中醫藥在食管癌免疫治療中的研究與思考

孫旭，鄭玉玲，劉懷民

1.鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

我國九成食管癌患者為食管鱗癌（Esophageal Squamous Carcinoma，ESSC）。ESSC惡性程度高，預后較差。70%的食管癌患者就診時已是中晚期，失去了手術治療機會，晚期ESSC化療的有效率低，可選的治療方案和藥物非常有限[1-3]。針對ESSC的靶向治療雖經過近十年的發展，多項研究探索了HER-2、VEGFR、EGFR等靶點藥物在ESSC中的療效，但其臨床研究的終點所能提供的循證醫學證據依然十分有限[4]。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）為食管癌治療帶來了新的突破，最近發布的2020中國臨床腫瘤學會食管癌指南中，卡瑞麗珠單抗和帕博利單抗已成為晚期ESCC二線治療的Ⅰ級專家推薦治療方案。隨著ICI進一步的探索，免疫單藥、免疫聯合方案治療有望成為中、晚期ESCC的主要治療策略[5]。中醫藥在食管癌綜合治療中具有重要地位，多個臨床研究顯示中醫藥聯合放、化療在食管癌治療中可以起到增效減毒、提高患者生存質量、延長生存期的作用。對于食管癌免疫治療時代的到來，中醫藥的臨床應用與研究需要進一步的探索與思考。

1 食管癌免疫治療研究進展

1.1 食管癌患者免疫治療的分子學基礎

免疫治療在食管癌的應用具有一定的分子生物學基礎，研究報道程序性死亡分子配體1（programmed cell death ligand-1，PD-L1）在食管癌中陽性表達率較高，相對于其他腫瘤類型，食管癌體細胞突變率明顯增加，這些研究均提示食管癌是免疫治療潛在的獲益人群[6，7]。T細胞表面的程序性死亡蛋白1（programmed cell death ligand-1，PD-1）通過與腫瘤細胞表面的配體PD-L1結合負向調控T細胞功能，形成免疫抑制。針對靶向PD-（L）1信號通路的藥物包括帕博利珠單抗、納武利尤單抗、卡瑞麗珠單抗已從多個臨床試驗探索ICI對食管癌的療效。

1.2 食管癌免疫治療的標志性臨床研究

KEYNOTE-181研究（NCT02564263）是在KEYNOTE-28和KEYNOTE-180試驗結果的基礎上，是全球首個針對食管癌開展的多中心、大樣本、隨機對照的免疫治療的III期研究，旨在評估帕博利珠單抗單藥在接受一線標準治療后病情進展的晚期或轉移性食管癌中的療效和安全性[8]。該研究自2015年12月開啟，共招募受試者628例，其中鱗癌患者占比約60%，試驗組314例患者接受帕博利珠單抗200 mg/Q3w，對照組采用研究者設定的化療方案。試驗結果顯示，全球人群中對于PD-L1 CPS≥10亞組中，相對于化療組，帕博利珠單抗二線治療顯著延長患者的總生存期（over all survival，OS），且在該亞組中鱗癌的中位OS（10.1個月）顯著優于腺癌（6.6個月）人群。亞組分析顯示，亞洲人群獲益超過全球人群，中國人群數據分析（n=123）顯示無論PD-L1表達，均有OS獲益（HR=0.55，95%CI：0.37-0.83），客觀緩解率（objective response rate，ORR）是化療組的4～5倍?；谠撛囼灲Y果，帕博利珠單抗成為全球首個獲批用于食管癌治療的ICI，但是在中國人群的中的樣本量相對有限，后續的更有針對性的臨床試驗值得進一步探索，該試驗同時提示帕博利珠單抗對于ESSC應用中優勢人群篩選的重要性，如何提升非敏感性人群的療效是需要從相關的分析機制和優化聯合治療方案等方面展開進一步探索。

