竹葉石膏湯化裁治療放射性食管炎

賈曉林，宋建洲

林州市中醫院，河南 林州 456550

放射性食管炎是胸部及頭頸部惡性腫瘤患者接受放射治療時出現的劑量限制性反應，是以照射野內正常食管黏膜充血、水腫、糜爛或炎性滲出性改變甚至潰瘍，在其基礎上可合并感染為特征的一種疾病。臨床上常常表現為吞咽困難伴疼痛、胸骨后異物感、燒灼感且進食后加重[1]，此外還可引起食管潰瘍、狹窄和穿孔等并發癥[2]，嚴重者可引起食管氣管瘺、縱膈炎、嘔血、便血等危癥[3]，給患者帶來了極大痛苦，降低患者生活質量，癥狀嚴重的患者難以耐受，甚至終止放療，而導致治療的失敗[1，4]。目前西醫治療放射性食管炎主要是抗炎、止痛、保護食管黏膜及對癥支持治療。藥物主要使用抗生素、黏膜保護劑如硫糖鋁混懸液、蒙脫石散口服液[5]和谷氨酰胺、自行配制的食管合劑（普魯卡因口服液、慶大霉素注射液、地塞米松注射液、山莨菪堿注射液混合液）[6]等藥物，能有效止痛，但是僅能緩解癥狀，預防效果不佳，且抗生素的預防使用是否有效存疑[7]，含地塞米松的各種自行配制藥物有加重或誘發感染的可能，影響創面愈合。

中醫藥在治療放射性食管炎中能起到整體調節作用，不僅可以預防發生，而且可以減輕癥狀嚴重程度。放射性食管炎屬于祖國醫學“噎膈”、“反胃”等范疇。中醫認為，放射線屬火毒之邪，最易耗氣傷津。火熱毒邪，侵犯人體，損傷臟腑，致毒熱熾盛，胃失和降，津傷血燥，以致食管干澀，食物難入[8]。同時因暴受外邪，痰濕內阻，水谷不化，脾胃運化功能失調，以致痰飲上逆。熱毒郁久，可出現瘀血證。其既有邪實的一面，即氣結、痰凝、血瘀，又有本虛的一面，即津枯血燥，病理性質為本虛標實[9]。本病病位在食管，與肝、脾、胃、腎關系密切。疾病初期以實證為主，待病情日久，虛證逐漸明顯，表現為氣陰兩虛，胃失和降，兼有熱毒、瘀血。在臨床實踐中，筆者認為氣陰虧虛、胃失和降為放射性食管炎較常見的病機，竹葉石膏湯切中病機，為益氣養陰、和胃降逆的代表方。河南省林州市食管癌發病率高，接受胸部放療的患者較多，放射性食管炎常見，筆者參仲景之“竹葉石膏湯”，隨證加減，臨床收到較好的防治效果。茲附驗案兩則，介紹經驗如下。

1 案例舉隅

1.1 案例1

患者王某，男，69歲，退休工人。2020年2月因吞咽不順伴進食哽噎，進食硬質食物尤為明顯，以軟質食物為主，進食量較前減少，體重減輕，就診于我院門診，行胃鏡提示：食管中段低分化鱗癌。完善CT檢查，發現胃小彎淋巴結轉移。2020年2月24日于我院住院行根治性調強放射治療30次，dt6000cgy，同步“多西他賽100 mg D1+奈達鉑100 mg D2”化療2周期。2020年3月2日行放療10次，dt2000cgy后，患者出現咽干癥狀，神志清，精神一般，自述吞咽不順較放療前順利，進食米面類食物可，進食后胸骨后輕微疼痛感，未影響進食，進食量一般，二便調，舌淡紅，苔膩稍厚，脈沉細。囑患者多喝水后癥狀稍緩解。2020年3月16日行放療15次，dt3000cgy后，患者神志清，精神差，吞咽不順伴進食哽噎較放療前加重，咽干、咽痛、進食后燒灼感明顯，伴體倦乏力，進食減少，以流質飲食為主，小便調，大便干。舌紅，少苔，脈細數。中醫診斷：噎膈，熱毒內蘊、氣陰兩虛證；西醫診斷：食管中段低分化鱗癌伴胃小彎淋巴結轉移放化療后。治以清熱解毒、益氣養陰為法，方用竹葉石膏湯加減：竹葉15 g，生石膏30 g（先煎），黨參20 g，清半夏12 g，天冬15 g，麥門冬15 g，天花粉12 g，蘆根30 g，地龍10 g，三七粉5 g，青果10 g，炒神曲12 g，山楂12 g，麥芽12 g，炙甘草10 g，炒決明子15 g。水煎200 ml，日1劑，早晚溫服，連服7天。

