柴胡甘露飲治療新型冠狀病毒無癥狀感染者臨床觀察?

謝 鑫 宋 翊 冉傳生 陳少云 魏大榮 王成虎 周宗衛 冉 君向 陽 余中成 趙玉華 羅曉瓊 陶文強 李延萍 唐 軍△ 劉華寶△

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.重慶市萬州區人民醫院，重慶 404100；3.重慶三峽中心醫院，重慶 404000）

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，可以對肺、脾、心、肝、腎、腦等多器官造成損傷[1-2]。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，重慶市衛生健康管理部門第一時間設立4個定點集中救治醫療機構，對新型冠狀病毒肺炎患者實行集中救治，同時分批對密切接觸者進行核酸檢查。2020年2至3月，在重慶地區，特別是萬州區，隨著排查面的增大，發現了一些新型冠狀病毒無癥狀感染者（以下簡稱：新冠無癥狀感染者），這部分患者無典型發熱及呼吸系統的臨床癥狀，但仍具有家族聚集性發病特點，具有傳染性，對公眾具有潛在的危害，如不加以治療，部分患者可能向重癥及危重癥轉變，從而增加臨床治療難度及病死風險。故重慶市衛生健康管理部門第一時間組織了市級中醫專家組，設立重慶市萬州區人民醫院為定點集中救治醫療機構，全力收治新冠無癥狀感染者。結果表明，中西醫結合治療對新冠無癥狀感染者效果尤為明顯。本研究觀察柴胡甘露飲聯合西藥對新冠無癥狀感染者的治療作用?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]擬定。納入標準：符合上述新冠無癥狀感染診斷標準，中醫辨證為濁毒侵襲。排除標準：有發熱、呼吸道癥狀者；合并嚴重的心、肺、肝、腎、造血系統和內分泌系統等疾病與精神病者；影像學可見明顯肺炎表現者。終止標準：肝腎功能惡化不能繼續抗病毒治療者；轉為重癥或危重癥者；病情變化不適合繼續使用柴胡甘露飲者。

1.2 臨床資料 納入2020年2至3月在重慶市萬州區人民醫院接受治療的46例新冠無癥狀感染者。其中男性18例，年齡8～60歲，平均（38.33±14.03）歲；女性28例，年齡15～66歲，平均（36.59±13.78）歲。男女比例為1∶1.56。其中40例沒有合并其他基礎疾病，6例有合并基礎疾病，包括高血壓病2例、高血壓伴慢性支氣管炎1例、乙型病毒性肝炎1例、腎結石1例、脂肪肝1例。

1.3 治療方法 1）常規治療。參照文獻[3]執行。（1）臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水/電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測生命體征、指血氧飽和度等。（2）根據病情監測血常規、尿常規、C反應蛋白（CRP）、生化指標、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。（3）及時給予有效氧療措施。（4）抗病毒治療：α-干擾素霧化吸入；洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林；阿比多爾（用法用量均參照文獻[3]執行）。由于新冠無癥狀感染者雖然有病毒感染，但無發熱及典型呼吸道癥狀，故治療上也區別于新冠肺炎患者，未使用磷酸氯喹治療。2）中醫治療。入組患者中28例無任何臨床癥狀，18例有一種或多種輕微兼癥，主要表現為輕微咽癢、失眠、口干苦、納差等，舌紅或淡紅，苔薄黃或黃膩?！半s病重脈，溫病辨舌”，說明舌象與溫病的關系密切。在溫病的辨證中，舌象能及時反映溫病的發生、發展及轉歸，故新冠無癥狀感染者辨證主要參考舌象及兼癥。本病仍屬于中醫學“疫病”范疇，核心病因是濕濁毒疫，核心病機是濕濁毒邪侵犯太陰，或藏于肺，或藏于脾，或累及膜原，正邪平衡，伏而不發，治法為芳香化濁、解毒除濕，基礎處方為柴胡甘露飲：柴胡10 g，黃芩10 g，石菖蒲15 g，藿香10 g（后下），白蔻仁6 g，連翹15 g，南沙參30 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，茯苓15 g，姜半夏 12 g，陳皮 6 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 15 g，杏仁10 g，桔梗10 g，麥芽15 g。水煎服，每日1劑，每劑煎煮2次，取汁300 mL，每次飯后30 min服用100 mL，每日3次。每3日根據患者病情變化調整一次處方。治療至患者出院為止。

1.4 觀察指標 1）核酸連續2次轉陰時間。2）重癥轉化率。3）影像學指標觀察：主要評估治療后患者胸部CT情況。4）生化指標檢測：主要評估治療過程中淋巴細胞變化情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料用百分比（%）表示。

2 結 果

2.1 患者脫落退出情況 研究過程中，無患者脫落退出。

2.2 患者臨床指標改善情況 核酸連續兩次轉陰時間5～22 d，平均（10.65±4.15）d；無重癥轉化。治療前22例患者肺部CT未見炎性改變，24例肺部CT提示炎性改變；經治療，18例肺部CT提示炎癥開始吸收時間3～11 d，平均（5.17±2.64）d，其中12例炎癥完全吸收時間5～17 d，平均（10.17±4.24）d。

2.3 患者治療前后淋巴細胞檢測情況 治療前，淋巴細胞值（0.79～3.82）×109/L，平均（1.78±0.67）×109/L；治療第7日，淋巴細胞值（0.76～2.98）×109/L，平均（1.66±0.48）×109/L；治療后，淋巴細胞值（0.8～3.39）×109/L，平均（1.74±0.57）×109/L。

