系統整合課程體系下診斷學教學效果的研究

梅愛紅 穆宇辰 陳磊磊 徐輝雄 王昌惠

【摘要】背景：醫學教育改革是目前醫學教育不斷進取和探索的重要方式，近年來，系統整合課程的設置與落實，帶來了許多有關利弊的討論。按照教育部對于醫學教育的實施規劃要求，醫學生的發展應該注重臨床與基礎結合、人文與醫技共榮式的發展。因此，臨床整合課程的實施具有現實意義，其有效性在不同的培養單位有所差異，因此其方法對于實際課程教學的效果有待進一步探索和論證。目的：研究某大型三甲醫院臨床醫學院以器官系統為中心的醫學診斷學整合課程對醫學生學習效果的影響，從而對整合課程的教學與改革提供經驗與方向。方法：回顧性分析實行整合課程教學改革之前的兩屆學生與實行整合課程教學改革之后的兩屆學生的學習情況并進行對比，比較其學習效果的差異（采用t檢驗）。結果：共調查2010、2011級臨床醫學本科生58人，2012、2013級臨床醫學本科生79人，其中整合課程教改后，學生的綜合能力發展有了顯著的提高，專業方面獲獎情況、學習成績與前者相比有進步（P<0.05）。結論：臨床整合課程對醫學生的綜合全面發展，以及知識掌握和自主思考方面有促進作用。

【關鍵詞】整合課程 ?臨床醫學 ?教育改革 ?醫學 ?教學效果

【Abstract】Background：The medical curriculum reform is an important way for medical education to continuously advance and explore. In recent years， the establishment and implementation of medical integrated courses has brought a lot of discussion on the pros and cons of medical integration course for medical education. In accordance with the implementation requirements of the Ministry of Education for medical education， the development of medical students should focus on the combination of clinical skills and scientific research and the common prosperity of humanities and medical technology. Objective：To study the influence of the integrated course of medical diagnostics centered on organ system on the learning effect of medical students in a First？鄄class Hospital at Grade three. Which will provide experience and direction for the teaching and reform of the integrated courses. Methods： Retrospectively analyzing and comparing the learning situation of the students before the implementation of the integrated curriculum teaching reform and the students after the implementation of the integrated curriculum teaching reform. ?Results：A total of 58 Clinical medicine undergraduate from 2010 and 2011 were surveyed， and 79 Clinical medicine undergraduate from 2012 and 2013 were surveyed. After the integration of the curriculum reform， the students？蒺 comprehensive ability has been significantly improved. In terms of professional aspects， the latter？蒺s awards and academic achievements have a greater advantage than the former. ?Conclusion：The medical integration curriculum has a positive effect on the comprehensive development， knowledge and independent thinking of medical students.

【Keywords】Integrated course; Clinical medicine; Education reform; Medicine; Learning effects

【基金項目】同濟大學2017-2018年教學改革研究與建設項目（項目編號：1500104166）;南通大學2016年度教學改革研究課題（項目編號：2016B106）。

【中圖分類號】R-4;G434 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2020）52-0057-03

醫學專業系統整合課程教學方法是目前國內外許多醫學院校正在進行的教學改革方向。這種課程設置的目的在于改進傳統醫學課程設置的缺點：如不同課程所涉及的知識不利于醫學生形成對醫學知識的整體理解;不同器官系統的知識零散地分布在課本當中，醫學生難以建立器官系統的思維;不同課本涉及內容有重復與交叉，醫學生學習效率相對較差等。

對于臨床整合課程的探索，許多機構和大學均為此做出過努力。美國西余大學、加拿大麥克馬斯特大學分別于20 世紀 50年代和20世紀60年代提出“以器官系統為基礎”、“以問題為基礎”的課程改革模式，以培養醫學生的自主學習能力和臨床思維，引發了世界各國對臨床整合課程的探索。哈佛醫學院1985年起實行“新途徑”課程計劃，引進小組討論式教學方法，并將醫學人文作為重點融入到教學體系中;約翰·霍普金斯大學醫學院自2003 年進行課程改革，注重學生個性化培養和早期臨床接觸;此后北京大學醫學院提出八年制整合課程，將學術研究、臨床技能的早期培養作為改革要點。常規的教育體系主要突出以課程成績為主的評價體系，而整合醫學教育更加偏向于學生的全面的能力素質的培養，包括學習成績、科研能力、綜合能力以及溝通交流的能力。前人的經驗提示，整合課程的實施，有利于學生綜合素質的提高和職業素養的形成，對于培養優質的崗位人才有著非常重大的意義。

目前我國各地醫學院校均在整合課程方面有所探索，并在實行教學改革一段時間后與傳統教學方法進行對比，從而比較改革效果以及二者優劣。鄧云等隨機抽取安徽理工大學醫學院的2014級學生分別進行整合課程教學和傳統課程教學，通過問卷調查、學習成績比較等方法探討整合課程的效果。該醫學院對《生理學》、《病理生理學》、《病理學》三門課程以臨床案例為聯結將其整合為一個體系，以求學生對三門課程形成整體認識。研究結果表明，接受整合課程的學生能夠接受整合課程教學方法，且考試成績優于接受傳統教學者。提示臨床整合課程能夠提升學習主動性，改善教學效果。