2020年3月23日二診：已完成放療20次，dt4000cgy，復查CT及上消化道造影，示食管中段管壁毛糙，鋇劑通過順利，CT示食管中段病灶較放療前變小，患者神志清，精神一般，咽干癥狀緩解，吞咽不順伴進食哽噎減輕，咽痛，進食需先飲水再吃飯，胸骨后燒灼感減輕，進食后疼痛，進食較前稍增加，仍以軟質食物為主，氣短乏力，二便調。舌紅，苔薄白，脈沉細。原方炒決明子改10 g，去黨參，易為人參20 g，加白及10 g，茯苓15 g，白花蛇舌草30 g，繼續口服7劑，方法同前。

2020年3月30日三診：患者神志清，精神好轉，自覺咽干、咽痛癥狀明顯較放療后減輕，無咽痛，間斷咽干，吞咽較1周前順利，進食后胸骨后燒灼感減輕，偶有疼痛，可進稍干食物，進食量可，二便調。舌紅，苔白厚，脈細稍弱。復查上消化道造影提示：食管中段管壁擴張可，鋇劑通過順利。患者乏力癥狀緩解，吞咽情況好轉，前方加壁虎10 g，再進7劑，后于2020年4月3日放療順利結束，患者情況好轉，病情穩定。

按語：食管癌病初期以標實為主，痰、氣、瘀三者交相互搏，久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標實轉為正虛為主。本例為老年男性食管癌患者，年老腎虛，正氣不足，加之七情內傷、飲食不節，可致使肝脾腎三臟功能失常。加之放射線屬火毒熱邪，射線輻射呈火熱毒淫氣客于機體，在照射部位與血氣相搏，聚結不通，發為疼痛。《素問·陰陽應象大論》云“熱勝則腫”，熱毒郁于食管則血管壅滯，局部充血腫脹，管道堵塞不通，故吞咽梗阻難下；火邪耗氣傷陰，管壁失養，而致食管炎發生。患者初診時，原食管氣血壅滯之處，經放射線治療，腫塊縮小，故患者吞咽不順較放療前順利，由進食軟質食物改為進食米面食物均可，食管充血水腫，表現為咽干、胸骨后輕微痛感。患者多喝水后，增加津液，減輕水腫，放療繼續進行。隨著放射治療持續和劑量遞增，病邪亢盛，劫腎陰，傷脾氣，耗血竭液而散氣，發生口干咽燥、全身乏力；火熱毒邪入里，可見胸骨后灼熱疼痛。患者表現吞咽不順伴進食哽噎較放療前加重，咽干、咽痛、進食后燒灼感明顯，伴體倦乏力，進食減少，舌紅，少苔，脈細數。患者此時并發急性放射性食管炎，其病機與竹葉石膏湯證相符，故選用竹葉石膏湯加減，方中竹葉、生石膏清透余熱，除煩止嘔為君藥；黨參配麥冬、天冬，益氣健脾，滋陰生津，為臣藥；半夏和胃降逆，地龍、三七粉通絡活血止痛，青果清熱解毒、利咽生津，焦三仙消食健胃，炒決明子潤腸通便，共為佐藥；炙甘草和脾養胃，調和諸藥，為使藥。二診時患者癥狀減輕，上消化道造影提示：食管腫瘤縮小和食管充血水腫緩解，而氣短乏力加重，二便調，故減炒決明子劑量，去黨參，改為人參，加茯苓，以增補氣健脾之力。考慮復發性食管炎有潰瘍、出血等風險，加白及以收斂止血、消腫生肌，白花蛇舌草解毒抗癌。三診患者精神及癥狀均好轉，邪氣減弱，正氣恢復，脾胃之氣恢復，熱毒力量漸弱，正能勝邪，繼續口服中藥，加壁虎增加散結活絡的作用，使放療順利結束，收效較滿意。

