“塞因塞用”法治療虛秘的臨床應用※

楊 勤 黃雅慧 王 丹 郭龍龍 宋媛媛

(陜西中醫藥大學2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

隨著現代經濟社會的高速發展，人們的生活方式、社會壓力及飲食結構發生了巨大變化，便秘患病率逐年上升[1]。現代醫學認為，便秘主要與腸道菌群失調、腸道神經系統及肛門括約肌功能障礙有關。目前，國內外治療便秘的主要方法是口服藥物、灌腸及手術。口服藥物以瀉藥及促胃腸動力藥為首選，但副作用大，藥物依賴性強，不被患者接受。劉完素首次提出便秘可分為虛實2種[2]，“凡臟腑之秘，不可一例治，有虛秘，有實秘”(《景岳全書》)。虛秘有氣虛秘、陰虛秘、陽虛秘、血虛秘，實秘有熱秘、氣秘、冷秘，但虛實之間又會出現因虛致實、因實致虛的轉變或出現虛實夾雜，故虛實成為便秘辨證的總綱[3]，不同證型的辨證思路及選方用藥不盡相同。茲將“塞因塞用”法治療虛秘的臨床應用分析如下。

1 “塞因塞用”法概述

1.1 “塞因塞用”法溯源 “塞因塞用”也稱為“以補開塞”，即運用補益之品來治療壅塞不通之癥。適用于臟腑氣血陰陽不足、機體功能低下所致的閉塞不通的虛弱性疾病，屬于中醫反治法的一種。“反治”一詞首見于《素問·至真要大論》“逆者正治，從者反治”。張景岳在《景岳全書》中進一步描述為“治法有逆從，以寒熱有假真也，此《內經》之旨也……夫以寒治熱，以熱治寒，此正治也，正即逆也。以熱治熱，以寒治寒，此反治也，反即從也”。反治法是指治療疾病時所選藥物的藥性、作用趨向是順著疾病過程中某些表象的一種治療方法。由于某些疾病的表象與本質不一致，甚至完全相反，因此臨證時必“治病求之于本”，“塞因塞用”法正是治病求本的具體體現，主要適用于一些病情復雜、疾病本質與表象不符的病證。

1.2 “塞因塞用”法內涵 “塞因塞用”有著深刻的中醫理論內涵，前之“塞”是指疾病的原因及表現出來的壅塞不通的臨床癥狀，后之“塞”即治療壅塞不通癥狀的具體方法，多為補益固澀之法，通過此法使機體達到陰陽平衡狀態，即《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之,以平為期”之意。臨床上便秘雖表現為大便秘結不通之癥，但仍需追其本源，對于以虛證為主要病機的便秘，若不及時補虛，而一概用苦寒攻下之品，秘結之癥雖可暫時緩解，藥過之后，反傷患者正氣，病機更加復雜，使虛者更虛，癥狀加重。“塞因塞用”法不僅反映治病求本理念，也體現出辨證論治精髓。

2 虛秘病因病機

便秘是一種由多種病因引起的常見的胃腸道疾病之一，患者常表現為大便干結、排便困難或不盡感。便秘在中醫古籍中有諸多名稱，如“陰陽結”“秘”“脾約”“便悶”等。對于便秘的認識最早見于《內經》，《素問·厥論》曰“太陰之厥，則腹滿腹脹，后不利……”，《素問·舉痛論》曰“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通”。張仲景在《傷寒雜病論》中提到“少陽明者……胃中燥煩實，大便難是也”，其癥狀與便秘特點相符。《素問·五臟別論》指出“魄門亦為五臟使”，說明便秘的發生與五臟關系密切，與氣血陰陽失調息息相關[4]。中醫學認為，虛秘的發生尤與五臟六腑功能密切相關。肺主一身之氣，與大腸相表里，肺氣強弱與大腸傳導功能密不可分，肺氣虛弱則大腸傳導無力而出現便秘[5]。脾胃是氣機升降樞紐，脾主升清，胃主降濁，若脾胃健旺則升清降濁功能正常，若脾胃虛損致中氣不足，鼓動無力，而出現排便困難。腎為先天之本，藏精，司二便，主五液，是人體陰液根本，腎虛則大腸津液枯涸，失于濡潤，出現便秘。肝主疏泄，脾胃功能正常多依賴肝氣疏通，即“土得木則達”，若肝疏泄功能失常，三焦氣化不利，腸腑氣機不得宣暢則致便秘[6]。心主血脈，為“君主之官”，心功能正常才能推動氣血周流全身、營養全身，維護人體各臟腑器官和生命活動的正常。若勞心過度，或久病失養，暗耗心血、心陰；或情志內傷，五志化火，心肝火旺，灼傷心血、心陰，則造成陰血虧虛，臟腑失養，功能減弱；大腸失去陰血濡養，則蠕動無力，陰液虧虛，大腸失潤，大便燥結。總之，便秘的發生離不開機體氣血陰陽、五臟六腑功能失常。