《診斷學》是一門醫學院學生進入臨床階段的橋梁課程，是每位臨床專業學生進入早期臨床實習階段的奠基石。對于診斷學相關的課程改革，許多單位進行過探索。同濟大學醫學院于2012年開始實施整合課程教學改革，自改革以來，學生的培養和課程教學體系改革成為以器官、系統為主的臨床醫學教育體系的重點。該課程主要以整合器官、系統的教學為主，著重于培養學生的能力。改革之后，學生的綜合活動能力有明顯的提高，在科技創新成果和學術成果上有突出的進展。本研究在同濟大學醫學院進行的整合課程教學改革背景下，通過對比整合課程教學改革前后醫學院部分學生的學習成績、獲獎情況等綜合能力的差距，探究整合課程教學改革對醫學生學習效果和綜合能力的影響。同時，對目前整合課程的教育教學情況進行總結，并且對目前的整合課程教學出現的一系列問題提出改良和改進的措施，為今后同類醫學院校的整合課程的教學改革的推進提供經驗參考。

1.對象與方法

1.1研究對象

本研究共入選2010、2011級本科學生共計58人（2010級22人，2011級36人），2012、2013級本科學生共計79人（2012級41人，2013級38人）進入本研究。學生均對于進入本研究表示同意。

1.2研究方法

在研究對象第三學年課程結束時向其發放問卷，收集其性別、年齡等信息，以確認兩組學生基線數據是否匹配，之后對研究對象的診斷學成績進行調查：2010、2011級調查在課程整合之前《實驗診斷》、《診斷理論》、《診斷學實驗》三門課程的成績，2012、2013級經過教學改革，三門診斷學課程整合為診斷學一門課程，故對其診斷學課程的三個階段成績進行調查。最后對四屆學生的國家級、市級、校級獲獎情況進行統計。在數據收集完畢之后，對數據進行核查和比對。

1.3統計分析

調查回收數據均用Excel 2007數據分析軟件進行處理，對成績相關數據行正態性檢驗，同時將組間比較進行t檢驗、方差分析以及卡方檢驗進行兩兩比較。本研究將P<0.05視為有統計學意義。

2.結果

2.1學生基線情況

本研究共調查137名學生，其中58人接受傳統教學模式（2010級22人，2011級36人），79人接受整合課程教學模式（2012級41人，2013級38人），如表1所示。

2.2整合課程改革前后學生獲獎情況

如表2所示，實行整合課程教學改革以來，國家級、上海市級、校級的獲獎數目均有提升，其中上海市級獎項由1項增至5項;校級獎項由19項增至40項。提示在整合課程教學體系下學生的自主學習能力、創新能力有所提升;從獲獎率來看，上海市級獎項比重有較大程度提升，由5.0%增至10.9%;校級獎項占比有所下降，由90.0%降至87.0%，相對于接受傳統教學的學生，改革后的學生所獲獎項等級整體有上升趨勢;國家級獎項數目保持不變，均為1項，但比重有所下降，由5.0%降至2.2%，表明學生的發現、探索問題的能力仍存在一定上升空間。針對這種情況，醫學院近年來在教學模式方面做了改進與創新，將“以案例為基礎的學習”CBL、“以問題為導向的學習”PBL等教學模式逐步融入教學過程中，對于提升醫學生學習效率具有積極作用。

2.3整合課程改革前后學生學習成績

如表3所示，整合課程改革后，學生診斷學課程成績與改革前兩屆學生相比普遍有所提升，提示學生對于診斷學知識的掌握更牢固。從成績分布來看，2012級、2013級診斷學課程雖然被拆分為3部分，但學生成績波動較小，成績分布較穩定，均保持在70至80分左右;且除2012級診斷1課程外，其余均呈正態分布。而2010、2011級學生診斷學課程成績則相差較大，2010級成績均值為79.82分，2011級為68.67分;成績分布有較大差距。以上結果表明整合課程可以在一定程度上避免兩極分化的現象，對于保持成績穩定性有一定積極作用。

如表4所示，對整合課程改革前后學生不及格與優秀人數進行比較，整合課程改革后不及格人數總數為5人，少于整合課程改革之前的總數6人，整合課程在一定程度上提高了學生的知識掌握程度;對整合課程改革前后學生優秀人數總數進行比較，接受整合課程教學的學生成績優秀的人數為17人，而接受傳統教學模式的學生優秀率為0，優秀率有顯著提升。上述結果均證明了整合課程改革對于提升優秀率、培養卓越醫學人才的優越性（P<0.05）。