1.2 案例2

郭某，女，67歲，農民，以“進食生硬食物吞咽不順2年余”為主訴就診于我院門診，行胃鏡檢查示：食管中段癌，病理：食管鱗狀細胞癌。2020年3月19日于我院外科行根治性手術治療，術后恢復順利。病理回示：食管腔內型中分化鱗狀細胞癌，腫瘤侵至淺肌層，上下切緣凈。淋巴結轉移癌（2/14）。為了加強治療，于2020年4月9日開始行三維適形放射治療，至2020年4月24日患者已行放療12次，dt2400cgy，出現咽干、咽痛癥狀，進食哽噎，食量減少，以半流質飲食為主，進食后燒灼感，干咳少痰，胸骨后無疼痛，乏力，小便黃，大便干。舌紅，少苔，脈細數。中醫診斷：噎膈，氣陰兩虛證；西醫診斷：食管中段鱗癌伴淋巴結轉移術后放療后。治以清熱解毒、益氣養陰，方用竹葉石膏湯加減：竹葉15 g，生石膏30 g（先煎），人參6 g，清半夏12 g，麥門冬15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，丹參30 g，莪術10 g，地龍10 g，枇杷葉10 g，魚腥草10 g，柴胡9 g、白芍9 g、枳殼9 g，萹蓄15 g，炙甘草10 g。水煎200 ml，日1劑，早晚溫服，連服14天。

2020年5月7日二診：患者神志清，精神一般，進食哽噎好轉，進食增加，進食以軟質食物為主，咽干、咽痛明顯好轉，干咳減少，乏力稍緩解，自汗，腹部脹滿減輕，小便調，大便干。舌紅，苔厚膩，脈細數。原方去萹蓄，加黃芪30 g，麻子仁15 g，繼續口服14劑。

2020年5月20日三診：期間未停止放療，已完成放療計劃30次，dt6000cgy。患者神志清，精神可，吞咽順利，無哽噎感，進食以軟質食物為主，進食量可，咽稍干，無咽痛，偶有干咳，身體較前有力，無自汗，無腹部脹滿，二便調。舌淡紅，苔白，脈沉細。復查胸部CT及上消化道造影，胸部CT未見明顯異常，左肺炎性改變，食管管壁擴張可，鋇劑通過順利。原方麻子仁減為10 g，加壁虎10 g，繼續口服7劑。后隨訪患者情況好轉，病情穩定。

按語：根據中醫理論，放射性損傷人體正常組織，當屬“熱毒直中”。患者多次接受照射，反復感受“熱毒侵襲”，久則耗傷氣陰導致氣陰兩傷。同時食管屬脾胃的范疇，胃氣以降為順，受熱毒損傷則不降反升，導致胃氣上逆；因此其基本病機當為“熱毒侵襲，氣陰兩傷，胃失和降”[10]。患者為老年女性，素體氣陰虧虛，食管癌術后損傷元氣，脾胃腎虧虛，加之飲食不能濡養，情志不暢，肝郁氣滯，津液不能濡養全身，抗邪氣能力差。熱毒侵襲，陰液不足，致使咽干、咽痛，干咳無痰；熱毒內蘊，加之充血水腫，可致進食后燒灼感；脾胃虛弱，化生氣血津液不足，故見身體乏力。初診用竹葉石膏湯加減，方中竹葉、生石膏為君藥，清熱解毒；人參、麥冬為臣藥，益氣養陰；半夏燥濕化痰、降逆止嘔，柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣解郁，北豆根、魚腥草清熱解毒，藤梨根解毒止痛，枇杷葉止咳祛痰，紫草涼血活血，丹參、地龍、莪術活血祛瘀止痛，萹蓄利尿通淋，共為佐藥；甘草為使藥，清熱解毒，調和諸藥。二診時患者精神好轉，咽干、咽痛、干咳好轉，腹部脹滿減輕，乏力稍減輕，自汗，進食增加，小便調，大便干。原方加黃芪益氣固表止汗，麻子仁潤腸通便，去萹蓄。三診患者精神及癥狀均好轉，二便調，減少麻子仁劑量，加壁虎以增散結通絡之功，復查病情穩定，收到增效減毒之功。

2 討論

多數放射性食管炎多發生于放療開始后2～3周，持續到放療結束后第4周。中醫藥在防治放射性食管炎方面具有良好獨特療效。研究顯示[11]，中藥可降低放射性食管炎發生率、延遲發生時間、縮短持續時間、改善癥狀。采用活血化瘀、養陰清熱中藥對急性放射性食管炎有一定治療作用[12]。筆者認為，放療為熱毒之邪直中，耗氣傷陰，應在放射治療前辨證使用益氣養陰的藥物，以減少放射線對身體的損害。在放療過程中，如患者出現咽干口渴，胸骨后燒灼感等癥狀，更應及時服用清熱解毒、益氣養陰藥物以緩解癥狀，使患者安全度過放療期。我們在臨床中根據患者在放療中出現的氣陰兩傷癥狀，常選用竹葉石膏湯加減治療，收到滿意的療效。