3 “塞因塞用”法治療虛秘

3.1 治則 李東垣在《蘭室秘藏》中指出“治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之，損其津液，燥結愈甚”。大便秘結多以攻下通利之劑治之，然虛秘之人此治每多不效，或愈治愈重。我們認為，針對不同病因所致的大便秘結之癥，首先應遵循治病求本的原則，分清標本虛實，應用不同的治療方法，虛則補之，實則瀉之。對于因虛致秘，根據患者臨床表現及病因病機，可從臟腑分治。因肺、脾(胃)、肝、腎、心及大腸功能不足，均可導致便秘，因此在治療中辨證運用潤肺通便、健脾通便、和胃通便、柔肝通便、滋腎陰通便、溫腎通便、養心通便、潤腸通便等補益之法治療，即“以補開塞”法，從肺、脾胃、腎、腸、氣血、陰陽等方面虛實兼顧，通補兼用。

3.2 治法

3.2.1 潤肺通便 《內經》指出“肺與大腸相表里”，雖然肺處上焦，腸處下焦，但二者通過經脈密切相連[7]。肺氣正常宣發肅降，是大腸傳化功能正常發揮的必要條件。葉天士在《臨證指南醫案》中謂“昔丹溪大小腸氣閉于下，每每開提肺竅，《內經》謂：肺主一身之氣化，天氣降，斯云霧清而諸竅皆為通利”，認為便秘可因肺虛腸燥產生，因此提倡用辛開潤肺法治療大便秘結不通[8]，在用藥時常加入紫菀等潤肺宣肺之品。唐容川在《醫經精義·臟腑之官》指出“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。肺主一身之氣，大腸傳導功能離不開肺氣的清肅下降，肺氣肅降功能正常，大腸正常傳導，腸中糟粕隨之而下，相反則發生大便不通。根據朱丹溪“提壺揭蓋”之法，肺和大腸分屬于上、下二焦，互為表里，上焦不通，下焦自閉發為便秘，因此治療時加苦杏仁、桔梗開提肺氣，通調水道。臨床診斷過程中，部分便秘患者伴有咳嗽、胸膈滿悶，舌質淡苔薄膩，脈象弦滑，采用治肺之法治之，方選蘇子降氣湯加減，服藥后大便即下，且咳嗽之癥也隨之消失，同時加入火麻仁、苦杏仁、瓜蔞、桔梗等潤肺宣肺，疏通腸道[9]。便秘治肺乃開上竅以通下竅，是中醫下病上治的巧妙運用。

3.2.2 健脾通便 脾胃、大腸和魄門共同構成排便器官，脾胃運化功能正常，腸道順利傳導，魄門啟閉正常，則糞便正常排出[10]。脾主運化，當脾氣虛弱，運化功能失常，氣血津液生化乏源，氣血虧虛，血行不暢，腸道失于濡潤而出現便秘。此時急用瀉下攻急之法，反而更傷人體正氣[11]。治療脾氣虧虛之秘時，李東垣在《脾胃論》中提出用補中益氣湯治之，“若大便秘澀，加當歸梢一錢”，重用黃芪取其上升之意，健脾益氣，再加甘味之品當歸潤腸通便。臨床中部分便秘患者，大便不一定干結，但解出困難，排空不全，便時肛門墜脹，伴面色萎黃，少氣懶言，舌質淡，苔薄白，脈沉無力，臨床常選補中益氣湯隨癥加減，通過益氣潤腸以達通便之效，氣行則大腸傳化糟粕功能正常發揮。

3.2.3 和胃通便 胃為水谷之海，喜潤惡燥，以降為和。胃陰虧虛者常伴胃脘隱痛，痞滿不適，饑不欲食，口燥咽干，大便秘結[12]，小便短赤，心煩失眠等。針對胃陰虧虛所致便秘，葉天士認為“胃為陽土，宜涼宜潤”，常用酸甘濡潤之品白芍、木瓜、五味子、烏梅、麥冬、沙參、玉竹等[13]化陰通便，使機體津液得復，通降之職和順，大便自通。臨床常用益胃湯以滋補脾胃之陰，清熱潤燥。

