慢性阻塞性肺疾病的中西醫康復研究進展※

賀晉芳 蘇惠萍 秦欣欣

(北京中醫藥大學2019級博士研究生，北京 100029)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續氣流受限為特征的疾病，其氣流受限具有進行性發展、不完全可逆的特點。COPD發病率和致死率極高，我國一項對10個省市的流行病學調查發現40歲以上人群中COPD患病率高達13.7%[1]，而且患病率和死亡率在未來可預測的10年內將進一步增加。除肺功能的進行性下降，本病還可伴發骨骼肌萎縮、全身性炎癥、體質量下降、焦慮抑郁等，因此本病的治療思路應從單一的控制呼吸系統癥狀轉變為涉及全身多系統的綜合治療。近年來，肺康復在COPD治療中的作用越來越重要[2]。在2013年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)官方共識中，將肺康復定義為是基于患者的全面評估、個體化治療的一種綜合干預，其中包括運動訓練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進長期堅持增強健康的行為[3]。新的肺康復概念更強調個體化、系統化，其核心目的是改善患者的生活質量(身體功能和心理健康)。現代醫學和中醫學關于肺康復均取得了一定成果，茲將COPD的中西醫康復研究進展綜述如下。

1 肺康復治療時機

臨床上COPD分為穩定期和急性加重期，肺康復治療多用于穩定期，急性加重期應用較少。新研究表明，肺康復亦適用于急性期，早期肺康復鍛煉對COPD急性加重期患者的臨床療效顯著，可有效改善肺功能，增加患者運動耐力，改善生活質量[4-5]。但非越早開始越好，在開始前需對患者進行綜合評估，通常在COPD急性加重后的4周內開始肺康復治療，可降低再住院率和病死率[6]。

2 肺功能受損程度

《COPD診治指南(2007年修訂版)》指出肺康復治療適用于病情中度以上COPD患者[7]。既往關于肺功能嚴重受損患者能否從肺康復中獲益的研究較少，近幾年臨床研究表明極重度患者也能通過系統、全面的肺康復受益，可減輕患者的炎性反應，減輕呼吸困難程度，提高患者運動耐力和健康相關生活質量，極重度患者改善效果甚至更好[8-9]。故肺康復適用于自我感覺有活動能力下降或活動后氣促的所有患者，但對于極重度患者，其耐受性和依從性很差，低強度的有氧呼吸更能獲益[10]，運動量應從小強度開始，循序漸進，確實可行的康復計劃可使極重度患者獲益。

3 肺康復模式

家庭肺康復是較佳的康復模式。通過個體化的肺康復可使COPD患者的呼吸困難減輕，活動能力增強，生活質量提高，但在肺康復治療結束后的1年內，這些有益作用逐漸消失[11]，因此需設計一個有效的干預方案，延長肺康復效果。研究表明，實施患者、患者配偶及其子女共同參與的以家庭為中心的慢病管理，能有效提高患者的自我管理能力，緩解焦慮，改善生活質量[12]。醫務人員與患者及其家屬共同建立有效的健康支持系統，對促進COPD患者有效肺康復具有重要意義。

4 現代醫學肺康復治療

4.1 健康教育 健康教育是肺康復不可分割的一部分，是綜合性肺康復的基礎，應貫穿于肺康復過程始終。一項前瞻性研究發現，盡管充分開展了肺康復治療，但僅有1/3患者參與，這可能與患者對疾病的發展、預后認識不清，對肺康復的了解不夠、自我管理能力差等多方面因素有關，因此應根據患者受教育程度、對本病的了解程度，對患者進行個體化系統教育，加強其肺康復理念和自我管理理念[13]。陳旭等[14]研究發現，患者的肺康復知識水平越高，其肺康復行為也越好。

4.2 營養支持 COPD患者常伴營養不良，主要表現為體質量下降、骨密度降低、肌肉耗損及脂肪過多等。研究表明，COPD患者合并異常的營養狀況是影響預后的重要獨立危險因素[15]。目前，關于如何改善COPD患者營養狀態也進行了廣泛深入的研究，較受廣泛認可的是康復鍛煉的作用，有氧耐受性訓練和肌肉力量訓練是COPD患者肌肉功能障礙和恢復運動能力最佳治療方案[16]，但關于高營養飲食是否有利于呼吸肌、肢體肌肉力量增加，尤其是改善肺功能方面，目前臨床研究結果不一致[17-18]，這可能與缺乏更加個體化的營養方案及COPD患者營養不良不僅涉及攝入不足和能量代謝的不平衡等有關，需要高質量的臨床研究進一步提供證據。

