疏肝健脾化瘀法在食管癌治療中的應用

周超鋒，郭志忠

河南省中醫院，河南 鄭州 450002

食管癌是消化系統常見的一種惡性腫瘤，我國食管癌發病率及死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第六位和第四位[1]。食管癌早期癥狀不明顯，多數患者在初診時已屬晚期[2]，化療藥物的有效率有限、耐受性低，以至于晚期食管癌患者的長期獲益有限[3]。中醫藥作為食管癌綜合治療模式的重要手段之一，為食管癌患者提供了安全有效的治療選擇。筆者在治療食管癌的過程中，辨證予以疏肝健脾化瘀為主的治療方法，不僅能改善患者的癥狀，還能延長患者生存時間，提高患者生活質量。

1 食管癌的病因病機

食管癌屬于中醫“噎膈”、“反胃”等范疇。從2000年前的戰國至今，眾多醫家及醫學著作對食管癌都有詳細記載與描述，《素問·至真要大論篇》中即有“飲食不下，膈咽不通，食則吐”等類似食管癌癥狀的記載，歷代醫家對噎膈的病因病機、辨證論治進行了闡述，但內容較為分散，缺乏系統的分析。查閱古今文獻及臨證經驗總結，筆者認為食管癌的病因病機與飲食、情志、脾虛、痰瘀關系密切。

1.1 飲食因素

嚴用和《濟生方》指出：“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱擾，使陽氣先結，陰氣后亂，陰陽不和，臟腑生病，結于胸膈，則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎。”朱丹溪論述本病時指出：“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱。”葉天士《臨證指南醫案》曰：“酒濕厚味，釀痰阻氣，遂令胃失下行為順之旨，脘窄不能納物。”飲食方面，嗜酒無度、過食肥甘厚味，恣食辛辣，或飲食粗糙，食物發霉等，即可造成局部經絡受損，日積月累，皆可釀生郁熱，灼液為痰，又可損傷胃氣，導致脾胃虛弱，氣血生化無源，津虧血燥，氣虛血瘀，津停痰聚，故進食哽噎不順而成噎膈。

1.2 情志因素

《素問·通評虛實論》曰：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”《諸病源候論》曰：“憂恚則氣結，氣結則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也。”李中梓《醫宗必讀》提出：“憂思悲恚則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎塞所由成也。”《明醫指掌》中論述本病成因：“（噎膈）多起于憂郁，憂郁則氣結于胸臆而生痰，久則痰結成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難入，而病已成矣。”這些記載均表明噎膈的發生與情志因素關系密切。憂思傷脾，脾傷則氣結，運化失常，水濕內停，痰濁滋生，痰氣互搏，阻于食道。另患者出現進食困難、哽噎不順的癥狀后，出現焦慮、恐懼情緒，情志不暢，肝失疏泄，升降失序，全身氣機失于調暢，肝氣郁結于體內，久則氣滯，氣滯則血瘀，瘀血停滯于食道，進食不暢，久則脾胃受損，水濕聚而為痰，結于食道，不僅使局部癥狀加重，日久虛衰發展為重病。

1.3 脾胃虛弱

食管癌的發病與正氣虧虛密切相關。《素問》曰：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。李東垣在《脾胃論》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。程鐘齡在《醫學心悟·噎膈》中指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字。”脾胃受損不能化生氣血，則疲乏無力，脾虛不能正常運化水濕，則聚濕成痰；胃津虧虛，久則津血枯槁，食管失于滋潤濡養而發為噎膈；另脾氣虛弱，無力推動血液流動，久則血液瘀滯，痰瘀膠結，阻于食管，日久發為噎膈。

1.4 痰、瘀為主要病理因素

《臨證指南醫案》記載：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻隔胃氣”。氣機運行不暢，郁而生痰，痰氣交阻于食道，久則脾氣虛弱，氣虛血瘀。痰、瘀共同作用于食道發為本病；痰、瘀為食道癌的基本病理因素，且二者往往相互膠結。痰瘀互結，阻滯經絡，經絡不通，不通則痛，則見胸膈疼痛；痰瘀互結，有形之物阻于食道，則出現進食困難，哽噎不順，飲水難下，食入即吐；痰瘀日久，耗傷津液，食管失于濡養可見口咽干燥，腸道失潤，大便干結。

