基層糖尿病的健康指導建議

王清波

（1 西安醫學院第一附屬醫院，陜西 西安 710077；2 白河縣冷水鎮中心衛生院，陜西 白河 725802）

目前糖尿病威脅著全球人類健康，是一種終生性的慢性疾病，而長期血糖控制不穩定是誘發心腦血管疾病發生的重要因素，嚴重時可導致患病者殘疾或者死亡；據最新統計顯示：2017年全球糖尿病患者（年齡18～99歲）高達約4.51億；如果不加以控制及人為干涉，預計2045年將上升到6.93億，而作為全球糖尿病患者第一大國的中國，預測患病人數在2045年將高達1.198億[1]。糖尿病是一種無法根治的多發病、常見病，單靠藥物治療遠遠不能很好的控制血糖及改善糖尿病患者的生活質量；但就目前情況來看，人們普遍依賴藥物來控制血糖高等問題，對糖尿病的健康知識認知及自我管理的能力遠遠不足，還處于初步階段；有研究者發現，嚴格的自我管理可明顯降低糖尿病患者血糖及糖化血紅蛋白，同時也可延緩并發癥的發生及發展[2]；也有研究結果顯示有效的健康指導干預6年后，2型糖尿病累計發生風險在接下來14年將下降約43%[3]。但就目前現狀來看，我國多數糖尿病患者會首選基層醫療機構就診；作為基層醫務工作者，向群眾提供個體化健康指導，防病于未然非常重要，同時也能節省醫療資源及減輕醫療費用。

1 個體化健康指導內容

1.1 未患病人群的健康指導：據統計在2017年全世界成人中約有49.7%糖尿病患者未得到明確的診斷[1]。血糖高水平狀態卻無有效控制手段將直接誘發糖尿病的發生和惡化。

1.1.1 健康人群健康指導：隨著人們生活水平的提高及生活壓力的增大，人們的健康也受到嚴重威脅；因此對未患病人群進行健康指導，提高人們對糖尿病的了解，積極響應健康指導內容，堅持健康飲食、保持體質量、合理運動、戒煙限酒、維持心理平衡等生活方式尤為重要。有研究發現，堅持個體化健康飲食和運動指導隨訪約7年后2型糖尿病發生風險下降了43%[4]。

1.1.2 糖尿病高危人群的健康指導。成人糖尿病高危人群主要有：①年齡＞40歲；②既往糖尿病前期病史；③超重及肥胖患者；④長期靜坐；⑤家族糖尿病史；⑥妊娠期糖尿病病史的婦女；⑦合并高血壓患者；⑧合并血脂異常患者；⑨冠心病患者；⑩有一過性糖尿病病史患者；⑾多囊卵巢綜合征及伴胰島素抵抗的臨床狀態患者；⑿長期服用抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物和他汀類藥物治療的患者[5-6]。

早期血糖篩查幫助患者“早發現、早診斷、早治療”；因此對糖尿病高危人群，應盡早行糖尿病篩查[6]。早期篩查及健康的生活指導增強人們的自我管理理念，降低糖尿病及其并發癥的發生。

對高危人群可以進行空腹血糖或任意點血糖檢查。空腹血糖因監測簡單易操作可作為首選篩查方案；但由于其易漏診與誤診，因此空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意點血糖≥7.8 mmol/L時，應復測空腹血糖及糖負荷后2 h血糖。

1.2 糖尿病前期人群的健康指導：據統計，在2017年全球20～79歲人群中糖耐量異常的患病率在7.3%左右，預計在2045年將高達8.3%[1]。

1.2.1 心理健康指導：隨著糖尿病的發病率越來越高，糖尿病前期患者會產生嚴重的恐懼、擔憂等心理困擾，而不良的情緒又會反過來影響血糖的控制；由此可見不良情緒可引起血糖的波動。所以糖尿病前期患者要學會自我情緒的管理、增加對疾病的認識，接受患病事實并有對抗疾病的信心。

