圍生期心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流的臨床意義

曲海麗 王東霞 曹亞麗

（吉林省一汽總醫(yī)院 吉林 長春 130000）

圍生期保健中最重要的環(huán)節(jié)就是對胎兒心臟的檢查。隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟超聲在檢測胎兒心臟瓣膜反流方面發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。采用彩色多普勒心臟超聲檢查可以很好的反映胎兒的心臟異常狀況，尤其是對于判斷胎兒心臟是否存在瓣膜反流等現(xiàn)象有重要作用。有研究表明[2]，胎兒心臟超聲心動圖檢查對胎兒心臟疾病的診斷和評價(jià)胎兒預(yù)后具有重要的臨床意義。所以本研究對我院收治并實(shí)施產(chǎn)檢的200例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年8月我院收治并實(shí)施產(chǎn)檢的200例產(chǎn)婦，按照回顧性分析方法，對其超聲心動圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并用彩色超聲多普勒血流檢測明確其瓣膜情況。在200例產(chǎn)婦中，最小年齡21歲，最大年齡37年齡，平均年齡為（29.61±0.70）歲；孕周28～42周，平均孕周（35.92±0.62）周；均為單胎。

1.2 方法 對本研究產(chǎn)婦采用彩超多普勒檢測儀診斷（美國GE公司LOGIQ-E8），設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz。取仰臥姿勢，通過腹壁檢測四腔心切面，觀察胎兒房室瓣血流和結(jié)構(gòu)，明確胎兒心臟的具體位置、瓣膜形態(tài)、房室大小、房室與動靜脈連接關(guān)系等。同時(shí)對胎兒心內(nèi)異常血流信號進(jìn)行重點(diǎn)觀察，明確反流以及最大反流速度等，包括反流束的最大長度和反流束的起始部寬度。反復(fù)測量后獲取圖像數(shù)據(jù)，判斷胎兒房室瓣反流程度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄胎兒心臟瓣膜反流的指標(biāo)變化，根據(jù)《超聲心動圖規(guī)范檢測心臟功能與正常值》（連載一）[3]進(jìn)行判定。三尖瓣反流判定標(biāo)準(zhǔn)：反流面積低于右心房面積的28%為輕度；反流面積在右心房面積的28%～55%為中度；反流面積高于右心房面積的55%為重度。采用多普勒檢測外周動、靜脈血流，包括臍動脈（umbilical artery，UA）、降主動脈（descending aorta，DAO）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲診斷結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，在200例產(chǎn)婦圍生期心臟超聲檢查中，檢出胎兒三尖瓣反流率9%，其中胎兒三尖瓣少量反流9例，占50%；三尖瓣中度反流7例，占38.89%；三尖瓣重度反流合并其他心臟病2例，占11.11%。并且通過多普勒彩超血流檢測證實(shí)結(jié)果顯示，先天性心臟病2例，無先天性心臟病16例，分別占1%、8%。

2.2 先天性心臟病胎兒、心外因素但無先天性心臟病胎兒以及正常胎兒的外周血流變化情況 本研究結(jié)果顯示，2例先天性心臟病胎兒UA（1.81±0.31）、DAO（1.54±0.20）、MCA（1.31±0.22）；16例心外因素但無先天性心臟病胎兒UA（1.86±0.21）、DAO（1.61±0.20）、MCA（1.23±0.11）；182例正常胎兒UA（1.32±0.13）、DAO（1.91±0.21）、MCA（1.78±0.20）。與正常胎兒外周血流變化比較，先天性心臟病胎兒及心外因素但無先天性心臟病胎兒UA、DAO、MCA指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中先天性心臟病胎兒t值分別為6.745、2.602、3.305；心外因素但無先天性心臟病胎兒t值分別為18.676、5.753、10.863。

3 討 論

圍生期心臟超聲檢查對提高胎兒的出生質(zhì)量，保證優(yōu)生優(yōu)育有重要作用，近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲診斷疾病也越來越完善和成熟，在臨床圍生期檢查中敏感性、準(zhǔn)確率越來越高，發(fā)揮著不可或缺的作用[4-5]。尤其是應(yīng)用心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流情況，可根據(jù)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果快速做出判斷，從而有助于確保胎兒的質(zhì)量，以免影響未來胎兒的生長發(fā)育。超聲心動圖能及時(shí)檢查出胎兒三尖瓣反流情況，且檢出率較高，可為臨床醫(yī)師提供參考依據(jù)，從而有利于判斷胎兒心臟的瓣膜功能、心臟結(jié)構(gòu)以及心臟功能等情況，為提出針對性治療有著重要的積極意義。