2 疏肝健脾化瘀法在臨床治療食管癌中的應用

在食管癌發生、發展的過程中，機體內正虛邪實貫穿于食管癌發病的全過程。郁怒傷肝，肝失條達則氣機阻滯，憂思傷脾，脾傷則水濕不化，聚濕成痰，痰、氣、瘀阻于食道，致食道不通，哽噎不下。長期的情志因素影響，肝郁氣滯逐漸加重，加之手術、化療、放療以及家庭、經濟、對疾病發展的恐懼等因素影響下，久則脾虛氣弱，運化無力，無形之氣郁與有形之痰濁相互凝結，日久瘀滯內停，郁熱化火，形成有形之癌毒[4]。歷代醫家認為食管癌的病機包括肝郁、脾虛、痰瘀[5，6]。本病病位在食道，為胃氣所主，臟腑與脾胃肝腎關系密切。總體來說，其發病以正虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標。在疾病早期以疏肝健脾為主，中晚期以化瘀健脾為主。基于以上認識，我們確立以疏肝理氣、健脾化痰、化瘀活血為主的治療方法。組方為：柴胡、郁金、香附，姜半夏、陳皮、砂仁、姜厚樸、瓜蔞、炒白術，三七，桃仁、紅花，黨參、茯苓，當歸，牛膝、甘草。方中柴胡、香附疏肝行氣，郁金祛瘀解郁，半夏、陳皮、厚樸、砂仁健脾理氣、燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，黨參、白術、茯苓益氣健脾；桃仁、紅花、三七活血化瘀、散瘀止痛；牛膝活血化瘀并引藥下行，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾益氣、活血化瘀散結之功效。

3 病案舉隅

3.1 病案1

患者郭某，女，72歲，農民。2018年6月初診。2016年8月出現進食哽噎不順，伴胸骨后疼痛，進食硬食后明顯，行胃鏡檢查活檢病理提示：食管鱗狀細胞癌。后行“食管癌根治術”，術后行放化療治療，具體為紫杉醇聯合鉑類方案6個周期，放療劑量為45 Gy，單次劑量1.8 Gy，共放療25次。2018年6月患者觸及頸部質硬腫塊，約3 cm×3 cm大小，至我院穿刺活檢提示：鱗狀細胞癌；考慮食管癌頸部淋巴結轉移。現癥見：精神抑郁，納寐差，泛吐粘痰，消瘦，面色晦滯，聲音低微，少氣乏力，舌質白、苔厚膩，脈沉細弦。中醫診斷：噎膈，肝郁脾虛、痰瘀內阻證；西醫診斷：食管鱗癌（pT3N1MO，ⅢB期）。治以疏肝健脾、化痰散瘀為主，處方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陳皮12 g、砂仁15 g、姜厚樸15 g、炒白術15 g，三七粉5 g（沖服），桃仁9 g、紅花9 g，黨參20 g、茯苓12 g，當歸15 g，牛膝9 g，甘草6 g；每日一劑，水煎，早晚兩次口服。口服15劑后納差、乏力及精神狀態較前好轉，泛吐粘條情況有所減輕，守原方續服30劑。2018年9月二診：體重較前有所增加，面色紅潤，頸部淋巴結未見明顯增大，納寐可，乏力癥狀較前好轉，偶吐粘痰。原方加炒麥芽、炒山楂、焦神曲各15 g、全蝎1條，蜈蚣2條，白花蛇舌草20 g。每日一劑，水煎，早晚兩次口服。共口服100余劑。2019年2月三診：頸部淋巴結較前縮小，約2 cm×2 cm，質軟，體重較前增加5公斤，臨床癥狀基本消失，精神狀態佳。藥證相符，繼續應用疏肝健脾化瘀法，在上方基礎上辨證加減服用至2019年12月，患者病情穩定，目前仍堅持門診中藥治療。

按語：該患者為食管癌術后化放療后，頸部淋巴結轉移，緣久病情志不舒，氣結于上，日久則氣結生痰，痰瘀互結，發為腫塊。四診合參，考慮為肝郁脾虛、痰瘀內阻，故治以疏肝健脾、化痰散瘀為主，方中柴胡、郁金疏肝解郁，黨參、白術、茯苓益氣健脾，當歸補血和營，半夏化痰散結，陳皮、砂仁、姜厚樸行氣運脾，桃仁、紅花、三七活血祛瘀，牛膝引藥下行，甘草調和諸藥。二診時因患者一般情況良好，故加全蝎、蜈蚣通絡搜剔，白花蛇舌草清熱解毒，以增強祛邪抗癌之力，并加炒麥芽、炒山楂、焦神曲以消食健脾，切合了本虛標實之病機，把握了扶正與祛邪的應用時機，靈活運用疏肝健脾化瘀法，收到了較好的療效。