ATTRACTION-3研究（NCT02569242）是一項多中心、隨機對照、Ⅲ期研究，旨在評估納武利尤單抗對比化療（紫杉醇或多西他賽）用于之前鉑類聯合氟尿嘧啶化療失敗或者不耐受的ESSC的療效與安全性[9]。2016年1月7日至2017年5月25日，共納入419例患者，隨機分配納武利尤單抗組210例，化療組為209例，試驗結果到了預期研究終點，與化療組相比，納武利尤單抗組顯著改善了OS，預設的探索性分析顯示，納武利尤單抗改善了患者的生活質量，該研究證實了納武利尤單抗在食管癌二線治療中不依賴于PD-L1表達的療效，但是該研究并未納入中國人群。

ESCORT研究（NCT03099382）是目前首個以中國ESSC人群為研究對象，樣本量最大的隨機、對照、多中心III期研究，旨在評估卡瑞麗珠單抗與化療相比治療一線失敗的晚期或轉移性ESCC的療效及安全性[10]。自2017年5月10日開始招募入組，共納入試驗組219例，對照組219例，相對對照組采用的多西他賽或伊立替康的二線標準化療方案，試驗組采用卡瑞麗珠單抗200mg/Q2w顯著延長受試者的OS，降低29%的死亡風險（HR=0.71，95%CI：0.57-0.87），且亞組分析顯示各個亞組的人群均可獲益，其中PD-L1≥1的亞組中，化療組中位OS為6.3個月，試驗組中位OS為9.2個月，生存獲益明顯（HR=0.58，95%CI：0.42-0.81）。在延長患者的無病生存期（disease-free survival，PFS）、提高患者ORR的與疾病控制率（disease control rate，DCR）的同時，卡瑞麗珠單抗還顯著改善了患者生活質量和食管癌相關的臨床癥狀。

2 中醫藥在食管癌免疫治療中的相關理論、作用特點與機制

食管癌屬中醫的“噎膈”、“噎塞”、“反胃”范疇。此病名最早記載可見于《內經》，《素問·陰陽別論》有云：“三陽結，謂之膈”，“飲食不下，膈噎不通，食則吐”，《素靈微蘊》有言“上膈即噎膈，下膈即反胃也”。關于本病的成因，古代醫家多責之于氣、痰、瘀?！疤撔爸胗谏硪采?.....邪氣居其間而不反，發為筋瘤”，“脾胃虛弱，不思飲食，食下不化，病似翻胃噎膈”，正氣虛弱，既不能祛邪于內，又不可驅邪外出，導致邪氣居而成瘤?！胺挝干夏?，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來也?！睆恼w出發，以調整機體的陰陽平衡為根本，從氣、痰、瘀、毒論治食管癌是眾多醫家的共識。既往研究表明，聯合中醫藥治療，可以增加現代醫學放化療、靶向治療的療效，降低其毒副反應，減少手術并發癥的發生，有利于術后的康復，提高患者生活質量，延長患者生存期[11-13]。

2.1 中醫藥聯合免疫治療的切入點

KEYNOTE-181研究、ATTRACTION-3研究、ESCORT研究等多個高級別臨床研究結果開啟了ESSC免疫治療的新時代，有望提高整體人群的生存，但是真實世界中免疫治療在ESSC領域的應用仍存在極大挑戰。

2.1.1 免疫治療的單藥有效率低

不可否認的是ICI的拖尾效應可能給患者帶來的長期持續獲益，但是ICI單藥使用的有效率僅為15%～25%，即使是食管癌非PD-L1選擇受益的納武利尤單抗，ATTRACTION-3研究中的試驗組相對化療組有效率并沒有明顯提高。如何進一步增強免疫治療的療效是目前的研究熱點，多種聯合用藥方案臨床試驗正在進行，據統計，肺癌領域中，2019年在研的ICI臨床試驗高達2 251項，其中1 716項為聯合治療的臨床試驗，聯合方案包括免疫雙藥（339項）、放療（114項）、化療（283項）、放化療（58項）、抗血管生成（70項），真實世界中還包括中藥的聯合應用。通過聯合方案旨在增加腫瘤抗原的釋放、腫瘤抗原的呈遞、改變免疫抑制微環境，從而增加最大程度發揮免疫細胞的殺傷作用[14]。隨著聯合方案的應用，ICI治療相關的不良事件（immune-related adverse events，irAEs）逐漸引起臨床重視和研究關注。

