淺述食管癌術后及放化療后并發癥的中醫藥治療

郭軍輝，王園園，王新新，王玉萍，胡玉娜，鄭玉玲

1.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

食管癌是常見的致死性惡性腫瘤，據2018年全球癌癥數據統計顯示，食管癌發病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第七位和第六位[1]。食管癌在太行山脈附近的省份明顯高發，河南林州食管癌與賁門癌發病率最高，占當地全部腫瘤的81.4%[2]。該地區也是食管癌病死率最高的地區之一。食管癌預后差，5年生存率19%，而晚期食管癌的5年生存率僅為0.9%[3]。因此食管癌在治療領域仍面臨嚴峻挑戰，目前手術及放、化療是西醫學治療食管癌的主要干預方式。然而手術、放化療所引起的并發癥輕則影響患者的生活質量，重則危及生命。因此食管癌并發癥的治療也成為當今食管癌研究的方向和難點。

近些年，中醫藥在預防、減輕手術、放療、化療等治療食管癌的并發癥方面積累了豐富的經驗，在提高食管癌患者的生活質量，延長生存期方面取得了較好的療效。本文將從以下幾個方面闡述食管癌術后及放化療后常見并發癥的中醫藥治療。

1 手術后并發癥的中醫藥治療

1.1 食管吻合口瘺、潰瘍

食管吻合口瘺是指食管斷端與切口吻合不嚴密或愈合不佳而形成的瘺[4]。由于食管的解剖位置特殊，病變可發生于任何部位，手術可涉及頸、胸、腹三個部位，不僅創傷大，而且術后并發癥也較多，較易發生食管吻合口瘺、潰瘍。出現的原因可能與手術方式、患者自身情況如貧血、營養不良、糖尿病等因素相關。食管吻合口瘺、潰瘍是影響手術效果和導致患者死亡的重要原因。

中醫認為，食管吻合口瘺及潰瘍的發生，主要由于氣血不足所致，氣血是構成人體和維持人體生命活動的基本物質，氣血相互共存，相生相輔，相互為用，共同為人體各臟腑組織提供營養和動力。手術創傷，耗氣傷血，肌膚失于充養則生新無力，導致創口不愈。食管吻合口瘺、潰瘍的主要病機為氣血兩虛，又因創口極易感染出現化熱現象，故治療上以補氣養血為主，輔以清熱解毒。鄭玉玲等[5]用補瘺散（生黃芪30 g，白及30 g，烏賊骨30 g，象皮15 g，煅珍珠9 g，枯礬10 g，麝香2 g，馬勃30 g）治療4例食管癌穿孔患者，用時取藕粉或山藥粉約15 g加水15～20 ml，文火制成稠糊狀，然后將補瘺散約4～5 g放入糊內攪勻，待不燙時徐徐吞咽，每日3次，第7天患者癥狀明顯減輕，20天患者自覺癥狀完全消失，第34天全部治愈。王晞星等[6]用補中益氣湯加減治療食管癌根治術后發生食管吻合口瘺的患者1例，患者在服用該方40劑后癥狀改善，胸腔引流液變為淡黃色，量少，每日約30 ml，胸痛癥狀消失，體溫恢復正常，行食管造影發現瘺口閉合。張宏偉[7]用四逆散與半夏瀉心湯配合西藥治療胃-食管癌術后吻合口潰瘍126例，結果中西醫結合組治愈率93.65%，與西藥組、中藥組比較，有顯著差異（P＜0.01），表明四逆散合半夏瀉心湯配合西藥治療胃-食管癌術后吻合口潰瘍能改善臨床癥狀，促進吻合口血液循環從而加快吻合口愈合，同時還可預防原發病復發。

1.2 術后胃腸功能紊亂

食管癌術后，可能因雙側迷走神經遭受損傷、胃上提至胸腔內使解剖位置改變影響身體功能，導致患者術后出現不同程度的胃腸功能紊亂[8]。其臨床癥狀主要表現為腹瀉、腹脹、食欲不振、噯氣、反酸等，大大降低患者的生活質量。

