送，使機體處于陰平陽秘的動態平衡狀態。因此中風開閉一法，不應僅局限于開竅醒神或通腑泄濁一途，應以內外左右上下皆通為治療目標，故提出宣通三焦法。

4 通圣方宣通三焦

筆者以劉完素《黃帝素問宣明論方》中的防風通圣散及《金匱要略》風引湯為底方，結合本院名老中醫何炎燊多年治療中風的臨床經驗創制通圣方，意在“宣通三焦，化痰通腑，溝通氣血”，以收“三焦通利，宣暢氣機”之效。方中以防風、大黃、梔子三者共為君藥，分別起到宣肺祛風、通腑泄濁、利小便的作用，宣通三焦；臣藥以人工牛黃、天竺黃，清熱且具有化痰開竅之功；而佐使藥以虎杖、赤芍、厚樸通腑、活血、行氣。全方共奏宣通三焦、通腑化痰開竅之功。如此配伍，使得汗之而不傷表，下之而不傷里，氣血兼顧，共奏宣通開閉、疏通氣血、三焦同治之效，使三焦暢利，重新煥發其通調氣機、化生元氣的功能，使水谷精微得以輸布，腦神得養，血脈得通，從而改善中風癥狀。臨床應用于中風中臟腑屬閉證者，療效顯著。譚靜等[14]選取60例急性腦卒中屬閉證患者，通圣組的便秘臨床評分明顯低于對照組，同時兩組治療后的NIHSS評分、超敏C反應蛋白水平均有所降低，充分說明通圣方能有效改善急性腦卒中閉癥的神經功能缺損情況，減輕腦卒中后炎癥損傷反應。另外[15]還能有效改善患者格拉斯哥評分，縮短患者昏迷時間。這些臨床結果也為宣通三焦理論治療中風閉證患者提供了有力的支持。除此以外，我們也針對通圣方治療急性缺血性卒中的作用機制開展研究。結果表明[16]，通圣片能改善腦缺血再灌注損傷模型大鼠的神經系統缺損癥狀，有效緩解其缺血半暗帶的神經元細胞損傷，其治療作用可能與抑制炎癥反應、抗氧化及提高自噬活性有關，由此可見，通圣方是多途徑、多靶點作用于急性腦梗死患者。

5 結 語

三焦氣化將人體的臟腑理論及氣血津液理論兩大理論體系相結合，以氣化為樞紐，氣血津液為媒介，協調機體的五臟六腑。本文通過探討三焦氣化在機體生命代謝活動中的重要性，尋找三焦氣化與中風之間的內在聯系，以三焦氣化失常闡釋中風患者發病各階段的病理機制。其中著重以宣通三焦法治療中風中臟腑以宣暢三焦氣機，讓邪有出路，同時恢復氣血津液的循環往復，從而改善中風證候。宣通三焦法是在中風發病的整體觀基礎上強調三焦氣化的作用，通過恢復三焦氣化功能的正常以協調臟腑與氣血津液的關系，為三焦氣化理論在中風領域的應用得到進一步的拓展。