基于溫病學理論探討新型冠狀病毒肺炎遷延不愈及病情復燃的中醫(yī)辨治?

郭 晟 周承志

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢430061）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）致病病原體為新型冠狀病毒[1]，感染人類尚屬首次，目前尚無特效藥物以及疫苗，在針對新冠肺炎的防治上存在較大困難。隨著對疾病認識的不斷增加，臨床經(jīng)驗也逐漸豐富，治愈人數(shù)在不斷上漲[2]。但近期有研究及新聞報道顯示，在已符合出院或隔離檢疫標準的新冠肺炎患者中，有一部分患者在出院后2周內(nèi)進行的實時轉(zhuǎn)錄酶-聚合酶鏈反應（RT-PCR）為陽性，這說明了此部分康復患者仍可能為病毒攜帶者[3]。中醫(yī)學認為新型冠狀病毒肺炎可歸屬“疫病”范疇，因感受“疫戾”之氣所得，而由于其流行性及高傳染性的特點，區(qū)別于一般傳染性較小或不具有傳染性的溫病，可謂之“溫疫”。吳又可在其《溫疫論》中就指出“非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地之間別有一種戾氣”，說明溫疫是一種區(qū)分六淫之邪的疫戾之氣[4]。而“溫疫”多由感受溫熱毒邪所致，但由于發(fā)病的地區(qū)氣候、地勢的不同，患者的體質(zhì)也不相同，在疾病的發(fā)展及愈后轉(zhuǎn)歸過程中，我們可參考《溫病學》中溫熱病、濕熱病的內(nèi)容進行辨證論治，根據(jù)病情的復雜性、輕重性的不同，遣方用藥上也應加以斟酌。筆者根據(jù)觀察本院患者發(fā)病后治療過程及恢復狀況，基于溫病學理論，對達到出院標準但核酸不能轉(zhuǎn)陰或出院后核酸“復陽”的現(xiàn)象，進行中醫(yī)病因病機分析及診療思路的探討。

1 中醫(yī)對溫疫病發(fā)病感染全過程的認識

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·刺法論》就記載了“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。其證實了古人對溫疫病的傳染性已有了初步認識。對于發(fā)病起源機制而言，《古今醫(yī)鑒·溫疫》云“秋應涼而反淫雨，冬發(fā)濕疫”，《素問·陰陽應象大論》曰“冬傷于寒，春病必溫”。以及《諸病源候論·溫病令人不相染易》中所言“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖決之氣而生病”。結合我國疫情目前最為嚴重的武漢地區(qū)的地理氣象因素，雨水偏多，日照不足，初冬時節(jié)，氣溫偏高，當寒不寒，繼而發(fā)為溫疫。傳播途徑上，明代吳又可所著《溫疫論》認為邪戾之氣傳播方式為“邪之所著，有天受，有傳染，所感足殊，其病則一”。其中的“天受”指的就是空氣以及氣溶膠等傳播途徑，“傳染”則指的是接觸患者而發(fā)病，而且這兩種方式引起的疫病是相同的[5]。從感染方式來說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“避其毒氣，天牝從來”，其中的“天牝”指鼻子，后世《溫疫論》中也提到“傷寒之邪，自毫竅而入，時疫之邪，自口鼻入”。以上均說明病邪自口鼻而入，與不具備傳染性的普通類型溫病發(fā)病方式存在不同。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，又如《溫疫論》中所言“其感之深者，中而即發(fā)，感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)”，說明了即使感染了同一種疫病，由于個人體質(zhì)的不同，是否發(fā)病或是發(fā)病的輕重都有所差異，病程當中由于正氣與邪氣的抗爭程度不同，患者的愈后程度也各有迥異，這也客觀說明了少部分患者愈后病毒核酸久久不能轉(zhuǎn)陰，甚至核酸轉(zhuǎn)陰后再次復陽的現(xiàn)象。

2 新冠肺炎辨證屬溫熱者復陽的辨治

“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，是葉天士《外感溫熱篇》繼承前人成果，并結合自身多年臨床經(jīng)驗總結出的一套完整獨立的溫病學理論體系。在新冠肺炎病屬溫熱者復陽的辨證當中，由于溫邪的輕重、人體正氣的強弱不同，患者表現(xiàn)出的衛(wèi)氣營血各個階段的臨床證候也有差異。在運用寒涼藥物時，主要有辛平輕劑、辛涼透劑、辛寒中劑、苦寒重劑，分別對應溫邪發(fā)熱輕重的不同階段，并且根據(jù)兼夾癥狀又各有加減。應當根據(jù)患者臨床發(fā)熱的輕重以及兼夾癥狀，結合舌脈進行綜合辨證。

溫病初起，邪在衛(wèi)分，在衛(wèi)汗之可也，此處的“汗之”并非應用“汗法”。如若不辨?zhèn)?、溫病而用“汗法”解表，則助熱傷陰，變證諸起，治療宜首用辛平、辛涼之輕劑以清解透邪，若夾風、夾濕、夾燥，則或加疏風藥透風于熱外；或加淡滲利濕藥滲濕于熱下；或加養(yǎng)陰藥生津以潤熱燥，使邪去熱清，三焦通暢，津液得布，營衛(wèi)調(diào)和，呈微微汗出而愈之象[6]。