中醫認為，食管癌術后胃腸功能紊亂，主要是由于氣血運行受阻或因氣血虧虛等所致。治療以行氣活血，益氣養血為主，以助正常脾胃運化。韓辰燕等[9]用藿香正氣丸聯合艾灸療法治療食管癌患者術后功能性腹瀉45例患者，結果藿香正氣丸聯合艾灸護理組患者的總有效率為91.1%，明顯高于藿香正氣丸組和艾灸護理組（P＜0.05）。金長娟[10]主張從脾、肝、腎三臟入手論治，以健脾補腎、調肝、滲濕、固澀為大法，佐以利水活血等法，辨治食管癌術后腹瀉，多見良好收效。其處方并治“噎膈”“泄瀉”兩種病證，首先根據“胃氣為本”的原則采用四君子湯作為基礎方以益氣補虛、顧護脾胃；針對噎膈“痰、氣、瘀、毒”的病理特點，伍用生半夏、生南星勝濕化痰除涎、開閉破堅消腫；以山慈菇、急性子、石見穿增強軟堅散結、化痰解毒之力；且兼用壁虎蠕動走竄、搜剔脈絡，更增攻堅破瘀之功。針對“泄瀉”一證，其在四君子湯的基礎上選用補中而不滋膩的山藥、扁豆、升麻健脾助運、升陽止瀉；合用黃精、淫羊藿、杜仲、續斷補腎填精、脾腎同治，以加強培本固攝之功；更用淡滲而不傷陰的茯苓、薏苡仁化濕利水以助止瀉；同時重用訶子30 g以收斂澀腸，并配伍理氣散結的枸橘李、八月札、木香等一澀一行，達到止瀉而不滯氣的效果。

此外，穴位敷貼、藥熨法等中醫外治法在減輕術后胃腸功能紊亂方面亦具有良好療效。劉驚濤[11]用包括中藥穴位貼敷、中藥足浴、藥熨法等中醫外治法治療食管癌術后胃腸功能紊亂患者，結果提示中醫外治法能有效促進術后腸蠕動的恢復，預防術后腹脹的發生，改善食管癌術后胃腸功能。熊亞琴等[12]用穴位按摩（神闕穴、中脘穴）加香腹膏（木香、大腹皮、砂仁、生姜汁、吳茱萸）敷貼治療食管癌術后胃腸道功能紊亂患者30例，結果提示試驗組腸鳴音恢復時間，肛門排氣時間、首次排便時間、胃腸減壓時間，均較對照組短，并且能降低并發癥的發生率。

1.3 術后肺部感染

食管癌手術因其手術時間長、創傷大、術中切開膈肌、擠壓損傷肺臟等，術后肺部感染發生率較高。根據食管癌術后肺部感染的咳嗽、咯黃痰、發熱等癥狀，中醫認為其病因病機在于痰熱阻肺，治療需以清熱化痰為法。施義等[13]用中藥（鮮竹瀝水）霧化治療食管癌術后肺部感染，治療組術后予鮮竹瀝水霧化吸入，對照組常規霧化治療，并觀察兩組術后肺部聽診、體溫、血常規、胸片及動脈血氣，結果提示治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05）；治療組術后發熱天數較對照組減少（P＜0.05）；術后第1，5天動脈血氣分析，治療組較用藥前改善（P＜0.05），提示鮮竹瀝水霧化治療食管癌術后肺部感染具有良好療效。

2 放、化療毒副反應的中醫藥治療

2.1 化、放療后出現骨髓抑制

放化療在抑制腫瘤生長的同時，往往也損傷正常組織，影響患者的某些正常生理功能，并產生各種毒、副作用，最常見為骨髓造血功能損傷所致的骨髓抑制。骨髓抑制屬中醫“氣血兩虧”之證。放療射線多屬熱毒之邪，化療藥物多屬寒涼之邪，攻伐癌瘤的同時也傷及脾、腎之正氣，脾虛無以生化氣血，腎虛無以滋養髓海，故見氣虛血虧。

2.1.1 中醫藥治療骨髓抑制的實驗研究

中醫藥治療骨髓抑制的相關實驗研究提示中醫藥具有促進骨髓造血細胞增殖、促進骨髓顯微組織結構損傷的恢復等作用。鄭軼峰[14]觀察左歸丸和右歸丸對骨髓抑制小鼠造血調控的實驗，研究表明在一定劑量范圍內，左歸丸和右歸丸均能提高骨髓抑制小鼠外周血紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血小板和骨髓有核細胞數，促進骨髓顯微組織結構損傷的恢復，增加造血面積，提高骨髓抑制小鼠BFU-E、CFU-E、CFU-GM、CFU-Meg集落數；并且左歸丸和右歸丸均可使骨髓抑制小鼠骨髓G0/G1期細胞比例減少，S期和G2/M期的細胞比例及增殖指數增加；左歸丸及右歸丸均可降低骨髓抑制小鼠骨髓細胞的凋亡比例，顯著促進Bcl-2蛋白的表達，抑制Bax蛋白的表達。劉粉葉等[15]采用益氣養血法對骨髓抑制小鼠骨髓造血的促增殖作用及機制中研究發現益氣法（人參、黃芪）、養血法（四物湯）、益氣養血法均可促進骨髓造血細胞增殖，其機制與促進造血生長因子的合成和分泌，進而進入細胞增殖周期有關，療效以益氣養血法更佳，提示益氣法和養血法合用具有協同增效作用，其研究表明益氣法、養血法、益氣養血法均可提高骨髓抑制小鼠BMNCs計數，促進骨髓有核細胞由相對靜止時相G0/G1期進入細胞增殖活躍時相S期、G2/M期，增加骨髓造血生長因子IL-6、IL-11和GM-CSF表達，以益氣養血法效果更好，并且隨著用藥時間的增加，療效持續改善。張秀群等[16]探討補腎生血法對化療后骨髓抑制小鼠造血生長因子基因表達的影響，陽性對照組給予左歸丸（熟地、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠）聯合當歸補血丸（當歸、黃芪），結果表明補腎生血法改善化療后骨髓抑制的機制與上調骨髓細胞造血生長因子GM-CSF、EPO、TPO mRNA表達有密切關系。