3.討論

3.1目前整合課程在醫療教育中的應用情況

目前，傳統教學模式的弊端在當前快速發展的醫療形勢下愈加明顯。首先，教學內容更新速度較慢。學生僅靠書本的知識難以跟上醫療技術發展的腳步，難以形成有效的臨床思維;其次，不同學科教學容具有重復性，在一定程度上對學生的學習熱情有所影響。與此同時，越來越多的醫學院開始了對整合課程模式的探索，這種教學模式彌補了傳統教學模式的某些不足，將基礎與臨床相聯系，提倡以問題為導向的學習方式，有利于提升學生學習積極性和分析解決臨床問題的能力。但這種教學方法在實踐過程中也存在著某些問題。首先，理論知識的學時相對減少，需要學生在課外對書本知識進行更多的學習，PBL等教學方法的應用也對學生的文獻檢索能力、問題分析能力、演講能力等提出了更高要求，導致學生適應性下降;同時教師在教學過程中需要大量聯系臨床知識和最新科研進展，這對教師的知識儲備也提出了更高的要求;其次，各個院校的整合課程沒有統一的配套教材。再次，整合課程目前尚缺乏一種有效的評價體系。

醫學專業課程知識內容多，彼此之間的聯系也較為復雜。因此整合課程不能只是將相關內容機械性地羅列，而是按照一定的邏輯關系將知識點進行聯結，從而培養醫學生的綜合思考問題能力。一方面，整合課程將基礎與臨床相結合，醫學院不僅在教材中整合了臨床知識，還實行了PBL教學模式，將大班教學轉化為小組探討形式的自主學習，這樣一來，在醫學生掌握較少知識的條件下就有機會接觸臨床問題，有利于提升醫學生的學習興趣，增強其自主學習能力;另一方面，整合課程將不同學科的相關內容綜合呈現給學生，在面對復雜的臨床問題時，醫學生可以更全面地思考問題，促進其批判思維和創新能力的培養。

3.2 臨床整合課程有利于提升學習自主性和學習效果

3.2.1 醫學專業系統整合課程對提升醫學生自主學習能力、創新能力有積極影響

由表3可知，整合課程改革后，學生診斷學課程成績相比改革前兩屆學生有整體性提升，學生對于診斷學知識的掌握更深刻。表4顯示，整合課程改革后不及格人數總數少于整合課程改革之前的總數，整合課程在一定程度上提高了學生的知識掌握程度;對比整合課程改革前后學生優秀人數總數，可以發現整合課程使得優秀率有了零的突破，而且優秀率的提升非常顯著，可見整合課程改革對于提升醫學生自主學習能力、創新能力有積極影響。

3.2.2 醫學專業系統整合課程對提升醫學生知識掌握程度有積極作用

在教學內容方面，醫學院將診斷學理論內容與實驗教學相結合，使理論知識在實踐中得到強化，便于學生理解和記憶，同時提升了學生的綜合分析能力;在教學方法方面，實驗的融合豐富了教學手段，在一定程度上提高了學生的學習興趣，利于學生的自主學習;在教學結構方面，整合課程分為三個階段對學生進行教學和考核，將重點分散到各個階段，不僅在一定程度上促進了醫學生對知識的及時消化吸收，還緩解了醫學生的學習壓力，提高醫學生的學習效率。

診斷學課程改革前后學生成績的對比分析顯示，進行課程整合后，醫學生診斷學分數整體優于整合課程改革前的學生;診斷學課程改革前后診斷學課程優秀率和不及格率的對比分析顯示，接受整合課程教學的學生與未接受整合課程教學的學生相比不及格率有所降低，優秀率有顯著提升。以上差別提示整合課程教學更能加深醫學生對知識的掌握程度，在很大程度上提升了優秀醫學生的數量，對于卓越醫學人才的培養有深遠影響。

3.3本研究存在的不足及改進方案

本研究旨在對整合課程的實際教學效果與傳統教學模式進行比較，在對照組的選取方面仍有改進的空間：其中性別比例、學生年級、學生數量的匹配度可進一步提高。整合課程的具體教學方法可以融入更多創新點，如學生個體化教學、開設整合選修課程、臨床技能競賽等其他院校探索過的方法;對整合課程的教材也可以進行改進，從而更適合整合課程的教學體系;臨床整合課程的評估標準也有待于進一步探索。

4.結語

同濟大學整合課程教學改革近年來得到進一步的深化，自2016年起，在課程結構方面，實施以系統為中心的教學，將系統解剖學、生理學、組織與胚胎學進行以系統為中心的整合，在課堂上將三門課程的知識點融合到一起呈現給學生;在教學方式方面，每個系統分別設置相應課時的PBL教學環節，提升學生的自主學習能力和臨床思維;在考核方面，以系統為單位進行考核，時間并不限于學期，利于提升醫學生學習效率。目前，整合課程仍存在一些不足之處，如課程內容與學時分配不當、課程之間的知識銜接不夠緊密等等，針對一系列的問題，醫學院將對課程改革進行進一步的修正與完善，使更多醫學生在整合課程體系下成長為優秀的醫學工作者，為其他醫學院校提供更有價值的課程改革經驗。

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