疾病診斷名稱與分類編碼對照對提升病案首頁質量的意義

（宜賓市第六人民醫院，四川 宜賓 644000）

病案信息是患者就醫的原始資料，可為管理、教學、科研與醫療相關返回的制定提供依據，其是醫院病案管理工作的主要內容。病案首頁指醫務人員使用代碼、符號、數字、文字等方式，將患者相關治療信息精煉匯總后形成的病例數據摘要[1]。病案首頁是整個病案信息的核心部分，是醫院醫療質量水平的集中體現，更是國家法定的醫療報表數據來源，其分類編碼的準確性對各類疾病的管理、醫療數據檢索工作、臨床路徑開展的順利與否等均有決定性影響，按照規范標準填寫病案首頁，對于醫院病案管理質量的提升具有重要意義。筆者通過對住院病案首頁疾病編碼分類進行研究，探究改善管理現狀的措施，以期提升疾病診斷名與分類編碼對照準確性。

一、疾病診斷名稱與疾病分類之間的關系

疾病診斷名稱是對某個疾病的特定名稱，是其區別于其他疾病的重要標志。理想的疾病名稱具備唯一性，應當可反映疾病的外在特點或其本質。臨床醫師結合患者病史和相關檢查對疾病進行鑒別與分類，最終確定相應的疾病名稱。編碼員則依據臨床醫師對疾病的診斷名稱，進行相應的國際疾病分類（ICD-10）編碼，且編碼具有唯一性，表示了特指疾病的本質，疾病命名是國際疾病分類的基礎[2]。

既往病案管理工作被動性相對較強，病案管理人員從臨床收集到病案信息后，進行加工與保存。這種管理模式較為突出的問題就是臨床醫師和編碼員之間的脫節，導致疾病的診斷名稱不符合編碼要求，增加了疾病編碼結果錯誤率，加重編碼人員負擔，影響工作效率，因此，尋求一種既保證醫師在選擇疾病診斷名的快捷性，又能確保編碼準確性的管理方式，成了病案管理工作發展的新趨勢，病案管理工作應當化被動為主動，加強與臨床溝通，協同其完善好經分類對照庫，使其發揮更大的價值，更好地服務與臨床。

二、優化疾病對照庫建立流程

對照庫的建立是病案管理人員與臨床溝通的過程，首要明確的是對照庫的建立是為服務臨床而設計的，不可向壁虛構，而應當做到實事求是，從臨床中來，到臨床中去，雖然國際分類標準是固有不可變的，但醫療機構的病案對照組數據庫卻可適當結合臨床診療習慣來建立，建立對照庫的流程可從以下途徑入手。

1.收集臨床診斷名稱

首先從電子病歷系統中調取近年來出院病案首頁中的診斷名稱，對現有的數據進行一次全面深刻的分析，收集到的診斷名稱去除重復名稱后，按照臨床不同專業進行分類，并委派科室主任醫師或副主任醫師負責對該科室使用的診斷名稱進行核對，明確同本科室相關的常用和規范診斷名稱[3]。

2.篩選診斷名稱

對收集的診斷名進行初步篩選，將口語化和不規范診斷名去除。臨床醫師對疾病分類與編碼了解不多，一般依照臨床思維和理念診斷疾病，在未能獲取足夠的相關檢查參考值的情況下，一般以影像學或實驗室檢查異常情況或臨床癥狀作為診斷名，如內科的超重、氣促、水腫，外科的軟組織多處損傷、眉弓腫物、燙傷等，此類病名無法對應ICD-10編碼庫中的病名，但因其診斷名相對規范，且屬于臨床常用診斷名，符合醫師診斷習慣，應當進行保留。

3.編碼庫對照的建立

3.1 利用疾病診斷名首字母檢索

建立疾病診斷名首字母方式便于臨床醫師及編碼員迅速從編碼庫中獲得診斷名稱，如冠心病，鍵入“GXB”可檢索，若疾病診斷名較長，可選擇疾病名稱部分或全部鍵入，如伴有虹膜睫狀體炎的繼發性青光眼，可鍵入“BYHMJZTYDJFXQGY”，也可鍵入“JFXQGY”，輸入首字母越多，與診斷名越貼合，檢索范圍越小，相應地也更容易尋找疾病診斷名。

3.2 標注關鍵字

根據臨床科室和專業分組，對目前疾病診斷名稱數據進行分析歸納，規范化診斷名稱優先編碼，根據臨床書寫習慣，將檢索關鍵詞進行標準，如與損傷相關的，以損傷為關鍵詞，與高血壓相關疾病，診斷關鍵詞為“高血壓”。有關燒傷的疾病，以“燒傷”和“燙傷”為關鍵詞，因燙傷是臨床常用的診斷名，符合醫師診斷習慣，故作特意標明，方便其查找。對于診斷名稱不規范、不明確的，應當由編碼管理人員與醫師共同協商，選擇與診斷名稱相近的分類編碼，必要時，應當由臨床遵循ICD-10臨床版診斷名稱的規定進行調整。

3.3 建立編碼審核制度

做好對照字典庫，編碼員進行二次核對，明確診斷名稱的編碼，如對診斷名稱編碼存在異議或不明確，應當與臨床再次溝通，根據疾病病因病理、臨床表現、解剖部位等確定相應編碼。及時更新編碼對照字典庫，使病案為臨床診療提供更加準確、科學的數據信息。

結語

隨著醫院信息化發展的深入推進，電子病歷得以廣泛應用，為醫務人員查閱、學習病歷提供了極大的便利，同時充分發揮了病案的效用價值。按病種付費是未來醫療發展的新趨勢，在此背景下，ICD編碼的重要性與必要性更加凸顯，一手ICD記錄由醫師操作更為合理，故提升疾病診斷名與疾病分類編碼對照的準確性，可在較大程度上促進醫師對診斷名書寫的規范性，縮短病案查詢時間，提升病案統計檢索工作效率。