2.1.2 中醫藥治療食管癌放化療后出現骨髓抑制的臨床研究

中醫藥治療食管癌放化療后出現骨髓抑制多以補益氣血為法，相關臨床研究較多。楊會彬等[17]采用參精扶正方（人參10 g，黃精20 g，麥冬15 g，地榆15 g，枸杞子20 g，熟地黃20 g，沙參15 g，桔梗12 g，白術15 g，黃芪20 g，甘草10 g）防治食管癌放療所致骨髓抑制，對照組放療起始口服利可君片，觀察組口服參精扶正方，結果表明治療后觀察組血紅蛋白、血小板和粒細胞水平均高于對照組（P＜0.01），提示參精扶正方能對抗放療所導致的骨髓抑制，可有效促進骨髓造血功能的恢復。高敏等[18]采用參芪養血方（生黃芪20 g、太子參30 g、炒白術15 g、雞血藤15 g、黃精20 g、枸杞子10 g）干預食管癌術前化療所導致的骨髓抑制，結果提示治療組第10天白細胞水平（3.98±0.82）×109/L，治療組第10天血紅蛋白水平（120.8±30.7）g/L，治療組第7天和第10天骨髓抑制發生率分別為53%和77%，均顯著優于對照組（P＜0.05）。張雪蓮等[19]采用好易升方（由雞血藤，黃芪，靈芝組成）防治中晚期食管癌同步放化療骨髓抑制，發現好易升方能減少中晚期食管鱗癌同步放化療Ⅲ度及以上骨髓抑制及胃腸道反應發生率，提高生活質量，且無肝腎功損害等不良反應。柯珂等[20]觀察復方皂礬丸對晚期食管癌同步放化療患者骨髓抑制的保護作用，結果表明本品可顯著提高外周血多項指標，增加骨髓有核細胞數，對粒-巨噬細胞集落形成單位和紅細胞集落生成單位的生成有明顯的促進作用，對放化療時的骨髓有強力保護作用。付方俊等[21]通過對升血調元顆粒在行同步放化療白細胞減少的晚期食管癌患者中的應用價值分析，結果表明在進行同步放化療白細胞下降的晚期老年食管癌患者中，觀察組Ⅰ～Ⅳ度白細胞減少患者回升至正常的時間均低于對照組（P＜0.05），提示在進行同步放化療白細胞下降的晚期老年食管癌患者中，應用升血調元顆粒可促進白細胞恢復、改善患者的免疫功能。

中醫外治法如艾灸、針灸等均對食管癌放化療后的骨髓抑制具有一定療效。丁勤能等[22]探討艾灸（神闕、足三里（雙）、中脘）對放療副反應的臨床療效及減輕放療對血細胞損傷的作用，結果提示艾灸能改善食管癌放療患者的副反應，與對照組相比，能明顯提高患者的白細胞、紅細胞、淋巴細胞（P＜0.01），減輕放療對血色素、血小板的損害，表明艾灸具有減輕放療的毒副反應、保護血細胞的作用，增強機體免疫功能。李珊珊等[23]發現多種針灸治療方式均可一定程度改善放化療后骨髓抑制，艾灸為最常用的臨床治療手段，足三里是最常用選穴。針灸修復造血微環境、調節Notch信號通路促進造血細胞增殖可能是針灸治療放化療后骨髓抑制的起效機制之一。

