新生兒黃疸治療方法進(jìn)展

韓偉娜

作者單位：110021 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院兒科

新生兒黃疸是一種新生兒常見(jiàn)病和多發(fā)病，是指出生28 d以內(nèi)的新生兒由于膽紅素代謝能力不足，導(dǎo)致血液中膽紅素指標(biāo)高于正常值，鞏膜、黏膜、身體軀干、四肢、面部的皮膚等部位出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重影響新生兒的健康。新生兒黃疸的病因分為生理性和病理性兩類[1]。從臨床上來(lái)看，絕大多數(shù)新生兒為生理性黃疸，但也有少數(shù)病理性黃疸未得到及時(shí)的診斷和治療，而導(dǎo)致膽紅素腦病，不僅可引起牙齒發(fā)育不良，以及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、腦部等部位損傷，甚至可危及生命[2]。因此，筆者對(duì)新生兒黃疸治療方法的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床該病的治療提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 新生兒黃疸的病因

新生兒黃疸的病因主要有以下幾方面。①膽紅素在體內(nèi)大量蓄積：新生兒血紅蛋白的分解速度比成人快，衰老紅細(xì)胞的血紅蛋白經(jīng)代謝變成膽紅素增多及腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致血清中未結(jié)合膽紅素增多，病因主要有紅細(xì)胞增多癥、溶血、紅細(xì)胞缺陷及形態(tài)異常、血紅蛋白病、感染、腸肝循環(huán)增加等。②肝臟對(duì)膽紅素代謝能力不足：由于肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素功能低下，導(dǎo)致血清中未結(jié)合膽紅素增多，引發(fā)新生兒黃疸，其他臨床比較常見(jiàn)的病因有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏癥、缺氧與感染、先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(Crigler-Najjar綜合征)、先天性非溶血性黃疸(Gilbert綜合征)、家族性暫時(shí)性新生兒黃疸(Lucey-Driscoll綜合征)等。③膽汁排泄障礙：膽汁的排泄結(jié)合膽紅素受到阻礙，可致高結(jié)合膽紅素血癥，常見(jiàn)的疾病有新生兒肝炎、先天性代謝疾病、新生兒先天性膽道閉鎖、慢性特發(fā)性黃疸(Dubin-Johnson綜合征)、Rotor綜合征和良性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥等。④與母乳喂養(yǎng)有關(guān)：母乳性黃疸是在新生兒出生后90 d左右仍有黃疸，主要是因熱量和體液攝入不足、胎便延遲引起的黃疸，一般通過(guò)增加每次喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)次數(shù)可加速體內(nèi)膽紅素代謝，病情得到改善[3-4]。

2 新生兒黃疸的治療方法

通過(guò)深入研究與觀察新生兒黃疸病例發(fā)現(xiàn)，臨床上常采用的治療方法包括光療法、西藥療法、中藥療法、微生態(tài)制劑療法、蒙脫石散療法和換血療法，對(duì)不同病因引發(fā)的新生兒黃疸采用針對(duì)性治療方案，效果最佳。

2.1 光療法新生兒黃疸光療法的治療機(jī)制是通過(guò)光將過(guò)高的未結(jié)合膽紅素氧化及異構(gòu)化，生成水溶性雙吡咯，通過(guò)消化道和泌尿道排出，從而降低血清中膽紅素濃度。光療法是治療新生兒病理性黃疸的有效方法。

目前，新生兒黃疸光療儀的光源有熒光燈(藍(lán)光、白光、綠光等)、射燈、鹵素聚光燈、光毯光療儀、發(fā)光二極管等。光療法的最佳治療時(shí)間是在發(fā)病初的24～48 h內(nèi)[5-6]。不推薦足月兒使用藍(lán)光毯持續(xù)多面光療。波長(zhǎng)為425～475 nm的藍(lán)光、510～530 nm的綠光、550～600 nm的白光療效較好，藍(lán)光在臨床上應(yīng)用較為廣泛，區(qū)域治療效果更好[7]。波長(zhǎng)在400～500 nm波段處測(cè)定膽紅素吸收曲線，最大吸收波長(zhǎng)為453 nm。美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，藍(lán)光光療的波長(zhǎng)應(yīng)在430～490 nm之間(強(qiáng)光的光照強(qiáng)度)[8]。研究顯示，強(qiáng)化光療治療新生兒高膽紅素血癥較普通光療法的效果更好[9]。