2.1.2 免疫檢查點抑制劑相關毒副反應

免疫治療通過去除腫瘤免疫抑制，調動特異性殺傷腫瘤作用，但T細胞的激活可能造成機體非特異性、系統性的免疫毒性反應。危重及難治性irAEs如免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性胰腺炎、免疫性腸炎，可影響患者抗腫瘤療效，甚至出現患者的死亡[15]。KEYNOTE-181研究中ICI引起的治療相關不良事件（treatment-related adverse event，TRAE）總體較化療組低（75%vs83%），帕博利珠單抗組，3～5級TRAE發生率是化療組的一半（21%vs42%），該結果同ESCORT研究一致，但是該結果并不能支持免疫治療在食管癌中應用的絕對安全性，不同的ICI擁有不同的irAEs譜，比如卡瑞麗珠單抗特有的反應性皮膚毛細血管增生癥（發生率79%），CTLA-4抑制劑更容易導致免疫相關性腸炎。依據目前的數據尚不能預測其他ICI治療食管癌的不良反應，尤其是真實世界中，整體人群的狀況可能會較臨床試驗人群差。

2.2 中醫藥聯合免疫治療的理論基礎和作用特點

增加療效和降低毒副反應是中醫藥聯合食管癌免疫治療的主要切入點，而且中醫藥的作用理念與免疫治療的觀點存在較多的一致性，這為二者的結合研究奠定了一定基礎。食管癌免疫治療療效局限性主要分子機制為效應T細胞的數量不足、功能受損以及免疫抑制微環境的影響[16]；irAEs的發生主要和調節性T細胞（T regulatory cell，Treg）/輔助性 T 細胞 Th17（T helper17 cells，Th17）的失衡相關，兩者的平衡對維持免疫穩態十分重要，來源于初始CD4+T細胞的Th17細胞和Treg細胞，二者在分化過程及功能上相互制約相互轉化，ICI治療后，局部Treg細胞衰減，Th17細胞病理性過度增殖活化造成免疫失衡引起的炎癥細胞因子分泌是免疫損傷和免疫級聯反應的關鍵因素[17，18]。

2.2.1 免疫治療、Treg/Th17平衡與中醫的陰陽平衡理論具有高度統一性

Treg和Th17細胞同源，可相互轉化制約也是中醫陰陽平衡理論微觀的高度體現。調整陰陽，扶正祛邪是中醫治療腫瘤的重要法則，“正氣存內，邪不可干”，正氣足，免疫識別應答能力強，可“御邪于外”，抑制腫瘤的生發；正氣虛，免疫耐受，免疫抑制，“邪氣踞之”，促使腫瘤形成。目前暫未發現探索中藥聯合免疫檢查點抑制劑治療食管癌的臨床研究，但已發表的文獻顯示，黃芪多糖、欖香烯、復方苦參注射液、西黃膠囊、扶正貞芪顆粒、扶正消瘤湯、沙參麥冬湯等多個中藥提取物、中成藥及中藥復方可以增加食管癌患者外周血T細胞亞群的數量，提高機體免疫力[19-25]。基礎實驗發現，啟膈散降低食管癌細胞對樹突狀細胞成熟的抑制作用[26]。陰陽平衡體現出中醫藥的雙向免疫調節作用，“強者折之、弱者濟之、亢者抑之、陷者舉之”，調治陰陽可糾正機體過低或過亢的免疫狀態，扶正祛邪以增加免疫功能發揮抗腫瘤作用，抑制過高的病理性免疫反應減低irA Es的發生，使之達到“陰平陽秘”，恢復免疫平衡。相對放化療，免疫聯合治療中的不良反應呈現出更多的可能性，對于中醫藥更應該在“整體觀”、“平衡觀”和辨證施治的原則指導下早期、全程參與。免疫治療的分子網絡調控更為復雜，相關的中醫病因病機及證型變化規律需要未來更多研究探索。