3.2.4 滋(腎)陰通便 腎為先天之本，司二便[14]，主一身陰陽之本，腎陰腎陽對排便起著重要的調節作用。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出“大便秘結，腎病也”。腎陰充足可生髓化血化津。腎陰虧虛，津血虧虛，則腸道失于滋潤，出現腸燥便秘。李東垣在《蘭室秘藏》中指出“夫腎主五液，津液潤則大便如常……津液虧少，故大便枯燥”“腎惡燥，急食辛以潤之，結者散之。如少陰不得大便，以辛潤之”。根據津血同源理論，通過滋補腎陰，使津血充足，腸道潤濡，便秘自解[15]。《重訂嚴氏濟生方》中潤腸丸(藥物組成：沉香、肉蓯蓉、麻子仁)通過養血生精、潤腸通便，治療精血虧虛所致老年人、體虛之人大便燥結之癥。

3.2.5 溫腎通便 腎陽為元陽之氣，大腸傳導功能離不開腎陽的溫煦推動。若腎陽虛衰，腸道失于溫養，出現腸寒氣滯而見大便難行。張景岳在《景岳全書·秘結》曰“凡下焦陽虛,則陽氣不行,陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下,此陽虛而陰結也”，提出腎陽虛便秘，創濟川煎溫腎潤腸通便，方中肉蓯蓉溫潤滋陰養血，牛膝善下行，枳殼下氣寬中以助通便，寓溫補于通便之中。

3.2.6 柔肝通便 肝系風木之臟，其性升發疏泄又能藏血，肝體陰而用陽，若患者素體陰血虧虛，水不涵木，肝陰虧虛，或血不養肝，導致肝氣偏于燥，肝失所養，疏泄失度，因肝氣通過啟動機體氣機樞紐，從而推動后天脾胃消化功能，稱之為“土得木而達”[16]。若肝氣郁結不通，則脾胃失去肝氣資助，運化失常，影響大腸傳導之職，腸中糟粕無法正常排出體外，滯留腸道，久之出現脘腹脹滿及便秘。唐容川在《金匱要略淺注補正》中指出“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”，可見便秘與肝主疏泄功能失常密切相關。此類患者伴有明顯的胸脅脹痛，視物不清，頭目眩暈，臉色蒼白，女性出現月經量少、色淡等，治療時若一味以疏理肝氣為法，行氣之品辛香溫燥更易損傷陰血，導致肝脅脹滿愈重，故應用柔肝法，即以柔克剛。肝為剛臟，依賴陰血滋養，必柔以濟之，肝功能的正常發揮以肝血充足為前提，因此治療因肝血虧虛所致便秘應從補血柔肝角度出發。李東垣多用生地黃、熟地黃、當歸、桃仁治療血枯肝燥之便秘，生地黃養陰生津，熟地黃補血滋陰；當歸補血養肝，潤腸通便；桃仁活血為主，又可潤腸通便。典型代表方劑為一貫煎加減，方中北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子均為甘味藥以柔肝養血；白芍柔肝陰；余藥調達肝氣。全方補中有瀉，補而不膩，共奏柔肝養血、疏肝通絡之效。

3.2.7 養心通便 《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心被稱為“君主之官”，是人體生命活動的主宰。心主神明，可統領全身臟腑，心虛神衰則統領失職。魄門啟閉必然依賴心神支配，心神虛衰，魄門不能正常啟閉，則大便排出困難；大腸失去君主之統，則氣機逆亂，傳導功能失常，出現便秘[17]。同時，心主血脈，推動血液在脈道中周流不止，供給全身營養，腸道及魄門均需營養物質的灌溉才可發揮正常的排泄功能。若患者素體虛弱或年邁體弱，心血虧虛，則腸腑及魄門失于濡養，不能正常啟閉，出現大便難行。此類患者臨床除便秘外，多見失眠、多夢易醒、面色萎黃、舌淡、苔白、脈細無力等心血不足癥狀。屬心神失養、血虛之便秘，治宜養心安神，潤腸通便。嚴用和在《濟生方》中載歸脾湯(藥物組成：黃芪、人參、白術、茯苓、木香、酸棗仁、龍眼肉、生姜、大棗)，薛己在此基礎上加寧心安神、養血補血之當歸、遠志[18]，通過健脾養血，使氣血充足，心神得養，神有所依，主宰魄門正常啟閉，糞便正常排出。