2.2 中醫藥治療食管癌放療后的放射性食管炎

食管癌放療過程中，因大范圍的消化道、肺組織及造血系統等受到射線照射，造成相應部位損傷，放射性食管炎是較為常見的食管癌放療后的并發癥之一。中醫認為，根據其吞咽困難、食道干澀等臨床表現，放射性食管炎的病機在于陰津虧虛，虛熱內擾。蘇新華等[24]用中藥糊劑（南沙參15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，生地15 g，玉竹15 g，沉香5 g，山慈姑20 g，干蟾皮5 g，當歸10 g，桃仁10 g，山梔10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，莪術15 g，鱉甲15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，玄參10 g）治療接受放療的食管癌患者，結果顯示中藥糊劑在食管癌放療中減少放射性食管炎的防治中臨床療效顯著，治療組患者食道干澀、吞咽困難、吞咽疼痛、胸骨后隱痛、胸骨后燒灼感等食管炎癥狀有所改善，趙迪等[25]用養陰解毒湯（北沙參15 g，麥冬15 g，生石膏30 g，蘆根20 g，金銀花30 g，白及10 g，淡竹葉10 g，生甘草6 g）預防急性放射性食管炎患者30例，結果研究組放射性食管炎的發病率明顯低于對照組（P＜0.05）。劉濤等[26]用中藥（桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹參30 g，熟地10 g，重樓15 g，鐵皮石斛12 g）防治放射性食管炎22例，結果表明活血化瘀、養陰清熱中藥組方能減少放射性食管炎的發生率，且有較好的治療效果。

3 中醫對食管癌患者的精神心理調節

腫瘤相關抑郁是指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現病理性抑郁狀態或綜合征，主要表現為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向等[27]。食管癌患者術后、放化療后因疼痛、脫發、消瘦等因素易出現焦慮恐懼、情緒低落等負性心態，影響生活質量，同屬于腫瘤相關抑郁范疇。

祖國醫學認為腫瘤相關抑郁對應中醫“郁證”之病，在食管癌的發生發展中具有相互促進的作用。《素問·通評虛實論》：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”[28]，指出噎膈是由嚴重的低落情緒所致。明代王肯堂的《醫學津梁》一書中：“憂郁不解，思慮太過，忿怒不伸，驚恐變故，以致內氣并結于上焦而噎膈之疾成矣”[29]，也指出了情志與噎膈病發生發展密切相關。基于中醫情志致病理論，中醫在調節食管癌患者不良的精神心理狀態均有一定的幫助。王雪[30]針對食管癌術后焦慮、抑郁，根據患者的偏陰質或偏陽質特點，選擇合適的音樂療法，偏陰質患者給予雄壯、剛健的音樂，偏陽質患者給予輕柔、舒緩風格的音樂，幫助患者克服焦慮、恐懼、悲傷、失望等負面心理。

4 中醫促進食管癌術后患者康復

中醫理論自古就有五音入五臟之說；在運動鍛煉方面，有傳統氣功、五禽戲、太極拳、八段錦等；中醫注重顧護胃氣，藥食同源，調整陰陽，扶正固本；中醫強調治未病，“未病先防，既病防變，愈后防復”。這些都與現代腫瘤康復理念相合。因此，中醫在食管癌術后患者康復方面具有良好促進作用。

陶麗[31]研究中醫氣功操練法與常規護理聯合對食管癌術后康復效果的影響，結果觀察組患者的術后排氣時間、進食時間、住院時間、疼痛程度與并發癥發生率均優于對照組；觀察組患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總體生活質量得分均優于對照組（P＜0.01）。范敏等[32]探討中醫護理干預對食管癌術后康復的影響及對肺部感染治療效果，結果顯示試驗組經中醫護理干預后的胃管拔出時間和術后排氣時間、肺部感染發生率、生活質量評分均明顯優于對照組患者（P＜ 0.05）。

5 結語

中醫藥在治療食管癌，尤其是食管癌術后、放化療后并發癥的治療上具有獨特優勢。手術后患者體質虛弱、氣血虧虛，中醫治療可益氣養血，促進患者機體的恢復。放療多為熱毒，耗傷氣血陰精，治以養陰清熱，解毒散結，可減弱放療熱毒損傷，改善患者口干、乏力、粘膜損傷。化療藥物為有毒之品，在其“以毒攻毒”治療食管癌的同時，加重了正氣的耗損，中醫藥治療可固護機體正氣，改善化療后骨髓抑制，同時增強抑瘤效應。對于食管癌患者的不良精神心理狀態，中醫藥通過疏肝理氣、養血安神可以調整患者不良情緒。中醫藥已在治療食管癌并發癥的臨床實踐中得到廣泛應用，開展中醫藥治療食管癌的臨床創新研究，對提高食管癌患者生存質量、延緩疾病進程、降低死亡率等具有重要意義。