4.3 康復鍛煉 康復鍛煉是肺康復治療熱點，研究表明康復鍛煉可促進老年COPD患者肺功能康復，增強活動能力，提高生活質量，還有助于改善患者免疫功能，降低部分血炎癥因子水平，延緩COPD進展[19]。目前主要康復鍛煉包括運動鍛煉、呼吸肌鍛煉、氧療及無創呼吸機通氣等。

4.3.1 運動鍛煉 活動受限、運動耐力下降是COPD患者常見臨床表現。運動鍛煉能顯著加快肌肉細胞的有氧和無氧代謝，增加毛細血管密度，進而改善患者心肺系統功能。大量研究表明，下肢鍛煉可改善COPD患者活動耐力、肺功能及生活質量[20-21]，但關于上肢鍛煉的作用，目前研究結果不一致。李艷嬌[22]研究表明，上肢鍛煉可有效減輕呼吸肌的通氣負擔，緩解COPD患者日常生活活動所誘發的呼吸困難等癥狀，提高患者從事日常生活活動的能力，改善生活質量。但Janaudis-Ferreira等[23]、汪亞男等[24]發現上肢有氧鍛煉能有效提高上肢功能、運動能力和肌肉力量，但對于日常生活能力、生活質量評分及呼吸困難癥狀未見改善。Subin等[25]認為，上、下肢聯合鍛煉強于單一鍛煉，這可能與上肢部分肌肉有輔助呼吸的作用有關，而且上肢鍛煉方法簡單易學，不受場地限制，因此常建議與下肢鍛煉結合應用。

4.3.2 呼吸肌鍛煉 COPD患者因炎癥及呼吸肌功能障礙，只能依賴輔助呼吸肌的低效率惡性呼吸[26]，且COPD在緩解期與急性加重期均存在內源性呼吸期末正壓(PEEPi)[27]，只有通過針對性的呼吸訓練才有可能恢復有效的胸腹呼吸，減少PEEPi的不利影響。目前，呼吸訓練的主要方式是縮唇呼吸、腹式呼吸等。朱衛華等[28]認為，縮唇呼吸可增加呼氣末氣道壓力，治療后患者缺氧及二氧化碳(CO2)潴留均較治療前好轉。腹式呼吸有助于改善膈肌的松弛，恢復正常的呼吸模式，譚會領[29]對COPD患者進行6個月的腹式呼吸治療后，患者呼吸困難程度和生活質量均明顯改善。此外，呼吸肌訓練會加快肌肉細胞代謝速度，提高患者最大攝氧量，最終達到減輕呼吸困難、持續氣流受限等臨床癥狀，強化運動耐力的治療目的[30]。

4.3.3 氧療及無創呼吸機通氣 持續性低濃度供氧治療可糾正CO2潴留及代謝功能紊亂。對于無低氧血癥的患者，長期的家庭氧療并不能使其受益，但在運動期間給予氧療可改善其運動耐力。長期氧療不僅可改善缺氧癥狀、降低肺動脈高壓，每日進行>15 h低流量氧療還可有效鍛煉呼吸肌[31-32]。因此，常推薦患者進行長期家庭氧療，但患者因相關知識匱乏，難以達到15 h/d，因此需注意加強氧療宣教，建議患者行夜間氧療，家屬進行監督。

此外，明顯缺氧和CO2潴留的穩定期患者往往難以堅持肺康復鍛煉，可考慮用無創正壓通氣(NPPV)進行肺康復，常用的2種NPPV治療方式：①運動中NPPV；②運動間期NPPV。NPPV有多種模式，其中雙水平正壓通氣(BiPAP)最常用，任蕾等[33]對58例重度COPD患者在康復鍛煉基礎上加用BiPAP模式的無創呼吸機，發現在運動中應用NPPV能減輕呼吸肌負荷，改善患者通氣功能，加強氣體交換，改善運動耐力。孫賀鑫[34]發現，BiPAP治療中重度COPD穩定期患者療效較好,可改善患者運動能力與肺功能。近幾年出現的“平均容積保證壓力支持—自動呼氣壓”(AVAPS-AE)通氣模式在肺康復訓練中取得了一定效果，但其應用時間較短，效果仍需進一步研究。