2.2.2 土壤-種子觀點是中醫藥參與食管癌免疫治療的重要理論

免疫抑制微環境是免疫治療時代背景下研究和治療重要調控方向，腫瘤微環境中浸潤的免疫抑制性細胞及相關的免疫抑制細胞因子之間的相互作用是腫瘤抑制性免疫微環境形成的關鍵因素，已經有相關的基礎實驗對腫瘤微環境開展免疫治療的增效和逆轉耐藥研究[27]。與放化療針對腫瘤本身的治療不同，針對腫瘤微環境的“土壤”干預策略和中醫藥治療腫瘤的思路不謀而合。我們認為，“癌毒”是腫瘤的“種子”屬性，是食管癌發生的始動因素；“虛”“瘀”“痰”是腫瘤所處的環境中的“土壤”屬性，是食管癌的發生發展關鍵調控因素，中醫藥治療食管癌的祛痰散結、益氣活血化瘀，更多的是改變腫瘤的“土壤”，干預“土壤”進而影響“種子”與調控腫瘤微環境理論高度一致。

基礎實驗發現，多種中藥提取物可以通過多途徑、多靶向調控腫瘤免疫微環境，如改善腫瘤組織中的乏氧狀態，下調HIF-α的表達[28]；抑制食管癌裸鼠移植瘤模型的血管生成[29]；調控腫瘤成纖維細胞和腫瘤細胞的相互作用；減少免疫抑制細胞Treg細胞在脾淋巴細胞上的表達和免疫負性調控分子B7-H4在CD4+T細胞的表達[30]；阻斷PD-1與PD-L1的特異性結合，降低PD-L1的表達[31，32]。臨床回顧性研究發現，抗生素的應用可能會影響免疫治療的療效[33]，但是在長療程的抗腫瘤治療中，不可避免出現感染性和免疫相關性病變，臨床觀察發現，通過中醫藥的辨證治療，可快速改善患者的炎性指標和臨床癥狀，從而避免抗生素應用而導致的ICI應用延期或者中斷；多個研究發現腸道菌群的多樣性和免疫治療的療效相關[34，35]，前期已有研究表明中醫藥可以恢復疾病狀態下的腸道微生物的穩態[36]，這些發現提示中醫藥通過多途徑調整“土壤”環境而可能增加免疫治療的療效。

4 結語與展望

免疫治療改變了食管癌治療的臨床實踐，為中國ESSC帶來了新的希望，隨著越來越多相關基礎研究探索和相關藥物的臨床應用，免疫檢查點抑制劑聯合方案有可能成為將來治療趨勢，提高免疫治療的療效，降低irAEs已成為目前研究熱點。多個研究顯示中醫藥可以改善食管癌患者的免疫狀態，調控腫瘤免疫抑制微環境，基于中醫藥與免疫治療理念和作用目標的趨同性，有必要深入探索中醫藥在食管癌免疫治療中的應用，解決以下問題：（1）建立食管癌中醫證型的客觀化標準是中醫藥發展的重要研究課題。缺乏統一標準的辨證論治和多家思想爭鳴的現狀在一定程度上限制了中醫藥治療方案的大規模臨床試驗和優效方案的推廣。探索食管癌免疫治療過程中的中醫證型發展變化規律仍然離不開中醫證型的制定、核準。我們已經展開了中醫藥聯合免疫治療在食管癌應用中的中醫證素、證型研究，旨在為后續多中心參與研究，提供前期基礎。（2）開展高級別循證醫學研究評價中醫藥聯合免疫治療在食管癌治療中的有效性和安全性。目前中醫藥治療食管癌的臨床研究存在樣本量較小、樣本量計算缺乏，嚴格意義的隨機對照、盲法的大規模多中心研究。我們所在的河南省是中國食管癌的高發區之一，依托醫院的臨床資源，已經展開了中醫藥聯合PD-1抑制劑治療晚期ESSC真實世界研究，初步結果發現中醫藥聯合免疫治療可以改善患者的臨床癥狀，與未接受中醫藥的患者相比，中醫藥聯合治療組irAEs發生率更低，該研究的主要結局指標——安全性和療效值得期待。（3）中醫藥通過多靶點多途徑發揮調控作用，目前單一分子機制進行中醫藥作用機制探索存在不足，我們認為腫瘤微環境調控是中醫藥聯合免疫治療的潛在作用機制突破點，未來借助多學科交叉和大樣本多組學技術，有望揭示中醫藥的網絡調控效應機制，為探索中醫藥與免疫治療的協同作用提供新的研究方向。