骨掃描在卒中后復雜性區域疼痛綜合征診斷中的應用

金 鑫 金春權

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

復雜性區域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）是一種神經病理性疼痛綜合征，其特征是自主性功能障礙和嚴重疼痛，疼痛甚至于導致肢體屈曲攣縮。國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）定義CRPS：它是指一系列的疼痛狀態，其特征是持續的[自發和（或）誘發的]域性的疼痛，且疼痛時間或程度與任何已知的創傷或病損不相符合；疼痛是區域性的（不是在某個神經支配區域），而且經常會有遠端占優的異常感覺、運動、汗腺、血管舒縮和（或）營養改變；病程進展速度不一。這個綜合征分為2型，CRPSⅠ型又稱為反射性交感神經營養不良，是指較小傷害或根本沒有傷害刺激，但交感神經系統過度活躍，其典型特點是肩、腕、手的受累，但除外肘關節，因此又稱為肩手綜合征。CRPSⅡ型是由于重要的神經不完全損害而導致的交感神經過度活躍。國際疼痛研究協會（IASP）的診斷標準已明確指出CRPS的診斷主要是依靠疾病史和癥狀體征來診斷。但臨床評價具有一定的主觀性，觀察者間信度較差。而CRPS的成功治療與正確的早期診斷密切相關，但目前尚未建立客觀形式的診斷標準。不過近30年來，許多研究提示核醫學的三相骨掃描（Three-Phase Bone Scintigraphy，TPBS）檢查作為一種補充成像技術，對CRPS的診斷更具有定位定性意義。現將有關三相骨掃描在診斷卒中后的復雜性區域疼痛綜合征的研究現狀綜述如下。

1 CRPS的發病機制

CRPS除了持續的疼痛外，由感覺障礙、汗腺運動障礙與血管運動障礙、運動功能障礙和營養變化的混合而導致身體不適。CRPS的病理生理學尚未完全了解。病理生理學所涉及的機制可分為：①傳出機制，如自主神經系統紊亂；②傳入機制，如炎癥；③中樞機制，如皮層重組。對CRPS患者4大主要（疼痛/感覺異常、血管運動障礙、水腫/運動功能障礙、運動/營養改變）的臨床癥狀和體征進行聚類分析[1]，發現3個亞型：①亞型1是一種相對有限的綜合征，以血管舒縮體征為主；②亞型2也是一種相對有限的綜合征，但以神經性疼痛/感覺異常為主；③亞型3為重型CRPS綜合征，伴有疼痛/感覺異常、血管運動障礙、水腫/運動功能障礙和運動/營養改變。研究表明炎癥在CRPS的病理生理學中起著關鍵作用。炎癥可導致內皮功能障礙，而內皮功能在血管張力的局部調控中起著重要作用。溫度不對稱通常被認為是交感神經系統紊亂的結果。血管運動障礙的特征是皮膚溫度和顏色的變化。在肢體寒冷的CRPS患者中，血流的減少會導致組織飽和度下降和組織酸中毒，而導致缺血性疼痛[2]。

2 采用TPBS診斷CRPS

TPBS包括三個階段：血管相、血池相和延遲相，一些研究提示在早期CRPS中已證實增加攝取對延遲相診斷的重要性，延遲相是CRPS最敏感、最特異的階段[3]。然而，一些研究者也關注了TPBS早期診斷的重要性。在CRPS急性期20周內[4]，早期的血管、血池相與延遲相一樣重要，因為炎癥可導致大分子血流增加和通透性增強，提示腦卒中偏癱患者CRPS的癥狀可以在康復環境中更早發現。在一些發病1周內的病例中，TPBS有時顯示兩個異常的早期階段，而沒有異常的延遲相。因此，僅使用延遲相作為主要診斷標準是不夠的[5]。在腦卒中CRPS的急性期，可能的機制之一是局部神經源性炎癥，可解釋局部水腫、血管擴張、多汗癥等臨床癥狀。在TPBS中，血管和血池相顯示放射性核素在血管擴張發生時攝取增加。雖然前兩個階段的敏感性并不比延遲相高，TPBS早期攝取減少較延遲相出現早，且癥狀持續時間小于6個月，但是綜合這些結果可提高診斷CRPS的敏感性。一些研究提示對腦卒中后CRPS非常急性期的患者進行TPBS三相的聯合定量評估[5-6]，并與腦損傷后無CRPS的患者進行對照，二組均進行TPBS三相的定量分析，選擇特定感興趣的區域并計算受影響側和未受影響側的計數比。研究結果表明，TPBS的三相檢測與定量評估相結合可以提高中風后CRPS非常急性期的診斷強度。因此，三相骨掃描（TPBS）可作為復雜區域疼痛綜合征（CRPS）的客觀的輔助診斷工具。