1.2.2 制定飲食及運動目標方案：有學者研究表明通過自我飲食管理及主動積極的有氧活動療法對1/3的2型糖尿病患者有較好的防治效果[7]。具體目標是：①超重或肥胖者BMI控制在24左右，或體質量至少下降7%；②每日攝入總熱量最低減少400～500 kcal；③攝入飽和脂肪酸量控制在總脂肪酸攝入量的30%以內；④每星期中等強度活動時間最低達到150 min[8]。

1.2.3 預防其他促進心腦血管發生的危險因素：如高血壓、高血脂、肥胖及抽煙等。

1.2.4 密切檢測血糖的變化：接受并堅持糖尿病健康指導干預的患者，可根據其血糖監測結果反饋出合理運動及飲食控制對血糖的影響，從而進一步來調整飲食和運動方案[8]。

1.3 已患糖尿病人群的健康指導

1.3.1 已患糖尿病無并發癥人群的健康指導：對于初發的糖尿病患者，嚴格控制血糖可明顯降低糖尿病微血管病變的發生風險。同時在長期隨訪中發現，早期血糖的嚴格控制可降低心肌梗死及死亡的發生風險[9-10]。在堅持糖尿病健康指導行為后血糖仍未控制在理想范圍內時，應聯合藥物治療。

1.3.1.1 使用藥物嚴格控制血糖：健康生活干預是治療糖尿病的基礎，當血糖控制不理想時須給予藥物治療；主要為口服藥物和胰島素的治療；血糖通過藥物控制在正常范圍內時，患者規律服藥有益于延緩疾病的發展[11-12]。

1.3.1.2 血糖監測：患者的動態血糖檢測結果可為醫師及患者進一步調整治療方案提供有力依據；同時也能反饋出運動、飲食及情緒對血糖的影響[13]。

1.3.1.3 安全健康指導：糖尿病患者易發生低血糖，嚴重的低血糖甚至會威脅生命安全。保持隨身帶有巧克力或水果糖等良好習慣可減少低血糖的發生；此外胰島素的妥善保存及正確使用也能降低糖尿病安全隱患的發生[14]。

1.3.1.4 預防用藥：最新糖尿病指南建議：對無糖尿病血管病變但有心腦血管危險因素的糖尿病患者給予預防性降壓、降脂、抗血小板聚集治療可顯著降低糖尿病血管病變及心腦血管疾病的發生發展[8]。

1.3.2 已合并糖尿病并發癥患者的健康指導：根據臨床研究表明，對病程較長合并并發癥的、老年的及既往發生過心腦血管疾病的糖尿病患者，聯合降壓、調脂及阿司匹林治療，可明顯降低其再次發生心腦血管事件和死亡的風險[15]。

定期自查 如定期自查可盡早發現糖尿病足等糖尿病相關血管病變;此外，門診隨訪也能幫助醫務人員充分了解患者病情并隨時調整患者的治療方案，并為患者提供最佳治療[16]。此外還應加強口腔、皮膚及視力等護理。

2 討論與總結

目前我國大部分基層地區（尤其是邊遠落后農村）對糖尿病了解甚少，接受糖尿病健康教育機會較少，健康指導教育普及不全是糖尿病高患病率的重要原因之一；若針對不同人群制定個性化的健康教育貫穿糖尿病從預防到預后的整個過程將很大程度降低糖尿病的發生及發展；而基層目前對糖尿病健康教育仍然存在很多問題，例如基層醫師自身對糖尿病的健康方式指導不專業、健康指導宣傳不到位、患者理解能力偏低及依從差等等；糖尿病的防控任到重遠，單靠醫療機構遠遠不夠，政府的大力支持，衛生部門及社會的大力宣傳及普及同樣重要，各個部門聯合采用多元化方案制定個性化的健康指導、積極有效的實施，建立符合基層需要的糖尿病防控模式。