吳銀根教授治療支氣管哮喘經驗拾粹※

周 鍇

(上海市黃浦區中西醫結合醫院中醫科，上海 200010)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種由肥大細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其與氣道高反應性有關[1]。臨床以反復發作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間或清晨發作。還有以頑固性咳嗽或發作性胸悶為唯一臨床表現，稱為咳嗽變異性哮喘，臨床亦不少見。現代醫學治療主要以糖皮質激素和支氣管擴張劑為主，療效確切，但長期應用會帶來不同程度的副作用，隨著患病時間的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。

吳銀根，上海中醫藥大學附屬龍華醫院終身教授，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海市名中醫，中國中西醫結合學會呼吸病專業委員會榮譽主任委員，師從譚日強、肖梓榮、言庚孚等中醫名家。吳教授從醫50余載，學驗俱豐，在治療疑難雜病時擅于從經典著作中尋找方法，擅用經方治療呼吸系統疾病。現將吳教授治療哮喘經驗總結如下。

1 病因病機

哮喘屬中醫學“哮病”“喘證”范疇，在中醫古籍中早有記載，稱為喘鳴、上氣、痰飲等[2]。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中曰“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，即指哮病發作時的證治。長期以來，歷代醫家將哮喘病因歸為外邪、風痰、情志等。而吳教授認為，哮喘的根本致病因素為寒邪和寒體兩端。寒邪為飲食生冷、過用寒涼、勞倦傷陽、寒痰阻肺、外感風寒等所致；寒體為陽虛內寒之稟賦。哮喘之癥雖以咳逆、喘息為主，病位在上焦肺衛，然肺衛之氣滋養于中焦，根源于下焦，肺金為脾土之子，腎虛為諸虛之因，故陽虛內寒之體的關鍵在于脾腎陽虛。脾腎陽虛則脾失健運，水液不能正常輸布而停于體內，聚濕成痰。腎陽是脾陽之根，水之主，對維持津液代謝起關鍵作用，脾腎陽虛則氣化無權，水濕聚而成痰，積于肺中，發為喘鳴，這是發病之關鍵。正如清代王旭高《王旭高臨證醫案》所謂“久發不已，肺虛必及于腎，胃虛必累及于脾，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰戀不化，氣機阻滯，一觸風寒，喘即舉發”。脾腎陽虛也可導致肺衛不固，易感風寒；中焦虛寒，不耐生冷；下元虧虛，勞倦易疲。此皆可與寒痰互相引動觸發，反過來又可加重脾腎陽虛的程度。清代蔣寶素《問齋醫案》亦云：“先天不足，脾腎雙虧，馴致風伏肺經，哮喘屢發。”現代醫學研究也證實了這一點，如沈自尹等[3]通過實驗研究證實哮喘患者之“腎虛證”尤其是腎陽虛與下丘腦—垂體及3個靶腺軸(腎上腺皮質、甲狀腺、性腺軸)功能紊亂所致的機體內在抗炎能力不足有關。

吳教授在長期實踐中發現，癥情錯雜的哮喘患者早期即伴有背部如巴掌大寒冷、腰膝痠軟、手足欠溫、見風流涕、噴嚏等癥狀，這些癥狀陽虛程度較輕，但其本質還是腎陽虧虛。因此，吳教授將早期哮喘患者因腎陽虧虛所表現的這些程度偏輕的癥狀稱為“隱形腎虛”，并在臨床研究與動物實驗中驗證了隱形腎虛的存在[4]。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”因此，吳教授臨床治療哮喘始終宗溫陽補腎為大法。吳教授推崇命門理論,考命門學說源于《難經》。孫一奎創立“命門動氣”學說，至明代張景岳指出命門的實質乃人身之太極，是人體生命的本源，并創制左歸丸、右歸丸等系列補益命門組方。吳教授對于張景岳非常推崇，曾著文《張介賓補腎理論與方藥框架》[5]以探討。吳教授深刻體會到命門及腎陽在哮喘發病中的重要作用，認為命門火衰，腎陽不足，陽虛寒盛是哮喘發病的最主要病機。

此外,瘀阻也是哮喘重要的致病因素，一則陽虛內寒，血失溫煦則血凝為瘀；二則陽虛生氣不足，氣虛無力行血，血行不暢則日久成瘀；三則痰濕可隨氣走竄，無所不至，阻滯經脈，也可成瘀。最終如《血證論》所說“瘀血乘肺，咳逆喘促”“蓋人身氣道，不可阻滯……內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”。由此痰與瘀互結，留連不去，而致沉疴難起。實驗研究證實，哮喘的呼吸道反應性炎癥，其病理狀態表現為呼吸道黏膜水腫、微血管充血、微循環障礙等，為此觀點提供了客觀依據[6]。