5 中醫學特色療法

早在春秋戰國時期便出現了傳統醫學的養生、康復思想。COPD屬中醫學肺脹、喘證范疇，在2 000多年的醫療實踐中，對本病積累了許多特色療法，認為本病病性本虛標實，本虛是肺、脾、腎三臟虧虛，標實為痰、水、瘀互阻，治療以扶正祛邪為根本大法，除湯藥內服治療外，多種特色療法因操作簡單、價格低廉等特點，越來越受到重視。

5.1 穴位應用 主要包括穴位貼敷、穴位埋線、中藥離子導入及穴位注射等，通過藥物和經絡穴位發揮雙重作用，是中醫學的特色治療方法。

5.1.1 穴位貼敷 “春夏養陽，秋冬養陰”，中醫學倡導冬病夏治，三伏貼最常用，常選用辛溫通散、化痰平喘祛瘀藥物，加上易透皮吸收的芥子、干姜等使氣血經絡運行暢通。穴位常選肺俞、脾俞、腎俞、定喘、足三里等。現代醫學研究表明，穴位貼敷可調節免疫功能，抑制炎性反應，具有延緩肺功能下降、改善生活質量、減少急性加重次數等多種作用[35-36]。

5.1.2 穴位埋線 穴位埋線也是呼吸科常用的特色療法之一，通過藥線對穴位的持久刺激達到調和氣血、平衡陰陽、協調臟腑作用。聯合穴位埋線可改善穩定期COPD患者的肺功能、臨床癥狀，提高患者生活質量，減少急性發作次數，且遠期療效更好，可能通過抑制炎性反應、改善外周血自然殺傷(NK)細胞的免疫功能發揮作用[37]。王品等[38]研究發現，穴位埋線可降低CO2潴留，改善缺氧，降低氣管插管率，使COPD患者平穩進入穩定期。湯杰等[39]研究表明，穴位埋線可有效減少過敏介質釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，改善支氣管及肺血管血液循環狀態，減少支氣管腺體的分泌。

5.1.3 中藥離子導入 中藥離子導入是在離子導入治療儀的直流電場作用下，將藥物離子和帶電微粒通過皮膚輸入治療部位，以增加藥物經皮滲透的作用。該法通過局部或穴位—經絡—內臟系統對疾病起到治療作用，將藥物的有效成分直接作用于病位，避免了藥物內服消化道的降解作用及肝臟的“首過效應”，提高藥物療效。通常選肺俞、定喘等治療呼吸系統疾病常用腧穴為治療部位。有研究表明，與單純西藥治療比較，COPD急性期應用中藥離子導入可顯著改善患者缺氧、高碳酸血癥及肺功能[40-41]。林蘭等[42]在常規治療基礎上加用穴位中藥離子導入治療機械通氣計劃撤機的COPD患者，結果發現明顯縮短1、2周內撤機時間，撤機成功率明顯提高。

5.1.4 穴位注射 穴位注射是將針刺刺激、藥物作用與穴位經絡三者結合，發揮多重效應的方法。張一樂等[43]應用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入聯合喘可治注射液穴位注射治療COPD，干預6個月后，患者癥狀、生活質量及肺功能改善優于單獨應用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療。肖晨汐等[44]應用黃芪注射液穴位注射治療序貫機械通氣COPD患者，結果發現明顯縮短患者有創機械通氣時間、總機械通氣時間、住院時間，脫機成功率明顯升高。劉瑤等[45]認為，經穴位注射藥物還可顯著減輕急性加重期COPD患者炎性反應，但對于穴位注射藥物的量、濃度、頻次等與療效之間的關系尚缺乏研究。

5.1.5 針灸(歸屬穴位療法) “藥之不及，針之不到，必須灸之”，針灸利用經絡溝通內外，網絡全身，抵抗病邪，協調陰陽，調整虛實。針灸治療COPD方法眾多，療效確切，有電針、腹針、溫針灸、艾灸、耳穴等。盧華等[46]應用溫針灸治療COPD，治療2個月后，患者肺功能指標、呼吸道癥狀、寒熱等全身癥狀、生命質量評分均明顯改善。姚青平等[47]研究認為，針藥并治法通過調節氧化—抗氧化失衡狀態，改善COPD患者肺功能。

5.1.6 穴位按摩 早在《素問》中就有“按蹻之法”的描述，該法疏通經脈，調和陰陽。陀健琳等[48]研究子午流注擇時穴位按揉對COPD患者的療效，結果：可改善患者體力、氣流阻塞程度、呼吸困難及運動能力指數，降低因急性加重再入院率。黃明朝等[49]依據中醫證候確定反射區，按摩足反射區治療肺脾氣虛型COPD，6個月后患者中醫證候評分顯著降低，6分鐘步行試驗距離顯著提高。