若邪氣盛而正氣不衰，邪入氣分流連者，呈現(xiàn)一派陽熱有余之象，當以“熱者寒之”為宗旨，選用寒涼藥物清泄里熱。然葉天士謂之“到氣才可清氣”，說明了如若熱邪在肺衛(wèi)為罷，或剛又入里之兆而不重者，切忌過投大劑寒涼之品。因此在運用清氣之法時，我們應當根據(jù)熱邪輕重以區(qū)分邪入氣分之表淺，遣方用藥時，也要熟知清涼、寒清之藥與苦寒之藥時存在差異，清涼、寒清之藥主要以透熱而出為主，而苦寒直折，使熱邪從內(nèi)、從下而降，二者清熱之法不同，達到的效果以及患者服藥后的退熱效果也是存在差異的。若患者熱邪尚在肺衛(wèi)或剛傳入氣分而不重者，重用寒涼之物，諸如過投石膏，或是加用黃連、黃柏等苦寒直折之品，又如在西醫(yī)治療時應用抗生素、抗病毒藥等，致使冰伏邪氣，熱邪郁遏于內(nèi)，反使表邪不解。因此，某些新冠肺炎患者表面上看起來暫時退燒，實際上邪郁于內(nèi)，很快就會復陽。

而溫熱邪氣開始深入陰分，輕度損傷機體營養(yǎng)物質(zhì)之時，則轉(zhuǎn)入營分證階段。此時“熱邪入營，劫傷營陰”。此時氣機不暢，治法上則應遵循“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之理念。即將入營之熱轉(zhuǎn)出至氣分而解。吳鞠通所創(chuàng)清營湯為治療營熱病之經(jīng)典方劑，方中連翹、金銀花、竹葉3藥均有透熱轉(zhuǎn)氣之功效，同時葉天士認為，透熱轉(zhuǎn)氣之藥需與清營熱、養(yǎng)營陰之品共入涼血清熱方中以組成治療營分證之方劑。正如吳錫璜所云“治溫病，雖宜用涼解，然慮其有寒凝，宣透法仍不可少”。清營藥物多寒涼，寒則氣機澀而不行；養(yǎng)陰藥物多膩，易于閉塞氣機，因此，在清營、養(yǎng)陰之際，需結合“宣透法”，以使邪去而氣機通暢調(diào)達，營熱順利轉(zhuǎn)出氣分而解。而營熱之邪是否達到外透，臨床上當以舌脈及癥狀變化進行分辨，若出現(xiàn)心神不安，神昏譫語，煩躁，舌絳無苔，脈細數(shù)等癥狀，則標志著內(nèi)竅郁閉、營熱擾心，此類患者往往病情加重，病勢纏綿，即便熱勢稍退，但由于體內(nèi)熱邪未能徹底外透而解，到后期臨床治愈，核酸轉(zhuǎn)陰出院后稍感溫邪，便易復感發(fā)病。

3 新冠肺炎辨證屬濕熱者復陽的辨治

新型冠狀病毒性肺炎發(fā)病的過程中，發(fā)熱與痰多是兩個最主要的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)與之對應的致病因素即“濕”與“熱”。濕熱病，即溫病兼有濕邪者。薛生白在《濕熱病篇》中認為“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，強調(diào)濕熱發(fā)病，是由于脾胃內(nèi)傷而致濕飲停聚，諸如現(xiàn)代人喜食冷飲導致脾胃陽氣受損，運化失司，繼而感受外在熱邪而發(fā)。濕熱病初起時可見四肢倦怠，肌肉重痛，胸痞煩悶等表現(xiàn)，薛氏提出“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病”，他認為濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多，故其病變中心多在中焦脾胃。而濕熱病病程中，濕與熱相互裹結，互為依附，如油入面，難解難分，所謂“濕熱日久，蘊郁不解，濕溫已成”，這決定了濕熱病病程較其他溫病而言更為冗長。這也是為何出院患者復查病毒核酸遲遲不能轉(zhuǎn)陰的原因。另外目前死亡患者的尸檢及穿刺組織病理檢查結果提示，死者肺泡腔內(nèi)可見漿液，肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見大量黏液及黏液栓，有肺水腫和肺透明膜形成。此處的黏液、水腫，正是中醫(yī)認為的痰濕，同時新型冠狀病毒肺炎的治療指南里中醫(yī)治療部分的多個分型都包含了濕邪在內(nèi)的致病因素，這也證明了濕邪貫穿了本次新冠肺炎的始終。