2 分期論治，顧及兼證

對于哮喘急性發作，吳教授宣肅并用，常用定喘湯、止嗽散、射干麻黃湯、三拗湯等加減，以麻黃宣肺，桑白皮、杏仁、射干等肅肺，白果斂肺定喘。對于氣促明顯者，吳教授特別強調了沉香的運用，起到降氣平喘的作用。痰多者以半夏、膽南星、紫菀、款冬花等化痰止咳，對于出現黃痰、濃痰，或黏膩不易咯出，即使患者屬于虛寒之體，亦當投寒涼以治標，藥選蒲公英、紫花地丁、金蕎麥根、黃荊子、黃芩、胡頹子葉等。若出現寒熱錯雜，邪在半表半里，吳教授則按照小柴胡湯義，以柴胡、黃芩、半夏治之。

哮喘反復發作，肺絡虛損，風痰入絡，脈絡瘀阻，纏綿不已。吳教授對此類患者喜用蟲類藥以祛風解痙，化痰平喘，通絡止咳，祛除宿根，常用蜈蚣、全蝎、蟬蛻、地龍等，處方時加用其中一二味，常能對痰瘀交阻之頑咳收事半功倍之效。現代藥理研究表明，蜈蚣、全蝎有抗驚厥、抗菌作用[7]；地龍具有抗炎、抗組胺和顯著的舒張支氣管作用[8]。

緩解期的治療，吳教授以溫補脾腎為主，稍佐化痰平喘之品。培補脾腎，一則溫腎納氣亦可平喘；二則培土生金可實肺衛，抵御外邪。具體溫補脾腎之法，吳教授多宗張景岳、李東垣之法。如補脾投以黨參、黃芪、黃精、茯苓、白術等；補腎更是重點，補腎氣常用淫羊藿、巴戟天、仙茅、補骨脂、菟絲子等，補腎陽助以益智、蛇床子、葫蘆巴、肉桂等，補腎填精參以熟地黃、制何首烏、枸杞子、女貞子、鹿角膠、肉蓯蓉、當歸等。

哮喘常伴變應性鼻炎，中醫稱為鼻鼽，系由肺氣虧虛，衛外失固，感受寒邪所致。吳教授以陳無擇之蒼耳子散加減治之，藥取蒼耳子、辛夷、白芷、茜草。蒼耳子在《神農本草經》中已有記載：“主風頭寒痛，風濕周痹，四肢拘攣痛，惡肉死肌。”《本草綱目》認為蒼耳子炒香浸酒有祛風補益之效。古書未記載蒼耳子有毒性，但現代研究發現蒼耳子有小毒，主要是肝毒性，故有肝病、肝損傷的患者慎用。吳教授使用蒼耳子時加用茜草15 g以減輕其毒性。哮喘患者若見舌苔厚膩，胃納不香，大便黏膩，輔以蒼術、藿香、草果、豬苓等滲濕；若見胃脹噯氣，佐以陳皮、佛手、枳實、香附等理氣，以萊菔子、山楂、神曲等消積。

3 膏方調治，治病求本

膏方是指根據人體體質與證候，按照治病求本、辨證施治的指導思想，遵循君、臣、佐、使的原則組方，將藥物加水煎煮，去渣濃縮后，加入輔料收膏制成的內服中藥制劑。吳教授善用膏方調治哮喘，通過整體調治，能逐步改善患者的體質及生活質量，使哮喘患者癥狀得到逐步控制，甚或不再發作。具體用藥根據邪實與本虛的輕重來辨證選藥，邪實為主者，則多用祛風化痰止咳平喘之品，本虛為主者則多用溫補脾腎之品，藥味則比普通湯劑明顯增加，收膏時可用阿膠、鹿角膠、人參、蛤蚧、紫河車等。吳教授運用健脾溫腎膏方治療哮喘的遠期療效研究顯示，經過膏方治療3年，總有效率達98.3%，停止發作者達43.4%，并可改善和對抗糖皮質激素引起的副作用[9-10]。

