中醫藥治療食管癌研究述評

鄭玉玲，陳玉龍

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046

食管癌是常見的致死性惡性腫瘤，在全球范圍內的發病率居惡性腫瘤第七位[1]。我國林州市是食管癌的高發地區，其類型以食管鱗癌為主[2]。其發病與飲食習慣及膳食結構、飲酒、抽煙、遺傳、環境等因素相關[3，4]。本病的主要治療方法有手術、放療、化療、靶向、免疫及中醫藥治療。手術是食管癌的首選，但是由于很多食管癌患者確診時已處于晚期，錯過了手術時機，在治療中放、化療和其他療法就顯得尤其重要。食管癌在放、化療時容易產生耐受，且常常伴有消化系統、肝腎功能等一系列毒副作用[5]，靶向治療、免疫療法正在興起，但有效反應率相對較低，價格昂貴，也有一定副作用。中醫藥在增加放化療療效、減少毒副反應、提高患者生存質量方面有一定優勢[6]。本文就中醫藥對食管癌的理論和臨床研究現狀作如下綜述。

1 中醫學對食管癌的理論認識

食管癌屬于中醫學“噎膈”范疇[7]，是“風、癆、臌、膈”四大頑癥之一。《素問》中有“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘”、“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”等相關論述[8]。后世醫家論著，如《諸病源候論》、《肘后備急方》、《三因極一病證方論》、《類證治裁》、《醫學心悟》等，對本病的臨床癥狀及病因病機、治療原則和方法等方面均有所論述，其病因主要包括七情、飲食酒傷、正氣虛損、年老體衰、他病轉化等，病機涵蓋了“氣郁、痰凝、血瘀、熱結、正虛”等方面，為后世對本病的診斷和治療提供了理論依據及思路[9]。

現代醫家繼承中醫典籍中的相關理論及學說，結合臨床實踐和現代醫學理論，對本病有了更深入的認識。在病因方面，林麗珠認為食管癌發病原因主要為情志、酒食、腎虛[10]。周仲瑛引入了“毒”的理念，認為“癌毒”是食管癌的根本致病因素，“癌毒”又分為“結毒”和“流毒”，“結毒”是痰、瘀等病理產物互相膠結，形成原發灶；“流毒”是“癌毒”隨機體的經絡氣血向全身其他各處轉移，是形成轉移灶的重要原因，由此解釋了原發腫瘤形成和轉移的病因病機[11]。在病機方面多認為該病為本虛標實，如劉俊保認為食管癌病機為本虛標實，本虛貫穿疾病全程[12]。徐荷芬則認為食管癌的津氣虧損為其根本病機，痰凝、瘀血等是其外在條件[13]。在病位上劉華為認為本病雖位于食管，其病理上應當歸屬于脾胃[14]。

雖然在食管癌病因方面，中醫學者已有較為全面的認識，但是并未能厘清不同病因在食管癌發病中的輕重角色，因此也未能分清病因主次。有必要結合現代醫學概念如致癌因素、促癌因素等，借助流行病學方法，明確各種病因導致食管癌的危險度。雖然病機涵蓋了“熱結、氣郁、痰凝、血瘀、癌毒、正虛”等，但是對食管癌早中晚期病機演變論述較少。

筆者所在團隊初步研究認為，外邪直中，食管反復損傷是導致食管癌的直接病因。直中之外邪包括，熱燙飲食（熱酒、燒烤、熱飯等）、各種微生物包括乳頭狀病毒、牙齦卟啉單胞菌感染等因素。而高齡和情志抑郁是促進食管癌的形成因素。其形成機制開始為外邪直中，食管反復損傷，隨著年齡的增加，機體調解能力降低，加之因病致情志抑郁，致肝氣疏泄調達的功能失常，肝氣犯胃，胃失和降，濁氣上逆加重食管局部的病變，進食哽噎癥狀加重，同時出現肝胃不和的癥狀。如果此時失治、誤治致肝郁日久不解，木克脾土，進展為肝、脾、胃三臟功能失調。肝郁則氣滯血瘀；脾失運化，痰濕內蘊，痰瘀互結，不僅使局部哽噎加重，同時出現肝脾胃三臟失調及氣血不足的癥狀。肝體陰而用陽，為藏血之臟，氣滯血瘀日久不解，則肝本體受損，肝陰血不足，子盜母氣，損及腎陰精。腎的經脈起于足，上行于咽喉（食管的上門），腎陰精不足，咽和食管失于濡潤，則谷道艱澀難行；脾虛日久必損及腎陽，脾腎陽衰，寒水不化，痰涎上泛，則胃氣上逆更甚，出現重度哽噎，泛吐痰涎，極度消瘦，正氣大衰，極難救治。

該病早期直接病位在食管，間接病位在肝胃，為肝胃不和、痰氣郁結型，邪實為主；中期直接病位在食管，間接病位在肝脾，為肝脾失調、痰瘀互結型，邪實正虛。晚期直接病位在食管，間接病位在肝脾胃腎，此時可有兩型；一為肝腎陰虛、頑痰痼血型；一為脾腎兩虛、頑痰痼血型，均屬正衰邪盛之證。