臨床研究顯示，采用間歇性藍(lán)光治療新生兒黃疸的效果優(yōu)于持續(xù)性藍(lán)光治療，且不良反應(yīng)更少[10]。對(duì)于其他高未結(jié)合膽紅素血癥，如溶血性黃疸、極低出生體質(zhì)量等患兒，目前尚無(wú)更多更新的臨床數(shù)據(jù)支持最優(yōu)治療方案的選擇[11]。

2.2 西藥療法

2.2.1 金屬 卟 啉類藥物 金屬卟啉類藥物的結(jié)構(gòu)與血紅素的結(jié)構(gòu)相似，是血紅素加氧酶(HO)抑制劑，可以競(jìng)爭(zhēng)性地抑制HO，從而抑制血紅素轉(zhuǎn)變成膽綠素，進(jìn)而減少膽紅素的生成，可用于預(yù)防或治療新生兒高膽紅素血癥。錫卟啉對(duì)ABO血型不合溶血或G-6-PD缺乏，以及不適用于血液制品治療的新生兒高膽紅素血癥有較好的療效[12]。

2.2.2 苯巴比妥 苯巴比妥是一種肝酶誘導(dǎo)劑，能增加轉(zhuǎn)移酶的生成和肝細(xì)胞膜的通透性，提高攝取未結(jié)合膽紅素的能力，加快膽紅素代謝。該藥單獨(dú)使用以及聯(lián)合其他藥物在臨床治療新生兒黃疸中的效果已得到證實(shí)[13-14]。但該藥可引起皮膚過(guò)敏，長(zhǎng)期使用有藥物依賴性。

2.3 中藥療法近年來(lái)，中藥湯劑口服、中藥灌腸、中藥熏洗等方法在預(yù)防和治療新生兒黃疸的效果上已得到證實(shí)[15]。

茵梔黃口服液是一種臨床常用中藥制劑，具有清熱、利濕、排毒、護(hù)肝、利膽、退黃作用[16]；其對(duì)新生兒黃疸有較好的治療效果，不良反應(yīng)輕微，主要有腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等[17-19]。

研究顯示，中藥灌腸治療新生兒高膽紅素血癥的臨床效果優(yōu)于藍(lán)光照射，能有效改善患者肝功能、減輕炎性反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本[20]；中藥退黃方湯劑配合護(hù)理干預(yù)治療新生兒黃疸的效果優(yōu)于一般支持療法，且安全性較高[21]；中藥熏洗聯(lián)合藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的效果優(yōu)于單獨(dú)使用藍(lán)光[22]。

2.4 微生態(tài)制劑療法微生態(tài)制劑是利用正常微生物或可促進(jìn)微生物生長(zhǎng)的物質(zhì)制成的活的微生物制劑，能夠促進(jìn)腸道內(nèi)微生態(tài)平衡，以達(dá)到防病、治病、增強(qiáng)人體健康的目的。新生兒在早期腸道菌群體系尚未形成，而益生菌可以促進(jìn)腸道菌群的建立。益生菌主要包括雙歧桿菌、酵母菌、乳酸菌、枯草桿菌等。

雙歧桿菌是人體腸道內(nèi)的重要有益菌，也是嬰幼兒腸道內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌，對(duì)促進(jìn)嬰幼兒健康和改善生理功能具有重要作用。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片能夠促進(jìn)新生兒腸道內(nèi)正常菌落定植，改善新生兒腸道內(nèi)堿性環(huán)境，降低β-葡萄糖醛酸苷酶(β-GD)活性，阻止結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素[23]。金雙歧是由長(zhǎng)雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌組成的三聯(lián)活菌微生態(tài)制劑，雙歧桿菌和乳酸桿菌在腸道內(nèi)代謝為乳酸和乙酸等，可降低腸道內(nèi)pH值，促進(jìn)蛋白質(zhì)吸收，使β-GD活性下降，可抑制非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，減少腸肝循環(huán)[24]。布拉酵母菌(億活)是非致病性真菌類微生態(tài)制劑，可以調(diào)劑腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，并在腸道生成多胺類物質(zhì)，減少腸道內(nèi)氧氣含量以形成適合菌群生長(zhǎng)的厭氧環(huán)境，促進(jìn)腸道內(nèi)菌種的生長(zhǎng)發(fā)育，降低膽紅素水平[25-26]。Meta分析顯示，媽咪愛(ài)治療新生兒生理性黃疸安全有效[27]。