4 常用驗方

4.1 溫陽抗寒湯 張景岳曰：“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。”葉天士在《臨證指南醫案》中談到“宿哮二十年沉痼之病……起病由于驚憂受寒……寒入背俞，內合肺系，宿邪阻氣阻痰”。針對哮病“陽虛寒盛”的病理體質，當以“溫藥和之”。溫陽抗寒湯(后名咳喘落)[11]即宗此法創立，藥物組成：麻黃、制附子各10 g，細辛3 g，桃仁、黃芩各10 g，虎耳草30 g。功效：溫陽祛寒，化痰祛瘀，止咳平喘。適于哮喘急性期使用。該方是在麻黃附子細辛湯基礎上化裁而成，吳教授立此方以溫陽化痰祛瘀為法，方以辛溫大熱的制附子、麻黃為君藥，取其溫腎補火、溫肺散寒、宣肺平喘之功；細辛助君藥溫經散寒，桃仁化瘀祛痰，共同為臣藥；佐以苦寒之黃芩、虎耳草，既清肺化痰，又兼制附子、麻黃、細辛溫熱藥物之辛燥。縱觀全方，標本兼顧，寒溫并用，宣肅并施，既針對哮喘患者“陽虛寒盛”的病理體質，又針對痰瘀阻絡之宿根，很好地體現了中醫“治病必求于本”的思想。臨床研究證實，咳喘落治療哮喘急性發作期總有效率達91.4%，治療后血白細胞介素5(IL-5)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)含量明顯降低，肺功能第1 s用力呼吸氣容積(FEV1)、50%用力肺活量時呼氣流速(V50)、25%用力肺活量時呼氣流速(V25)等均明顯改善[12]。

4.2 補腎納氣膠囊 哮喘初發時病位在肺，多為實證，久則漸及脾腎變為虛證，臨證時應時刻注意顧護脾腎。發作期病勢稍減，即開始加用溫補脾腎之藥，緩解期更以調補脾腎為主，實踐證實確實能起鞏固療效、預防復發的作用。不僅如此，哮喘患者存在隱形虛損，即使不虛，寒邪、痰濁也會消耗人體正氣。吳教授據此創立補腎納氣膠囊[11]，藥物組成：淫羊藿、巴戟天、蛇床子各15 g。功效：溫陽補腎，納氣平喘。適于哮喘緩解期使用。淫羊藿性溫，味辛甘，《醫學入門》謂其“補腎虛，助陽”，為君藥；巴戟天性溫，味甘，補腎納氣，化痰止咳，為臣藥；蛇床子性溫，味辛，溫腎祛寒，健脾化痰，為使藥。研究表明，淫羊藿有效成分淫羊藿苷可下調抑制凋亡基因B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)，上調促進凋亡基因Bcl-2相關x基因(Bax)蛋白的表達，促進哮喘小鼠肺組織嗜酸性粒細胞凋亡，減少嗜酸性粒細胞浸潤，減輕哮喘氣道炎性反應，可以通過增強下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸的功能，促進內源性糖皮質激素的釋放，具有類激素樣作用[13]。

5 典型病例

例1 于某，女，34歲。2018-02-11初診。主訴:咳嗽氣促5年，加重1個月。現病史：患者5年前出現咳喘，并伴鼻塞、噴嚏、流涕，在外院診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎，間斷服用西藥孟魯司特鈉、復方甲氧那明膠囊等效果不顯，1個月前出現咳喘加重。刻診：患者自覺咳嗽較劇，黃白痰相兼，時有胸悶、氣促，咽癢、噴嚏時作，畏寒肢冷，舌質淡，苔薄，脈細滑。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病。辨證：痰濁內蘊，陽虛寒凝。治宜清肺化痰，溫陽散寒。處方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，桑白皮30 g，白果30 g，法半夏15 g，麻黃9 g，細辛6 g，制附子15 g，黃芩15 g，桃仁9 g，蒼耳子9 g，茜草15 g，辛夷15 g，白芷15 g，黨參15 g，黃芪24 g，甘草9 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服14劑。2018-03-04二診，上方有效，現偶咳，胸悶，痰少，噴嚏未已，有涕色白黏，氣喘已平，咽部不適，舌質淡，苔薄，脈細弦滑。處方：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，胡頹子葉15 g，野蕎麥根30 g，黃荊子30 g，紫菀15 g，桑白皮30 g，白果仁30 g，法半夏15 g，柴胡12 g，黃芩15 g，陳皮9 g，麻黃9 g，細辛6 g，甘草9 g。日1劑，共服14劑。2018-03-18三診，病情好轉，無胸悶氣促，咯痰少，鼻有分泌物，舌質淡，苔薄，脈細滑。處方：二診方去紫菀、柴胡、黃芩，加蒼耳子9 g、茜草15 g、白芷15 g、茯苓30 g。日1劑，共服14劑。6個月后隨訪，患者病情穩定，咳喘未發。

按：患者畏寒肢冷，胸悶氣短，噴嚏流涕，舌質淡，苔薄，脈細滑，即存在吳教授所說的“隱形腎虛”的情況，治當溫陽散寒。同時患者咽癢咳嗽，痰多，黃白相兼，雖然屬虛寒之體，亦當投寒涼以治標。本例患者辨證為陽虛寒凝、痰濁阻肺，故以吳教授經驗方溫陽抗寒湯溫陽散寒，化痰祛瘀，宣肺平喘，以定喘湯之桑白皮、白果、半夏肅肺化痰平喘，以蒲公英、紫花地丁、野蕎麥根、黃荊子清化痰熱以治標，并輔以吳教授經驗用藥辛夷、蒼耳子、茜草、白芷宣通鼻竅，藥證相應，多年宿疾得以緩解。