在證候方面，食管癌的病變關系分為虛性，包括陽虛和氣虛互存；實性，包括痰瘀互結、毒火熱互結、濕食互生；虛實夾雜性，包括津虧血燥互結，氣滯和血虛并存[15]。根據文獻研究發現，食管癌證型主要有痰氣交阻、氣虛陽微、痰瘀互結、氣滯血瘀及脾虛氣滯型[16]。值得注意的是，化放療和手術都對食管癌證候有一定影響，如有研究比較了化療前后的食管癌證型變化，發現化療前證型出現的順序從多到少為痰氣阻膈、瘀血阻膈、陰虛熱結、脾胃虛弱、氣虛陽微，化療后為脾胃虛弱、瘀血阻膈、痰氣阻膈、氣虛陽微、陰虛熱結[17]。王瑞研究發現，性別與證候有關，并影響化療后反應，雖然化療前男性以血瘀痰滯為主，女性以痰氣交阻及血瘀痰滯較多，但化療后均以陰虛內熱為多[18]。手術及食管支架對患者的證型演變影響也較大，研究發現，原發性食管癌患者多見肝胃不和證、痰氣交阻證、氣陰兩虛證、脾氣虧虛證四種證型，手術及食管支架進行治療后的患者多見脾氣虧虛證，未經手術及食管支架手段治療的則常見痰氣交阻證型[19]。

由此可見，在證候研究方面，部分學者主要參考文獻和個人臨床觀察總結了食管癌常見的證候，但是食管癌不同時期食管癌證候及其演變規律仍需要深入研究，也有必要結合流行病學調查分析證素、歸納證候，綜合分析證候演變，規范食管癌證候診斷標準。同時，由于目前食管癌證候多基于氣血津液辨證，有必要把氣血津液辨證和臟腑辨證相結合，可以更好地說明所涉及的病位以指導臨床用藥，適合臨床應用。我們團隊研究認為食管癌早期，多為肝胃不和、痰氣交阻證；中期多為肝脾失調、痰瘀互結證，晚期多為肝腎陰虛、頑痰痼血證，或者脾腎陽虛、頑痰痼血證。

在治療原則和思路方面，多辨證論治、病證結合為主。如齊元富認為食管癌復雜多變，應根據臨床實際情況靈活辨證施治，切不可拘泥于現有的幾種證型[20]。劉俊保認為治療本病整體應以注重培補元氣、健脾疏肝[12]。沈舒文認為在治療食管癌時應注重降胃，以潤為降，并且運用潤降治療該病取得了較好的療效[21]。徐荷芬則主張治療食管癌局部與整體辨證相結合，力求早治防變[13]。黎月恒主張分階段治療食管癌，術前當以攻邪為主，術后應以扶正為要，術后并發癥可以化瘀解毒，放療階段應以益氣健脾、清熱養陰為主，化療階段應健脾益腎、和胃降逆為主[22]。林麗珠認為治療食管癌應病證結合，分清標本虛實，用藥時應結合現代研究成果適當配伍具有抗腫瘤功效的中草藥[10]。

由此可知，各醫家對食管癌治療多強調辨證論治、病癥結合，既重視扶正，顧及脾胃，又重視攻邪，應用活血、化痰、解毒之劑，各具特色，豐富了中醫治療食管癌的思路。我們團隊研究認為不但要辨證論治、病癥結合，還要分期辨證，整體和局部治療相結合。局部治療以祛腐生肌，解毒散結為主；全身治療根據病位、病性、病期辨證治療，即早期以祛邪為主，中期祛邪扶正兼顧；晚期則以顧護正氣為主，兼以祛邪。局部治療多以藍天丸含化，該藥由麝香、硇砂、制馬錢子、血竭、皂刺等8味中藥組成，具有化痰祛瘀、散結止痛效果，初步研究發現能很好改善吞咽困難、提高生活質量。

2 中醫藥治療食管癌的臨床研究

中醫藥聯合手術、放療、化療等方法具有增效減毒、改善癥狀、提高生活質量等效果。如有學者使用益脾扶正方聯合紫杉醇和奈達鉑治療中晚期食管癌，發現該方可以增強善患者的免疫功能，緩解臨床癥狀，提高患者KPS評分，提高生存質量，降低化療產生的副作用[23]。研究發現，復方苦參注射液與放療聯合可以提高處于中晚期食管癌患者的療效，增強患者細胞免疫功能，降低放療對肺組織的損傷，也能夠起到降低毒副反應，延長患者生存期和提高生存質量的作用[23-25]。周仲瑛依據癌毒理論自擬消癌解毒方聯合三維適形放療治療食管癌，發現該方可減少放療引起的毒副作用，增強療效，降低血液腫瘤標志物[26]。加減參赭培氣湯與放療結合，可以起到提高療效、減輕副作用、降低復發率的效果[27]。多個研究表明，放化療結合辨證論治效果更佳[9]。

中醫藥可以改善食管癌術后諸多癥狀。通過辨證用藥組方可以改善食管癌術后患者的不適癥狀，提高生存質量[28]，如運用補中益氣湯加減治療食管癌術后出現的功能性腹瀉，與蒙脫石散相比，在改善癥狀、提高臨床有效率以及降低復發率方面，均有優勢[29]。

綜上，中醫藥運用辨證論治、病癥結合、分期治療、精準用藥，能夠充分發揮中醫藥的優勢，可以提高使食管癌的療效、改善預后。但目前尚未見有大樣本臨床研究，隨機對照研究也較少，整體臨床研究證據級別較低。因此，未來需按照現代臨床研究隨機對照原則開展大樣本、多中心研究，為中醫藥治療食管癌的臨床推廣應用提供依據。

3 結語

綜上所述，中醫藥對食管癌病因、病機、證候已有深入的研究，近年來取得了一定成果。但是仍有很大發展和完善空間，有必要利用文獻整理、數據挖掘、流行病學調查、實驗研究等方法進行深入研究，為臨床應用提供理論基礎。同時，中醫藥對食管癌起到很好的治療效果，主要表現在對手術、放化療的增效減毒、提高生活質量等方面。但缺少大樣本、多中心臨床觀察。期待國內外學者能夠開展大樣本的中醫藥治療食管癌RCT研究，為中醫藥的臨床應用和推廣提供高級別證據。