對于濕熱病的治療方面，清熱與祛濕是重點，因濕熱裹結難分，熱為濕阻，若徒清熱，則清之不易，須先當祛濕，則熱隨濕祛[7]。而體內(nèi)濕氣主要通過三焦氣化運行，濕熱彌漫三焦時，氣機阻滯，水液運行障礙，因此化氣行水以宣暢三焦氣機，可使?jié)裥胺窒咝梗瑹嵝半S濕祛自解，三焦辨證也是治療濕熱病的辨證綱領。濕熱侵襲上焦，主犯肺衛(wèi)，肺宣降失司，衛(wèi)外失常。吳鞠通云“治上焦如羽，非輕不舉”。宜用辛香宣透、芳化濕濁之藥宣發(fā)肺氣，調(diào)達腠理，使?jié)褡院拱l(fā)而出。濕熱困于中焦，脾胃受邪，氣機不利，升降失調(diào)。所謂“治中焦如衡，非平不安”，指的是治宜辛溫開郁，苦溫燥濕之法以理氣行滯、化濕開胃。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利，下竅水道受阻。吳氏言“治下焦如權，非重不沉”。應選淡滲利濕、苦寒清利之品，使?jié)駶嵯聺B而出，熱勢沉降而減。

濕屬陰邪，得陽而化，熱屬陽邪，遇寒則清。濕重過早投入寒涼之品，則濕邪凝澀，氣機更為閉塞不通，如若熱重而過用辛溫之物，則耗氣傷陰而助熱。因此在濕熱病的治療過程中，還必須要掌握“濕”與“熱”孰輕孰重的問題。趙紹琴教授在其臨床診治時根據(jù)濕邪阻滯的程度，將其分為濕阻、涼遏、寒凝、冰伏4個階段。濕阻包括濕郁于上和濕阻于中，此時應辨舌診脈，或以芳香淡滲之藥輕宣肺氣祛濕。或以苦燥泄熱之法先開泄其濕，而后清熱，切勿急投寒涼以閉其濕。涼遏，乃濕熱患者姿食生冷、過服寒涼藥物，中陽受阻所導致，治宜辛苦微溫以開濕解郁，使中陽得升，三焦得利。寒凝者，多為素體本身中陽不足，復感濕熱，卻仍服寒涼之物，濕盛而陽微，非溫不能驅(qū)寒，不妨以辛溫之品先祛寒濕，但不可久服，防熱勢復燃。冰伏則是寒凝的進一步發(fā)展，中陽暴損，濕熱已深伏于寒涼之內(nèi)，必先用辛溫燥烈藥物散寒通閉，待面色紅潤后可停服，防止熱病復發(fā)。

除此之外，薛生白曰“濕熱病兼見之變局，濕熱病必見之正局”，提示我們應當警惕濕熱病發(fā)生正局、變局。若發(fā)病初期宣發(fā)肺氣、芳香化濕得法，順傳至陽明腑經(jīng)，則稱之正局。如若治法不當，導致濕熱病從陽化熱或是從陰化寒，逆?zhèn)餍陌蓴_三焦，累及多臟，則為變局[8]。我們在總結本次新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)臨床經(jīng)驗時發(fā)現(xiàn)，證屬濕熱者，發(fā)生變局一般病程較長，愈后較差，甚至病情好轉(zhuǎn)后可能會出現(xiàn)復陽現(xiàn)象。

4 復陽與素體虛損及余邪未盡、正氣已傷

我們在臨床所診治的新型冠狀病毒肺炎患者，基礎疾病較多，或是高齡患者的治療周期相對較長，病情更容易向重癥、危重癥方向發(fā)展。這是由于此類患者正氣先虛，而疫邪后感而導致無力抗邪。而對于部分在院患者進行了階段性治療，體溫下降，CT提示肺部磨玻璃影以及實變影范圍縮小，密度變淡，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，甚至達到出院診斷標準后，病毒核酸檢測依舊遲遲不能轉(zhuǎn)陰。或是患者出院后感體虛乏力，自行服用溫補食物或藥物，導致體溫升高，病情復發(fā)。

葉天士《溫熱論》云“面色蒼者，須顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也”。這里的面色蒼者，乃素體正氣不足，陰虛火旺之人，此類患者患濕熱病，在服用清熱寒涼藥物后往往感覺身寒熱減，若認為此時是虛寒證而誤投溫補劑，則會使熱勢復燃。這是由于濕熱之勢稍減，但未完全消退，猶如爐中煙熄，具星星之火猶存之勢。對這類素體虧虛之患者，切記應當清補而不可溫補、峻補。

對于新型冠狀病毒肺炎病情遷延不解或愈后復感的患者，多為熱病氣血津液損耗，而余邪未盡，正氣虧虛不足以驅(qū)余邪外出，正邪交織，互不可勝，此時應運用清補法，扶陰助陽，恢復正氣。因此在疾病恢復期，肺胃津傷者可選用麥門冬湯、竹葉石膏湯清補肺胃之陰，防止溫熱余邪死灰復燃。

5 結語

面對此次突發(fā)的新型傳染病，我們運用西醫(yī)先進醫(yī)療技術的同時，也應復習經(jīng)典，問道先賢，結合《溫病學》中溫熱病、濕熱病的部分進行辨證論治，對本次新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病因病機進行鉆研探討，臨床接診患者時應當隨證變化，圓機活法，在用藥上審時度勢，斟酌再三。對住院患者清熱之際切忌過投寒涼之藥，以防冰伏邪氣，熱邪難出。對出院患者囑其勿服溫補之品，以防熱邪未盡，死灰復燃。