例2 朱某，男，15歲。2015-11-21初診。主訴：哮喘反復發作4年。現病史：患者于4年前出現咳嗽氣促，在外院診斷為支氣管哮喘，間斷使用沙美特羅替卡松氣霧劑吸入。2015-04發作1次，曾往呼吸科就診，目前沙美特羅替卡松氣霧劑吸入、孟魯司特鈉口服已2個月。刻診：患者咳嗽，痰黏，氣促，胸悶，鼻塞，噴嚏，流涕少，乏力，畏寒，手足有汗，舌質淡，苔薄，脈細滑。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮病。辨證：脾腎陽虛，痰濁蘊肺。治宜溫補脾腎，化痰平喘。處方：黨參300 g，太子參150 g，黃芪240 g，白術150 g，防風90 g，淫羊藿150 g，巴戟天150 g，菟絲子300 g，補骨脂150 g，葫蘆巴300 g，胡頹子葉150 g，野蕎麥根300 g，黃荊子300 g，紫菀150 g，款冬花150 g，蒲公英300 g，紫花地丁300 g，魚腥草300 g，前胡150 g，白前50 g，熟地黃240 g，山茱萸100 g，山藥150 g，牡丹皮90 g，茯苓300 g，浮小麥300 g，碧桃干300 g，麻黃根300 g，桑白皮300 g，麻黃90 g，細辛60 g，制附子150 g，甘草90 g。另用阿膠300 g，龜版膠100 g，黃明膠150 g，白參200 g，蛤蚧2對，紫河車60 g，鐵皮石斛20 g，飴糖250 g，冰糖250 g收膏。早、晚各1匙開水沖服，服45 d。2016-06-25二診，2016年感冒2次，稍咳嗽，第2 d自行緩解，春夏時哮喘未發作，仍鼻塞，鼻癢，噴嚏不多，聞香可，舌質淡，苔薄白，脈細滑。治宜調補脾腎，清肺化痰。處方：太子參150 g，黨參150 g，黃芪240 g,白術150 g，防風90 g，藿香150 g，佩蘭150 g，蒲公英300 g，紫花地丁300 g，胡頹子葉150 g，野蕎麥根300 g，黃荊子300 g，紫菀150 g，薄荷90 g，蒼耳子90 g，茜草150 g，辛夷150 g，白芷150 g，鬼箭羽300 g，補骨脂150 g，紫蘇葉150 g，厚樸150 g，茯苓300 g，法半夏150 g，柴胡120 g，黃芩150 g，淫羊藿150 g，巴戟天150 g，菟絲子300 g，甘草90 g。另用阿膠300 g，黃明膠250 g，白參200 g，蛤蚧2對，紫河車60 g，鐵皮石斛20 g，飴糖250 g，冰糖250 g收膏，服用方法同前。2017-06-24復診，訴已停用西藥。患者每年冬夏季均服用一料膏方，病情穩定，哮喘未發作。

按：本例患者本虛標實，既有乏力、畏寒、噴嚏、流涕、舌質淡、苔薄、脈細滑等“隱形腎虛”存在，又有咳嗽、痰黏等痰濁蘊肺標實存在。初診吳教授以六味地黃丸、玉屏風散、左歸丸合人參、太子參、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、葫蘆巴、蛤蚧、紫河車等溫補脾腎，以麻黃附子細辛湯溫陽散寒以治本，以蒲公英、紫花地丁、野蕎麥根、胡頹子葉、黃荊子、魚腥草、紫菀、款冬花等清化痰熱以治標，而收顯效。二診已至夏季，正好符合冬病夏治，但需當心溫熱太過而上火，故吳教授減少了溫腎藥物的品種，另外夏季多濕，易阻礙脾運，故加用藿香、佩蘭、厚樸、紫蘇葉等化濕運脾，再加用經驗用藥辛夷、蒼耳子、茜草、白芷等宣通鼻竅，使多年宿疾得以控制，這也反映了吳教授處方靈活機變，用藥隨癥情隨氣運而變化的特點。

6 小 結

吳教授認為哮喘的致病因素在于寒邪與寒體兩端，根本原因在于腎陽虧虛，切中肯綮，并提出了“隱形腎虛”的概念，據此分期治療，并靈活采用多種治法。對于頑固咳喘患者，加用蟲類藥祛風解痙、化痰平喘；伴有變應性鼻炎患者，運用陳無擇蒼耳子散加減治之，癥情穩定后，配用膏方調治，使哮喘患者病情得到控制，減少發作或停止發作，極大地減輕了患者的痛苦及經濟負擔。