5.2 傳統養生功法 中醫學歷史悠久，養生功法頗多，目前最常見的有六字訣、八段錦、太極拳等。傳統的養生功法以意念引導肢體，引地陰之氣上升，天陽之氣下降，結合后天營衛，推動真元，使氣血暢行，濡養五臟六腑，以益氣活血化瘀，解毒散結，共調五臟六腑，健康身心，延年益壽，可用于治療各種臟腑功能失調病癥。其實際上涵蓋了現代醫學縮唇呼吸—腹式呼吸和運動鍛煉等多種康復方法。

5.2.1 六字訣 六字訣呼吸法是一種通過呼吸吐字進行養生治病的傳統養治方法，將五臟、五音、四時陰陽結合起來，借助呼吸吐納，調暢全身氣血，從整體上調節臟腑功能。施家芳等[50]證實在基礎治療上予六字訣呼吸法鍛煉，患者肺功能明顯改善。季思勤等[51]、丁美娟等[52]在常規治療基礎上加用六字訣呼吸操治療穩定期COPD，能改善患者氣道阻力和運動耐力，緩解呼吸困難等癥狀。

5.2.2 八段錦 八段錦作為中國傳統功法之一，是中小強度的有氧運動，其呼吸與動作結合，緩慢柔和，松緊兼濟，同時調節心、氣、形。薛廣偉等[53]研究發現，在常規藥物治療基礎上配合八段錦治療COPD穩定期，可緩解患者癥狀，增加運動耐力，提高生活質量。陳一等[54]應用八段錦治療COPD，發現八段錦鍛煉雖不能提高患者肺功能，但可有效改善呼吸困難指數，提高生活質量。此外，還可根據COPD患者疾病累及某一臟腑進行針對性訓練，鄧艷芳等[55]針對COPD肺脾氣虛證患者進行八段錦單舉式訓練，3個月后患者呼吸困難程度改善，肺功能下降延緩。

5.2.3 太極拳 太極拳作為具有中國民族文化特色的傳統運動，已廣泛用于各種慢性疾病的運動康復鍛煉。太極拳呼吸“深、長、勻、細、緩”，動作上主要通過“進、退、顧、眼、定”等步法，以意引氣、行氣，充分調節和休整身體狀態。潘怡等[56]在基礎治療應用24式簡化太極拳治療COPD，8周后患者肺功能無明顯變化，癥狀、生活質量、6 min步行試驗距離明顯改善。Shirley P C Ngai等[57]對COPD太極練習者進行研究，統計分析認為太極練習對COPD患者安全有效。

5.2.4 其他傳統功法 中醫學養生康復文化源遠流長，除以上常見的幾種用于COPD的功法外，五禽戲、五音呼吸操等方法也在臨床上取得一定療效。臧敏等[58]研究發現，五禽戲鳥戲可改善COPD患者呼吸困難、6 min步行試驗距離。劉惠梅等[59]根據中醫“宮、商、角、徵、羽”理論，對COPD患者進行五音呼吸操鍛煉，證實專業的五音呼吸操可改善患者肺功能，從而改善運動耐力，提高生活質量。

5.3 拔罐 拔罐古稱角法，該療法以臟腑—體表—經絡理論為基礎，通過拔罐配合特定的部位或手法發揮其通經活絡、行氣活血、清熱化痰作用。在COPD穩定期和急性加重期都有應用，目前常聯合其他中醫外治法治療。劉力爭等[60]研究發現刺絡拔罐法可顯著改善COPD患者癥狀。拔罐療法可改善活動耐力，減少急性加重次數，顯著降低COPD穩定期患者血清IL-6水平，甚至可以一定程度上延緩肺功能下降[61]。由此可見，與單純西藥治療比較，拔罐法確實可顯著改善患者臨床癥狀，延緩疾病進展，但整體研究較少，拔罐部位的選擇、操作手法、頻次、時間及作用機制等可能是未來研究方向。

6 中藥多途徑應用

6.1 霧化吸入 中藥霧化吸入療法是將多次濾過的中藥液置于裝置中，超聲波發生器產生超聲，中藥液在其作用下形成氣霧微粒，通過鼻腔黏膜沿呼吸道進入終末支氣管及肺泡內，直接到達病變局部，極大地提高了藥物吸收、利用率，而且避免了西藥帶來的不良反應。周剛等[62]應用中藥霧化吸入治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，結果：在無創改有創率、呼吸衰竭糾正時間、無創通氣時間及通氣后住院天數等各項指標均明顯改善，療效安全可靠。霍瑞樓[63]、張遠杰[64]研究發現，中藥霧化吸入可明顯提高COPD患者肺功能和免疫功能，減輕炎性反應，從而提高患者的生活質量。可見中藥霧化吸入療法是一種安全、有效、低成本的治療方法，可在臨床上廣泛應用。