3.2.8 潤腸通便 腸道津液缺失是大便干燥秘結的直接原因，可通過補充腸道所失津液來緩解大便干燥不通，取義“增水行舟”法[19]。吳鞠通在《溫病條辨》中言“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可用承氣者，增液湯主之”。增液湯方中玄參壯水制陽，滋陰潤燥，以補藥之體，作瀉藥之用；生地黃養陰生津，滋而不膩；麥冬滋養肺胃之津以潤腸燥，既滋潤又能通，三者結合，寓瀉于補，增水行舟[20]。

4 典型病例

趙某，女，68歲。2019-01-20初診。訴大便秘結反復20余年，狀如羊糞，5～7 d一行。長期服用蘆薈膠囊和番瀉葉等瀉藥，起初效果明顯，大便可解，但排便后自覺全身無力。1年前服上述藥物基本無效，需開塞露輔助排便。刻診：大便難解，使用開塞露可解出少許成形糞便，便質堅硬，偶為軟便，排便無力，便后全身疲乏，腹部脹滿不適，矢氣后覺舒，胸脅脹悶，善太息，每日因解大便而焦慮憂愁，體形偏瘦，畏寒，平素易頭暈目眩，腰膝痠軟。納寐可，夜尿頻(3～4次/夜)，舌黯淡，苔黃厚，脈弦細。輔助檢查：腸鏡未見明顯異常。中醫診斷：虛秘。屬腎陽虛衰，精津不足證，兼脾氣虛弱。治宜溫腎益精，益氣健脾，潤腸通便。予濟川煎合補中益氣湯加減。藥物組成：黃芪20 g，當歸20 g，熟地黃30 g，肉蓯蓉20 g，牛膝15 g，黨參20 g，白術20 g，枳實15 g，澤瀉15 g，柴胡10 g，升麻10 g，陳皮12 g，郁金10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。服7劑。2019-02-27二診，患者訴排便困難明顯減輕，3～5 d一行，腹脹，偶用開塞露，便后仍覺全身疲乏無力，但較前減緩，焦慮狀態明顯好轉，畏寒減輕，失眠，舌黯，苔黃微厚，脈弦細。初診方基礎上加黃芪30 g、火麻仁15 g、瓜蔞15 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、首烏藤30 g。日1劑，服14劑。 2019-03-15三診，患者訴大便干結不甚，2 d一行，便后乏力減輕，腹脹緩解，情志抑郁明顯緩解，二診方白術加至30 g，服14劑。后隨訪，患者訴大便不暢癥狀基本緩解，1～2 d一行，偶覺便后疲乏，失眠較前緩解，余癥基本消失。

按：患者為體弱年老女性，精血不足，大腸不榮，陽氣虛衰，溫煦功能失常，陰寒內結于腸道，氣血虧虛，氣失鼓動之用，故見大便難伴疲乏；患者精神焦慮緊張也會影響腸道功能而導致便秘。治療時遵循“塞因塞用”法，以溫陽益精、益氣健脾、潤腸通便為大法。選濟川煎達溫陽益精、潤腸通便之效。方中肉蓯蓉溫腎益精，扶助陽氣，達陽中求陰、陰陽互根之效；當歸補血潤腸；牛膝補益肝腎同時可引血下行；升麻與枳實，一升一降，清氣上升則濁陰自降，以助通便；澤瀉不僅利小便，還泄腎濁，祛下焦寒水，以溫腎潤腸。合用補中益氣湯補氣健脾，方中黃芪甘溫，補中益氣；黨參、甘草、大量白術健脾助運；加郁金、陳皮行氣疏肝；熟地黃滋補陰血，填精益髓。患者二診時排便困難癥狀好轉，但仍覺便后乏力、腹脹，故加大黃芪用量以補氣，厚樸、萊菔子降氣除滿，加火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便；患者睡眠差，加首烏藤養心安神。三診患者諸癥基本緩解，情志開朗，《傷寒論》載“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，現代醫學認為白術對腸道蠕動具有雙向調節作用[21]，用量加大更為通便良藥，故于二診基礎上加大白術用量，鞏固佳效。

5 結 語

便秘總病機不外乎臟腑氣血津液失調，臨床中便秘的發生離不開心、肝、腎、肺、脾胃等臟腑影響。大腸傳導功能離不開心之主宰、肺之宣發肅降、肝之疏泄、脾胃之運化、腎之開闔。中醫治療便秘有悠久的歷史及豐富的經驗，治療過程中醫者將治病求本的思想貫徹疾病全過程，“塞因塞用”法即為根本體現。臨床所遇虛秘之癥，通過潤肺通便、健脾通便、和胃通便、滋腎(溫腎)通便、柔肝通便、養心通便、潤腸通便之法，使臟腑達到陰陽平和狀態，充分體現中醫治病特色，彌補現代醫學治療便秘的局限性。