3 腦卒中后的CRPS與傳統CRPS的不同點

3.1 腦卒中后的CRPS最顯著的臨床特征之一是肩關節和腕關節疼痛同時發生，肘關節疼痛相對較輕。因此，卒中后CRPS也被稱為“肩手綜合征”[7]。從解剖學角度來看，肩關節和腕關節是由許多肌肉支撐的不穩定的球窩關節組成的。另一方面，肘關節是一種穩定的鉸鏈關節，具有足夠的骨結構穩定性[8]。具體來說，在肌張力下降的偏癱患者中，肩腕不穩定雙原發病灶的可能性增加。根據研究，大約有75%的患者在偏癱發生后的一年內會出現肩痛。

3.2 腦卒中后CRPS的TPBS與常規CRPS相比，具有顯著的差異[9]。示蹤劑注射后，TPBS顯示示蹤劑在3個不同時間點的攝取情況。當骨髓炎等情況下骨周轉率增加時，在第3階段圖像中只能看到殘余示蹤劑。在偏癱的情況下，受影響的一側肌肉張力下降導致血液循環不足，這將導致在第2階段血池相攝取比未受影響的一側增加。當肌肉炎癥引起血池增多時，在第3階段對示蹤劑的攝取是明顯增加的。

3.3 在腦卒中后的CRPS患者中，示蹤劑的攝取主要發生在受影響的手腕與肩部疼痛部位，且三相均可受影響。如果受影響的肩部和手腕具有相同的病理生理學，TPBS應該在每個關節顯示相同的發現。因此有研究提示提示腦卒中后的CRPS可能是各部位雙原發性病變的結果，即肩關節粘連性滑囊炎或肩袖損傷和腕部周圍軟組織損傷。腦卒中前的退行性改變、腦卒中后的肌肉無力引起的牽引損傷與被動運動損傷等是導致這種雙原發性損傷的原因。

4 討論

CRPS是腦卒中常見的并發癥之一。據報道，腦卒中后的CRPS的發生率較高，在12.5%～70%。患有此綜合征的患者會遭遇非常疼痛的經歷，并且致殘率很高，僅有20%的患者能夠完全恢復以前的活動[10-11]。腦卒中患者一旦發生CRPS，對患者的康復帶來嚴重的障礙，治療不佳會引起手及手指變形，甚至患者手功能全部喪失。CRPS已經嚴重影響了患者的日常生活活動、睡眠、心理及生活質量[12-14]，給患者及社會帶來沉重負擔。核醫學成像已廣泛應用于疼痛醫學，尤其是三相骨掃描作為一種補充成像技術，已被廣泛用于診斷復雜性區域疼痛綜合征。

在腦卒中后的患者中，體征和癥狀反映了大腦的受損區域，可能包括運動、感覺、言語、感知和認知缺陷。較多的腦卒中患者存在認知功能障礙和言語溝通障礙，這些患者無法回憶起疼痛發作的確切時間并描述癥狀。在這些情況下，使用IASP標準診斷CRPS很困難。因此，TPBS上觀察到的連續變化有助于腦損傷后認知障礙患者CRPS的診斷，三相骨掃描作為客觀工具，在腦卒中患者復雜性區域疼痛綜合征的診斷方面顯示出重要的臨床意義。