2.5 蒙脫石散療法蒙脫石散的主要成分為蒙脫石，是一種由雙面體氧化硅鋁組成的具有紋狀結(jié)構(gòu)的不溶性硅鋁酸鹽礦物質(zhì)，表面積大且有非均勻電荷分布，服用后不被人體吸收，覆蓋在消化道黏膜上，是一種高效、無(wú)毒的胃黏膜保護(hù)劑，能夠清除和固定消化道內(nèi)的各種病菌及其產(chǎn)物，修復(fù)腸道黏膜、提高黏膜防御力，吸收未結(jié)合膽紅素，抑制膽紅素肝腸循環(huán)，從而降低膽紅素水平，該藥輔助治療新生兒母乳性黃疸的效果得到了臨床證實(shí)[28-29]。蒙脫石散在兒科中的臨床應(yīng)用較為廣泛，而且該藥不進(jìn)入血液循環(huán)，輔助治療的臨床效果較好。

2.6 換血療法換血療法是將血液中游離抗體以及致敏性紅細(xì)胞交換出來(lái)，以減輕溶血。換血療法對(duì)重癥母嬰血型不合溶血病和高膽紅素血癥有較好的治療效果。換血療法的常見(jiàn)指征如下：①剛出生的新生兒，血總膽紅素＞68 μmol/L，血紅蛋白＜120 g/L，或臨床表現(xiàn)有水腫、肝脾大和心力衰竭等；②出生＜12 h，膽紅素每小時(shí)增加＞12 μmol/L；③總膽紅素＞342 μmol/L；④有膽紅素腦病的早期特征[30]。

換血療法的換血方式分為手動(dòng)換血法、自動(dòng)換血法、血液分離系統(tǒng)法[31]。換血療法有4種出血途徑，分別為臍靜脈、臍動(dòng)脈、外周靜脈、外周動(dòng)脈。臍靜脈交替抽注法簡(jiǎn)單易行，但抽血導(dǎo)致動(dòng)脈壓有很大波動(dòng)，易造成臍靜脈穿孔、繼發(fā)感染等。臍動(dòng)脈、靜脈同步抽注和靜脈交替抽注法相比，雖然血壓波動(dòng)比較平穩(wěn)，但同樣易引起臍靜脈穿孔、動(dòng)脈血栓等并發(fā)癥。外周靜脈同步抽注法雖然創(chuàng)傷小，但換血速度較慢，周期長(zhǎng)。靜脈雙腔置管同步抽注法，療效較好，但對(duì)操作的技術(shù)要求較高，易引起氣胸等并發(fā)癥。外周動(dòng)靜脈同步抽注法具有較高的效果，通常抽血端為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈，輸血端為外周靜脈，但應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥[32]。臨床研究顯示，采用換血療法治療新生兒黃疸患兒，對(duì)患兒的生化指標(biāo)和血液內(nèi)環(huán)境有較大影響，可能導(dǎo)致貧血、免疫功能降低[33]。因此，術(shù)中注意換血管路的維護(hù)，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒體征，防止術(shù)后并發(fā)癥等。

3 小結(jié)

綜上，筆者闡述了新生兒黃疸的病因，通過(guò)文獻(xiàn)分析和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法，對(duì)光療法、西藥療法、中藥療法、微生態(tài)制劑療法、蒙脫石散療法、換血療法治療新生兒黃疸進(jìn)行了分析，總結(jié)如下。光療法是臨床治療新生兒黃疸的首選方法，具有副作用小和操作簡(jiǎn)單、方便優(yōu)點(diǎn)；西醫(yī)療法目前尚未在臨床中應(yīng)用，有待于進(jìn)一步研究；中醫(yī)療法中口服制劑、藥浴、熏蒸等方法適合新生兒黃疸早期的預(yù)防和治療，該法聯(lián)合其他療法的效果較好；微生態(tài)制劑療法通過(guò)調(diào)節(jié)人體腸道內(nèi)的菌群而發(fā)揮治療作用，在臨床上應(yīng)用也較為常見(jiàn)；換血療法在患兒病情較為嚴(yán)重的情況下，能夠更直接、有效、快速降低膽紅素水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)更加深入，新生兒黃疸的診療方案能夠得到不斷完善，應(yīng)根據(jù)新生兒黃疸的臨床特征采取有效的防治方案，以促進(jìn)新生兒的健康成長(zhǎng)。