2.4 安全性評價 觀察過程中，患者的血常規、心肌酶、腎功能等均未見明顯異常。入組前，有7例轉氨酶升高，其中2～3倍參照值上限1例，3～4倍參照值上限1例。治療后，入組前轉氨酶升高的7例患者中，4例轉為正常，另3例轉氨酶水平較入組前下降；3例入組前轉氨酶正常，治療后升高小于2倍參考值上限，轉氨酶升高考慮為洛匹那韋利托那韋片副作用，因其他治療不變的情況下，停用洛匹那韋利托那韋片后，轉氨酶明顯下降。

3 討 論

新型冠狀病毒肺炎的中醫病因病機總體以濕邪致害為主，但由于地區不同、體質有異，各地表現不一。王永炎院士[4]團隊認為本病為“非其時而有其氣”所致，基本病機是疫毒濕寒與伏燥搏結，壅塞肺胸，損傷正氣，導致氣機痹阻，升降失常，元氣虛衰。仝小林院士等[5]在武漢對患者發病情況、發病時的癥狀以及病情演變、舌苔和脈象的變化進行了詳細診察，發現無論危重癥患者還是輕癥患者，無論舌苔偏黃還是偏白，總體呈現厚膩腐苔，說明濕濁之象非常重，表現外濕與內濕一致的現象。各地中醫治療方法也有差異，總體而言，南方地區以解毒、行氣、化濕為主，北方地區以宣肺、潤肺、疏風、解毒為主[6]。筆者認為，重慶地區新型冠狀病毒肺炎屬中醫學“濕濁疫毒”范疇[7]。濕濁疫毒侵襲，初期多夾風為患，以太陰表證為特征，主要癥狀為身困酸痛，鼻塞、咽干，或發熱，或咳，或腹脹便溏，手足自溫。“太陰之上，濕氣從之”。此期以濕濁疫毒郁肺為主。

新冠無癥狀感染者的核心病機是濕濁毒邪侵犯太陰，或藏于肺，或藏于脾，或累及膜原，正邪平衡，藏而不發，治法為芳香化濁，解毒除濕，基礎處方為柴胡甘露飲。柴胡甘露飲為甘露消毒丹、達原飲、小柴胡湯加減而成。甘露消毒丹出自溫病名家王孟英《溫熱經緯》一書，有利濕化濁、清熱解毒之功，主治濕溫時疫初期邪在氣分[8]；小柴胡湯是和解少陽方，主要調節脾胃氣機升降的樞機，具有和解少陽之功效，主治少陽病證邪在半表半里[9]；達原飲主治溫病初起、邪伏膜原[10]。柴胡甘露飲以石菖蒲芳香化濁，藿香化濕醒脾，辟穢和中，兩藥共用以芳香化濁除濕，故為君藥。濁毒之邪侵入，進入半表半里則伏于膜原，入里則伏于肺，影響樞機，易于化熱，故以柴胡、黃芩清熱解毒，和解少陽，升清化濁，再配以白豆蔻、薏苡仁、厚樸助君藥行氣健脾，除濕化濁，截斷邪氣入里，以達到化濁解毒除濕之功效，是為臣藥。濁濕為害，最易困阻中焦，需健脾除濕，故佐以姜半夏、茯苓、陳皮、麥芽健脾燥濕，濁毒易于化熱，故佐以連翹清熱解毒，蟬蛻、僵蠶助臣藥透邪外出，南沙參養胃生津，同時制約辛溫之品傷陰之弊，故同為佐藥。杏仁、桔梗開泄肺氣，一升一降，使肺氣宣降，藥達病所，是為使藥。

正如《溫病條辨·上焦篇》中所說“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼而退，故難速已”[11]。濕邪為患，纏綿難愈，加用中藥故而化濁祛濕，清熱解毒，行氣健脾，濕邪漸去，正氣得復，有利于核酸檢測轉陰。濕濁疫毒從口鼻而入，首犯手太陰肺，失治誤治后，以肺衛輕型或普通型為主，表現為咳嗽無氣促，干咳，或有痰，痰多白色質清痰，偶有黃痰，伴或不伴發熱，或腹脹便溏，肺部影像可有累及。濕濁疫毒有偏重從化之變，素體有肺脾氣虛，或有痰濕、陰虛者，有重型傾向。故柴胡甘露飲及時干預，化濕濁，清其熱，補其氣，有陰虛者益氣養陰，顧護陰液，因而無一轉為重癥。濕濁疫毒郁阻于肺，肺失宣降，故而可見咳、喘、悶、痰等肺系癥狀，現代醫學檢查也可發現肺部影像學改變，通過治療，不僅使濕濁退、癥狀減，肺部影像學也得到改善。黃志紅等[12]將實驗動物置于潮濕環境中自然發病，發現動物T淋巴細胞亞群異常，從而引起細胞免疫功能降低。項婷等[13]發現，濕證T細胞免疫功能低下，其機理一方面是潮濕環境中濕邪（包括病毒、細菌等微生物）的致病性增強，濕邪纏綿不解，壅遏氣機，阻礙陽氣的運行，進一步損傷人體陽氣，導致機體免疫功能降低；另一方面是濕證患者臟腑功能失調，陽氣防御功能降低，不能及時將濕邪清祛除體外。因此，我們認為，柴胡甘露飲可以通過清化濕濁、健脾燥濕，進而提高免疫功能。本次研究納入的病例數較少，缺乏更大數據的支持，且由于疫情特殊性未設置對照組，同時隨訪時間較短。這些因素可能對本次研究治療效果評價有影響，在今后的研究過程中需要進一步完善。

（感謝重慶市中醫院、重慶市衛生健康委員會、重慶市萬州區衛生健康委員會、重慶市萬州區人民醫院為本研究開展提供的大力支持?。?/p>