竹葉石膏湯出自漢代張仲景《傷寒論》第397條，原治“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者”，即傷寒熱病初愈，余熱未清，氣陰兩傷，出現身體虛弱消瘦，少氣乏力，干嘔欲吐，口渴心煩等癥狀。本證多由熱病后期、余熱未清、氣津兩傷，胃氣不和所致。熱病后期、高熱雖除，但余熱留戀氣分，故身熱有汗不解，脈數；余熱內擾，故心胸煩熱；氣短神疲、脈虛數為氣虛的表現。方中竹葉、石膏清透氣分余熱，除煩止嘔為君藥。人參配伍麥冬，補氣養陰生津，為臣藥。半夏和胃降逆止嘔，為佐藥。甘草、粳米和脾養胃，為使藥。本方關鍵在于清余熱，益氣養陰，和胃止嘔。方中竹葉味甘、淡，性寒，歸心、肺、胃經，清熱除煩，生津，利尿，本方取其清熱生津之效；石膏有生、煅之分，生石膏味甘，辛，性大寒，歸肺、胃經，清熱瀉火，除煩止咳，煅石膏主用于收濕、生肌、斂瘡、止血，此方取生石膏清熱瀉火之功；人參味甘，微苦，平，歸脾、肺、心經，大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津，安神，在本方中主要用于補脾氣；麥冬味甘，微苦，微寒，歸心、肺、胃經，養陰生津，潤肺止咳；半夏味辛，微溫，歸脾、胃、肺經，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。諸藥合用，共奏清熱養陰，益氣生津之效。正如汪昂《醫方集解·瀉火之劑》所言：“此手太陰、足陽明藥也。竹葉、石膏辛寒以散余熱；人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補虛生津；半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真，導逆而能益其氣也。”

現代藥理研究表明，竹葉石膏湯中的藥物有一定的抗腫瘤和調節免疫的療效，可以明顯降低放射性食管炎及骨髓抑制的發生率，具有良好的臨床應用價值[13]。有學者研究報道[10]，放療之初予加味竹葉石膏湯（方藥組成：竹葉10 g，生石膏30 g，人參6 g，麥冬30 g，清半夏15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，炙甘草6 g，珍珠粉3 g沖服），直至放療結束，能減少急性放射性食管炎的發病率，對放射性食管炎有防治作用。

食管癌患者多本虛標實，素體本虛，感受氣阻、痰凝、血瘀之邪而發病，加之放射線火毒熱邪，耗氣傷津，多可出現乏力。患者多次接受照射，反復感受“熱毒侵襲”，久則耗傷氣陰導致氣陰兩傷。放射性食管炎病位在食管，同時食管屬脾胃的范疇，胃氣以降為順，受熱毒損傷則不降反升，導致胃氣上逆，因此其基本病機當為“熱毒侵襲，氣陰兩傷，胃失和降”。放射性食管炎正符合氣陰兩虛，胃失和降的病機，故可予竹葉石膏湯加減治療。若因情志不暢、肝氣不舒者，可加柴胡、白芍、枳殼以疏肝達郁；胃氣上逆，納差嘔吐，可加焦三仙、蘇梗、竹茹、陳皮等消食導滯、和胃降逆；因熱邪炎上、耗傷津液，口渴咽干痛者，可加青果、山豆根、魚腥草、玄參等清熱解毒利咽生津；因肺失宣肅降、痰濕內停，咳嗽痰多者，可加枇杷葉、魚腥草、川貝等清熱化痰止咳；陰虛較甚，口干舌燥、大便干硬者，可加天花粉、天冬、生地、麻子仁等增加滋陰潤燥之效；心煩欲嘔，可加蘆根、竹茹清熱生津、除煩止嘔；瘀熱蘊結，潰爛出血者，可加紫草涼血止血，白及收斂止血、消腫生肌；疼痛明顯者，可加三七粉、壁虎、地龍、莪術、丹參化瘀止痛；因氣血陰陽虧虛，自汗乏力明顯者，加黃芪、當歸、枸杞子、菟絲子益氣養血，滋補肝腎；因熱邪夾濕，濕熱下注，小便淋漓澀痛者，加萹蓄利尿通淋。在辨證基礎上，結合辨病，可酌選白花蛇舌草、壁虎、藤梨根等抗腫瘤作用的中藥[14-16]，以提高療效。

綜上，竹葉石膏湯化裁治療放射性食管炎，益氣養陰法為主，隨證結合清熱解毒、化痰祛瘀諸法，靈活加減，有改善癥狀、增效減毒之功。