3.2 病案2

患者鄧某，女，82歲，2019年1月發怒后出現進行性吞咽困難，持續加重，伴胸骨后疼痛、泛吐粘條，偶有惡心、嘔吐情況發生，后至當地醫院查CT提示：食管中段占位性病變，縱隔淋巴結腫大，心包積液；上消化道鋇餐造影示：符合食管癌表現；2019年2月至我院查胃鏡提示：距門齒約24～34 cm處可見不規則腫塊，管腔狹窄，粘膜僵硬；活檢病理提示：食管鱗狀細胞癌。確診后家屬拒絕行手術及放化療，要求以中醫藥治療為主。現癥見：吞咽困難，進食硬食后明顯，胸骨后疼痛，泛吐粘痰，偶有惡心嘔吐，咳嗽、咳痰，納寐差，大便干，小便調，發病來體重下降約10公斤。舌淡暗、苔白膩，脈弦細。中醫診斷：噎膈，肝郁犯胃、痰瘀中阻證；西醫診斷：食管鱗癌（T2N1MO，Ⅲ期）。處方如下：柴胡15 g、郁金15 g，半夏12 g、陳皮12 g、砂仁15 g、姜厚樸15 g、炒白術15 g，三七粉5 g（沖服），桃仁9 g、急性子15 g，威靈仙15 g，火麻仁15 g，郁李仁12 g，甘草6 g；每日一劑，水煎服，早晚兩次口服。口服30劑后疼痛、納差、便干等情況較前好轉，進食哽噎不順有所減輕。2019年4月復診：訴反酸、口咽干澀，守原方加煅瓦楞子15 g，海螵蛸10 g，沙參20 g，麥冬20 g，服用30劑后藥后自覺病情好轉明顯，可正常進半流質飲食，偶有噯氣上逆，進食過快稍梗，納寐可，二便調，舌淡紅苔薄，脈細。守上方加紅豆杉9 g。繼續口服60劑后進食較順暢，精神好，無痰涎，生活自理，舌淡紅苔薄，脈細滑。2019年7月復查胃鏡：距門齒約28～34 cm處可見不規則腫塊，管腔稍狹窄，對比2019年2月胃鏡較前好轉；繼續口服中藥治療至今。

按語：患者為高齡食管癌女性，拒絕行手術及放化療，要求以中醫藥治療為主。四診合參，應屬于肝郁犯胃，痰瘀中阻，氣機橫逆所致。故以疏肝健脾、化痰降逆、活血化瘀為主，方中柴胡疏肝行氣，郁金疏肝祛瘀，半夏、陳皮燥濕化痰，砂仁、姜厚樸行氣通滯，炒白術健脾益氣，三七粉、桃仁活血化瘀，火麻仁養陰潤腸，急性子破血消積、軟堅散結，威靈仙通絡止痛，郁李仁潤燥滑腸兼有解郁，甘草調和諸藥，其中急性子、威靈仙、郁李仁為治療食管癌常用藥，在辨證的基礎上加入，可提高療效。復診情況可，而兼有反酸、口咽干澀，故守原方加煅瓦楞子、海螵蛸以軟堅制酸，沙參、麥冬滋陰生津，藥后情況改善，再加紅豆杉以增解毒抗癌之功。本案從疏肝健脾、化痰散瘀為法進行治療，盡管病位在食管，在辨證上仍應從肝胃相連的臟腑生理、病理來論證，扶正固本，以期收到更佳療效。

4 討論

現代中醫學者對食管癌的辨證分型，大體分為痰氣阻隔、痰瘀互結、津虧熱結、氣虛陽微等型。林麗珠教授認為食管癌患者多病情復雜，很少表現為單一證型，治療上應機圓法活，靈活加減。在辨證的同時，強調辨病使用抗腫瘤中草藥，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、半枝蓮等，常選取數味以解毒抗癌消癥[7]。周維順教授強調臨床上應根據患者具體情況，或偏于祛邪，或偏于扶正，或祛邪與扶正并重[8]。鄭玉玲教授強調治未病思想及以身心同治法在食管癌中的應用[9]；孫桂芝教授認為食管癌的病因病機為痰瘀互結，病位在肝、脾、胃、腎，故辨證應注重從臟腑、經絡循行論治，并根據患者癥狀的不同辨證遣方用藥，臨床治療食管癌取得了良好療效[10]。

中晚期食管癌患者，因對惡性腫瘤疾病進展、死亡的恐懼，加之治療過程中產生毒副作用所致的情志不疏，以及長期治療經濟負擔較重所產生對家庭的負累感，使得患者容易出現負面情緒，故臨床上多以七情為外因，脾虛痰凝為內因，病機上以郁、虛、瘀為主。長期情志不疏，導致肝氣郁結，脾胃虛弱，陰陽、臟腑、氣血失衡加劇，日久氣滯、血瘀、痰凝。在治療上，應以疏肝健脾化瘀為主，另中晚期患者久病氣血虧虛，脾胃功能虛弱，治療過程中除了疏肝理氣外，應注重健脾，顧護胃氣，從而使氣血生化有源，共奏健脾祛濕，化痰活瘀之功。臨床上所見中晚期食管癌患者，在經過手術、放化療等治療后，大部分人具有正氣虧虛之象。中醫藥的全程參與，或疏肝理氣為主，或健脾益氣為主，輔以化痰祛瘀，能有效改善患者癥狀，提高生活質量，減少手術及放化療所致不良反應的發生，提高治療有效率和無疾病進展生存時間。以疏肝健脾化瘀法立方治療晚期肝郁脾虛血瘀證食管癌患者，在一定程度上能提高中晚期食管癌患者生活質量，延長生存時間，對疾病的發生、發展及預后方面具有十分重要的臨床意義。