1型糖尿病臨床路徑

1 適用對象

第一診斷為1型糖尿病(不伴急性并發(fā)癥)(ICD-10：E10.901)。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《兒科學》(申昆玲等主編，人民衛(wèi)生出版社，2016年，第1版)、《諸福棠實用兒科學(第8版)》(人民衛(wèi)生出版社，2015)、《2018 ISPAD臨床實踐共識指南：兒童青少年糖尿病的定義，流行病學和分類》。

有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降等)者滿足以下標準中1項即可診斷糖尿病：①任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。②空腹(禁食時間＞8 h)血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dL)。③OGTT試驗，口服無水葡萄糖負荷量1.75 g/kg(最大劑量75 g)后2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。④HbA1c≥6.5%(未經(jīng)NGSP認證一般不建議采用)。

如缺乏糖尿病典型癥狀，上述①～③檢測方法，需在不同日期重復兩次以上檢查結果滿足標準，方可診斷。

具備1型糖尿病特點。①通常＜15歲起病，年齡＞6～12個月，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。②空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標記：胰島素自身抗體(IAA)、胰島細胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、胰島抗原抗體(IA-2)，鋅轉(zhuǎn)運體8自身抗體(ZnT8A)；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。

分型：免疫介導(ⅠA型)和特發(fā)性(ⅠB型)。

3 治療方案的選擇

根據(jù)《中國1 型糖尿病胰島素治療指南》(2016)》《諸福棠實用兒科學(第8版)》(人民衛(wèi)生出版社，2015)：胰島素治療；飲食療法；運動療法；自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估；體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測；糖尿病宣傳教育和管理。

4 標準住院日

≤28 d。

5 進入路徑標準

第一診斷必須符合ICD-10：E10.9.1型糖尿病(不伴急性并發(fā)癥)疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

6 住院期間檢查項目

6.1 必需的檢查項目①血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)；②全天毛細血管血糖譜(包括三餐前、三餐后2 h、睡前等)；③血氣分析、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；④胸部X線、心電圖、腹部超聲(包括肝脾、胰腺等)；⑤糖化血紅蛋白(HbA1c)，胰島β細胞自身抗體(ICA、GAD、IAA)，糖耐量試驗或饅頭餐試驗和胰島素、C肽釋放試驗(病情允許時)，空腹胰島素(未用胰島素前)及C肽；⑥甲狀腺功能，甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體。

6.2 根據(jù)患者病情可選的檢查項目

6.2.1 行動態(tài)血糖監(jiān)測 血糖未達標和(或)血糖波動較大者。

6.2.2 內(nèi)分泌腺體評估 腎上腺、性腺、垂體、甲狀旁腺。

6.2.3 相關免疫指標 胰島β細胞自身抗體IA-2、ZnT8A、紅細胞沉降率、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA。

6.2.4 并發(fā)癥相關檢查(新診斷糖尿病和病程2～5年或11歲) 尿微量蛋白系列/肌酐、24 h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查、血壓監(jiān)測、血脂，慢性并發(fā)癥傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等、糖尿病多神經(jīng)病變篩查：振動覺(使用128 Hz音叉)、壓覺(使用10 g單絲)和本體感覺、足部綜合評估：評估神經(jīng)病理性疼痛癥狀；視診足部；評估足背和脛后脈搏；以及評估膝反射和踝反射。此外，應篩查患者有無糖尿病自主神經(jīng)病變的癥狀和體征，包括靜息心動過速、運動不耐受、便秘以及胃輕癱的癥狀(惡心、嘔吐和早飽)。

6.2.5 兒童考慮合并有生長發(fā)育異常 骨齡片，子宮卵巢B超，睪丸B超，性激素測定等。

6.2.6 其他代謝指標 骨代謝指標，維生素D檢測等。

7 選擇用藥

7.1 胰島素治療方案選擇①三餐前短效(或速效)和睡前中效胰島素(或長效胰島素類似物)方案。②早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。③早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。④胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射(短效或速效)。

7.2 胰島素治療劑量初始劑量0.5～1 U/(kg·d)；全天劑量分配為：①傳統(tǒng)胰島素方案：在早餐前給予每日總劑量的2/3(其中2/3為NPH，1/3為速效或短效胰島素)，余下的1/3在晚餐前和睡前給予(其中1/3～1/2為速效或短效胰島素，晚餐前給予；2/3～1/2為NPH，睡前或晚餐前給予)。②基礎-餐時胰島素補充方案：基礎胰島素(中效或長效)劑量約占胰島素每日總劑量的40%～60%，剩余的胰島素(短效或速效)劑量可以根據(jù)需要分配到三餐前注射。③持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)：每日胰島素總劑量的40%～60%，作為基礎率，剩余的胰島素劑量根據(jù)需要分配到三餐前泵入。

根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量及方案。

7.3 其他對癥治療。

8 出院標準

治療方案確定，血糖控制趨于穩(wěn)定；患者或其監(jiān)護人得到基本技能培訓并學會胰島素注射、自我血糖監(jiān)測；完成相關并發(fā)癥的檢查；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

反復發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按照相應路徑或指南進行治療。

若必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素制劑有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。

出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足)，或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。