血透患者血液透析中發生低血糖的原因及防治措施分析

（新疆烏魯木齊市經濟技術開發區（頭屯河區）第一人民醫院，新疆 烏魯木齊 830023）

血液透析是目前臨床上常用治療終末期腎病患者一種有效的治療手段。在血液透析治療中，除了透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、心律失常、皮膚瘙癢等常見的急性并發癥外，透析中低血糖也越來越受到重視[1-2]。本文總結了2017年1月至2019年12月，在我院進行規律血液透析治療的33例患者中，發生透析中低血糖的情況，分析、探討發生低血糖的原因和防治措施，現進行如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2017年1月至2019年12月，在我院進行規律血液透析治療的33例患者，其中男性20例，女性13例；年齡24～89歲，平均（62.3±5.19）歲；透析齡3個月～23年，平均（12.1±2.26）年；原發病慢性腎炎10例，糖尿病腎病15例，高血壓腎損害4例，梗阻性腎病2例，過敏性紫癜性腎炎1例，不明原因1例。糖尿病透析患者中只有4例使用胰島素，1例為三短（餐前打門冬胰島素）+一長（睡前甘精胰島素），另外3例使用預混胰島素，其他糖尿病患者不使用任何降糖藥物。均使用碳酸氫鹽無糖透析液進行血液透析治療，治療血流量250～270 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析器型號為尼普洛fb-130 g（三醋酸纖維素膜，1.3 m2），每次透析治療4 h。

1.2 臨床表現與處理：33例患者共計進行了8441次的血液透析治療，其中13例患者發生低血糖31例次，多發生于透析中后期，甚至是透析結束時，個別胰島素使用不當或者是進食少者，透析早期也可出現。患者臨床癥狀以心悸、出汗為主，占27例次（87.10%），惡心欲吐3例次（9.68%），精神狀態差1例次（3.23%）。患者感覺不適時，同時測量血壓和末梢血糖，末梢血糖在1.7～4.5 mmol/L（羅氏血糖儀），給予50%葡萄糖注射液靜脈推注或口服，輕者給予進食，不適癥狀很快緩解；31例次低血糖中有4例次合并有血壓下降，單純減慢超濾和補充血容量效果不理想，癥狀未完全緩解，給予高糖、或進食后完全緩解。其中1例老年糖尿病患者對血糖下降格外敏感，2次末梢血糖降至4.5 mmol/L時即出現不適感，同時監測血壓無下降，給予口服糖塊后很快緩解。另外，有明顯低血糖癥狀、但患者拒絕血糖檢測、自行進食后緩解的未統計。

發生低血糖的患者中，糖尿病9例，占比69.2%，其中7例患者為多次發生低血糖，占比53.8%，而在多次發生低血糖的患者中85.7%為糖尿病患者。

2 結果

全部患者經過靜脈補充高糖，或者口服補充高糖、或進食后，均在0.5 h內完全緩解。

3 討論

隨著我國慢性腎臟病患者的增多，接受血液透析治療的患者也越來越多，透析中低血糖越來越多見，研究證實與高胰島素血癥有關[1,3]，而糖尿病患者比非糖尿病患者透析中更易發生低血糖[4-5]，同時，老年透析患者亦容易發生低血糖[6-7]，而且血液透析患者基礎病多較復雜，臨床表現常不典型，透析治療中出現心悸、出汗、惡心欲吐、血壓下降、精神狀態差等，如不進行血糖監測，難以與透析時因過度超濾導致的低血壓、透析失衡等相鑒別[8]，甚至有報道因為低血糖癥狀不典型而出現誤診[9]。本組資料亦證實了這一點。同時，在本組資料中，個別敏感的患者在末梢血糖沒有特別低時患者即有心悸出汗出現，但監測血壓并無下降，予以高糖后很快緩解，是因為透析時超濾更容易出現交感神經興奮還是因為即將出現血壓下降、而高滲液體可以增加再充盈從而改善血壓的原因，尚需要進一步觀察，但是不影響對發生低血糖的警惕。結合本組資料分析發生透析中低血糖的主要原因有：①葡萄糖分子較小，能夠順濃度梯度自由擴散到透析液中；②我院使用的是無糖透析液，在無糖透析的過程中，患者會丟失15～30 g葡萄糖[1]，可增加低血糖的發生；③高胰島素血癥[1,3]；④糖尿病胃輕癱、尿毒癥胃腸道癥狀、老年患者消化能力差等原因進食減少；許多透析患者合并營養不良、貧血、心血管病變、代償能力差，更容易發生低血糖；⑤胰島素劑量過大：未及時監測血糖、致未及時調整胰島素劑量，本組資料中有1例患者是因為獨居、自身又因糖尿病眼部并發癥導致視力障礙，從而不能準確判斷胰島素劑量，因而多次發生低血糖；⑥藥物影響：血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物會增加組織對胰島素及口服降糖藥物反應性[8]。

為減少低血糖的發生，關于糖尿病和非糖尿病透析患者的血糖特點的研究越來越多[10-11]，如何改進的研究也越來越多[12]，但在臨床工作中還是要靠細致的觀察和工作才能盡量減少透析中低血糖的發生。①做好患者宣教，使患者認識到低血糖的危害，及時了解患者飲食情況，鼓勵患者透析前進食，避免空腹透析，對于年老體弱、進食少的患者，可鼓勵患者透析中適當進食，但應把握進食的量，避免因大量進食使迷走神經興奮、胃腸道血管擴張引起有效循環血量降低使血壓下降；對于飲食、營養特別差的患者，可以在透析中后期給予50%葡萄糖靜脈推注、防止低血糖[8]；②糖尿病患者一定養成經常監測血糖的習慣，同時監測糖化血紅蛋白，以便及時根據血糖結果調整胰島素劑量，空腹血糖水平控制在8.25～11.1 mmol/L，餐后血糖水平控制在11.1～16.5 mmol/L[4]，比較不易發生低血糖，必要時透析前可以停止或減少使用胰島素[13]；③對于容易發生低血糖的患者，在透析時可以定時監測血糖，以及時發現早期低血糖，對于有交感神經興奮癥狀的患者除了監測血壓也需及時監測血糖，以免漏診，盡量避免發生嚴重低血糖。④使用含糖透析液，可以有效減少透析中低血糖的發生[14]。⑤調整血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物的劑量。

綜上所述，血透患者血液透析中發生低血糖的情況越來越多見，應引起特別關注與重視，通過宣教、監測血糖、及時調整胰島素劑量、使用含糖透析液、調整血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物的劑量等措施減少透析中低血糖的發生。