6.2 中藥足浴 中藥足浴是傳統的養生保健法，以藏象學說、辨證論治、經脈學說及皮膚透析論為理論基礎，對身體進行調理。足部穴位眾多，足浴使全身氣血運行暢通，五臟六腑得以濡養。朱立成等[65]研究發現，血栓前狀態是COPD患者最常見的一種現象，會導致組織器官缺血、缺氧，進一步加重病情進展。熊彩霞等[66]應用中藥足浴治療COPD急性發作患者，結果：患者全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、D-二聚體、凝血酶原時間等指標明顯降低。

6.3 膏方 近幾年膏方逐漸受到重視，已成為冬季防病、治病的中藥手段，膏方固本培元，口感較好，服用方便，便于攜帶，容易堅持。膏方治療COPD常用于疾病穩定期，根據穩定期患者臟虛為主兼有痰瘀的基本病機，用藥補虛為主，同時兼祛邪，以補益肺脾腎，化痰祛瘀。黃定飛等[67]證實長期服用補肺止咳膏(藥物組成：黨參、茯苓、炒白術、陳皮、砂仁、熟地黃、吳茱萸、南沙參、北沙參、當歸、黃精、枸杞子等)能更好地改善肺脾氣虛型COPD患者肺功能，減輕患者呼吸困難等癥狀，提高生活質量。彭草云等[68]研究平喘固本膏方(藥物組成：黨參、五味子、胡桃、磁石、紫蘇子、款冬花、法半夏、橘紅等)對COPD穩定期大鼠血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-8及肺功能的影響，結果：COPD穩定期大鼠TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，跨肺壓、潮氣量、氣道流速均得到改善。膏方實際是中藥劑型的改變，臨床應用日益受到重視，但對其研究相對較少，尤其是作用機制的研究，相關研究納入樣本量普遍較小，且尚無研究比較膏方與中藥湯劑之間的療效差異，有待今后進一步研究。

7 小結與展望

現代醫學康復技術和中醫特色康復療法在COPD中的應用日益受到重視，二者雖立足于不同的理論體系，但其康復目標一致，都致力于促進COPD患者身心健康發展，減輕癥狀，延緩肺功能下降，提高患者的生活質量等，二者聯合應用，能取長補短，發揮各自優勢，使患者更好地獲益。

雖然肺康復前景廣闊，但就目前的研究進展看，普遍存在以下幾個主要問題：①現代醫學肺康復：目前的研究多立足于改善患者當前癥狀、延緩肺功能下降等指標，對于患者長遠的生活質量及遠期死亡率隨訪觀察較少，遠期療效尚不確定；雖然康復鍛煉的方法眾多，但如何根據患者病情選擇最佳的鍛煉方法，研究僅局限少數小樣本，有待進一步高質量的大樣本研究。②中醫特色康復療法：現有的研究質量普遍偏低，缺乏大樣本的隨機雙盲對照試驗，有待進一步高質量研究；對于不同證型、不同病情的患者如何選擇更好的中醫康復手段缺乏認識，只簡單地將一種康復或多種康復方法應用于所有COPD患者，違背中醫辨證施治及個體化原則；目前研究多局限在臨床療效的觀察，關于康復療程、頻率未形成統一認識，用現代醫學解釋其作用機制研究很少，且水平尚淺。

從總體看，中西醫康復療法僅在各自的領域發揮優勢，未能很好的結合，中西醫康復療法聯合應用較少，數據缺乏統計學意義，難以臨床推廣，少許聯合研究也僅是單一將中、西醫康復手段疊加，隨意搭配，未能根據患者具體情況制訂個體化的康復方法。此外，肺康復多集中在大醫院，未受到社區、基層醫院和家庭足夠重視，但肺康復需長期堅持，基層醫院、家庭往往發揮更重要的作用，社區—基層—家庭肺康復模式尚未充分推廣。因此，如何選擇適合患者的康復方法，將中西醫康復療法有機結合，充分發揮各自優勢，制訂完善的社區—基層—家庭肺康復模式，保證康復的遠期療效，需今后進一步努力。