有研究表明[6]，150例孕婦中，發(fā)現(xiàn)1例胎兒二尖瓣少量反流，4例胎兒三尖瓣少量反流，3例胎兒二尖瓣反流合并三尖瓣反流；新生兒出生后，顯示先天性心臟病4例，非先天性心臟病3例。彩色多普勒及脈沖多普勒超聲對于胎兒心臟瓣膜反流診斷效果顯著。彩色多普勒超聲心動圖在產(chǎn)前篩查具有較高的檢出率，可觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及反流動態(tài)變化，對加強(qiáng)圍生兒的監(jiān)護(hù)，提高預(yù)后有重要意義。對于發(fā)現(xiàn)異常的產(chǎn)婦，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同結(jié)果科學(xué)分析，并向產(chǎn)婦合理解釋，產(chǎn)婦對此也應(yīng)正確認(rèn)知，消除不必要的恐慌，提高優(yōu)生優(yōu)育水平。有研究[7]認(rèn)為應(yīng)用彩色多普勒檢測胎兒心臟瓣膜反流與胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常具有相關(guān)性，可作為胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的參考指標(biāo)。這是由于胎兒在發(fā)育過程中，通過心臟超聲檢查可有效反應(yīng)其心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流情況，若顯示胎兒心律失常，則懷疑引發(fā)房室瓣反流的發(fā)生；此外，房室瓣反流也常發(fā)生在正常胎兒中，盡管其發(fā)生機(jī)制還不明確，但在健康胎兒發(fā)生三尖瓣反流，應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止漏診。本研究結(jié)果顯示，2例先天性心臟病胎兒、16例心外因素但無先天性心臟病胎兒以及182例正常胎兒外周血流變化中均出現(xiàn)不同的外周血流動力學(xué)改變，當(dāng)胎兒出現(xiàn)異常外周血流變化，可懷疑胎兒心功能不全，此時(shí)需要及時(shí)處理，糾正心功能，降低三尖瓣反流和水腫程度，進(jìn)而避免胎兒死亡，提高分娩質(zhì)量。在200例產(chǎn)婦圍生期心臟超聲檢查中，胎兒三尖瓣反流檢出率為9%。分析出現(xiàn)三尖瓣反流胎兒主要與以下因素有關(guān)：右心室心肌收縮不協(xié)調(diào)，胎兒心律失常，誘發(fā)三尖瓣反流，而且胎兒三尖瓣反流情況會隨著心律失常的發(fā)作而產(chǎn)生變化；羊水偏多或偏少；動脈導(dǎo)管早閉；心包出現(xiàn)積液。在申志揚(yáng)和董建杰[8]文獻(xiàn)結(jié)果顯示，168例胎兒三尖瓣存在少量反流，20例胎兒二尖瓣及三尖瓣均存在少量反流，2例存在主動脈瓣反流，1例存在肺動脈瓣合并三尖瓣反流，胎兒心臟瓣膜反流檢出率為25.75%；孕婦均順利完成胎兒分娩，其中4例動脈導(dǎo)管未閉中2例合并三尖瓣少量反流，5例室間隔缺損中3例合并三尖瓣少量反流，1例法洛四聯(lián)癥，合并三尖瓣少量反流及肺動脈瓣少量反流。表明彩色多普勒血流檢測胎兒心臟瓣膜反流與胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常具有相關(guān)性，可以作為胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的參考指標(biāo)。因此，在發(fā)現(xiàn)胎兒心臟存在瓣膜反流時(shí)，一定要仔細(xì)觀察，加強(qiáng)檢查，以排除其心臟結(jié)構(gòu)是否異常。本研究結(jié)果還形顯示，三尖瓣少量反流9例，占50%；三尖瓣中度反流7例，占38.89%；三尖瓣重度反流合并其他心臟病2例，占11.11%，且經(jīng)多普勒彩色血流檢測證實(shí)先天性心臟病2例，無先天性心臟病16例，分別占1%、8%。表明采用超聲心動圖檢查能準(zhǔn)確判斷三尖瓣反流嚴(yán)重程度，進(jìn)一步提高檢查準(zhǔn)確性，為臨床治療方案提供參考依據(jù)。在曾秀梅[9]等文獻(xiàn)中顯示，對于胎兒先天性心臟病的篩查和診療中，應(yīng)用超聲心動圖能夠快速的進(jìn)行篩查和診斷，有效降低漏診率；尤其在孕早期作規(guī)范化超聲篩查能發(fā)現(xiàn)三尖瓣閉鎖等不易觀察到的心臟結(jié)構(gòu)，以便盡早的發(fā)現(xiàn)這些心臟結(jié)構(gòu)的改變，從而進(jìn)一步提高了臨床檢查的敏感性。同時(shí)NT增厚對于及早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形與評估染色體異常具有重要提示作用，通過CMA篩查可更廣泛地發(fā)現(xiàn)細(xì)胞核型正常的胎兒遺傳物質(zhì)異常。另外，本研究就圍生期心臟超聲診斷胎兒三尖瓣反流的問題，提出以下建議和意見：①在心動超聲檢查過程中，由于存在一些聲學(xué)偽像，容易導(dǎo)致誤診，因此應(yīng)加強(qiáng)操作技術(shù)，對高度疑似心臟異常的胎兒需要進(jìn)行重復(fù)超聲檢查，以此避免誤診。必要時(shí)請求上級權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行會診；②由于檢查胎兒的心臟結(jié)構(gòu)需要對其左右心房、心室的大小、位置以及室間隔、各房室瓣的位置、形態(tài)等進(jìn)行檢查，因此，在心切面選擇中建議采用四腔心切面作為胎兒超聲心動檢查的基本切面、必要時(shí)配合右室流出道切面及三血管氣管切面、三血管切面等；③加強(qiáng)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)，避免人為因素導(dǎo)致其漏診、誤診；④由于部分產(chǎn)婦高齡、過度肥胖、羊水量較少等因素，會增加診斷的難度，因此需要醫(yī)務(wù)人員在圍生期內(nèi)做好健康知識教育，告知圍生期的注意事項(xiàng)，并糾正不良生活習(xí)慣和行為，盡最大限度避免上述影響檢查的因素，從而降低誤診率、漏診率。

綜上所述，針對圍生期胎兒三尖瓣反流選擇心臟超聲診斷可起到良好的效果，有助于檢測出胎兒心臟瓣膜反流程度，有助于判定胎兒妊娠結(jié)局，提高先天性心臟病的篩查結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)，具有非常重要的臨床意義。