DRG病案首頁管理和質量控制分析

（吉林省人民醫院病案室，吉林 長春 130000）

現今國內醫藥衛生體制不斷更新改革，促使國內支付制度發生巨大變化。C-DRG按照資源消耗和規范依據臨床相似性分組，在日常采用時經住院患者具體操作以及診斷，再分析醫療資源實際使用狀況、患者住院天數、年齡以及診斷等進行有效分組[1]。C-DRG由臨床數據驗證以及實踐兩者相結合構成的一個體系，經定價、相對權重測算、DRG分組以及支付等一系列環節中均需消耗大量住院數據支持，能將資源消耗成本數據反映以外，還可將患者住院期間治療狀況、疾病情況以及基本狀況等收集，即C-DRG最小數據集（MDS），以上所有相關數據來源于患者住院病案附頁以及首頁。而其填報質量以及數據收集內容，將會對C-DRG相對權重調整與制定、分組以及支付狀況造成影響，同時還影響著醫院管理。

一、病案首頁與C-DRG相關性

C-DRG可將臨床疾病統一診斷實現，并且還能將所屬分類進行科學劃分，通過實現以上目標對患者人口學資料、病案首頁內診斷、住址地域影響、手術操作流程、疾病并發癥發生率高低、手術類型等進行整體分析，從而創建定額支付需求。C-DRG其宗旨為：促使所有醫療活動在運行時降低資金的大量投入，科學配置醫療資源，增強有效利用率，讓整體服務水平顯著提升，予以患者更加優質護理服務，讓患者從中獲益。因此，想要C-DRG順利實施，保障實施效果，需要對臨床疾病診斷結果精確度有序編碼加以明確，由于疾病分組有別，會影響最終支付結果，是因為對疾病進行分組后，支護結果產生變化，C-DRG統計信息的準確度將會受到病案首頁管理影響，因此，針對病案首頁管理控制以及填寫質量必須增強。

二、當前問題所在

1.信息缺失，毫無規范性

最常見的問題分別包括：病案首頁信息遺漏不具體或者是不全面等，例如身份證號、患者家庭住址以及自身手機號碼等遺漏，月齡以及年齡等一系列基本信息填寫不規范，操作信息或者是診斷信息缺失。現將診斷為實例進行分析，其他診斷主要是包括診斷以外疾病類型疾病時以及臨床癥狀，同時覆蓋合并癥以及并發癥。在進行填寫時，優先填寫已治療診斷和疾病較嚴重，隨后再繼續填寫未治療診斷以及病癥較輕。然而，實際病案首頁填寫時，常把其他診斷信息空缺或者是遺漏不填。

2.版本不一

據有關報道指出，現今中國大部分醫療機構采用2011版病案首頁，其中還是會存在少量機構選擇2001版。兩個版本相對比，2011版病案首頁除了在修改部分字段名稱以及增減部分字段名稱，住院費用結構方面差異較大。2001版未創建單獨的耗材費用分類，具體包括手術、治療以及檢查費。2011版住院費用分類則單獨將中醫類以及康復類進行列出，同時還建立相對應耗材類。

3.填寫差異

第一，病案填寫質量較差、邏輯錯誤以及概念性錯誤十分常見。第二，主要臨床操作或者是診斷選擇不當、主要操作和主要診斷相對應手術操作。然而，現今大部分醫院對患者入院后進行診斷過程中將其列為主要診斷，或者是按部就班地對手術操作流程進行操作信息填寫，以上現象均為不合理。第三，病案首頁填寫程序引發信息人為錯誤。

三、針對性應對措施

1.增強法律意識

通過實施有關規范以后，不同級別醫療單位在業務運行確定醫療活動時安全性以及醫療質量重要性。通過分析后指出，病案管理屬于安全管理以及醫療質量核心內容其一，若發生醫患糾紛或者是醫患分歧，需要增強對病歷材料重視力度。倘若病案管理質量無法保障，則無法有效處理醫患糾紛事件，影響醫療活動正常運行。隨著人們對于維權意識逐漸增強，病案管理模式隨之做出相應整改，創建法治化管理格局。想要實現以上一系列目標，必須要求醫院對醫護人員守法以及遵法等有關意識進行培訓和教育，增強法制觀念，將病案首頁與法律意識相結合并進行書寫，確保整體書寫質量[2]。

2.增強質量管理

對于病案室需要把病案首頁質量管理工作確定為整個科室工作的核心，按照實際管理狀況制定有效管理措施，并將其落實。嚴格遵循三不收原則，包括主治醫生或者是無科室主任在進行檢查簽病案、不合格病案以及殘缺病案過程中堅決不收。通過落實以上有關原則，可提升歸檔病案整體質量。安排資深相關工作人員對檢查并按質量進行負責，及時發現問題，及時進行解決，將有關信息進行反饋，隨后予以糾正。

3.增強培訓

規范病案書寫標準，正確掌握書寫規程，定期開展關于病案書寫相關培訓，讓新進醫務人員能夠在極短時間內明確掌握理論知識以及臨床實踐，創建強大醫療團體。可通過短期培訓或者是組織優秀病案展評，從而達到提升病案首頁內在質量目的[3]。

4.制定獎懲

建立于健全全國統一標準以及統一版本之上，利用統一分類編碼、手速操作、疾病診斷之間創建相關性。在填寫手術操作名稱以及診斷名稱以后，系統可將其進行分類并銜接，由編碼轉化為信息審查。而質控部門則利用抽樣檢查以及整體檢查進行監管，降低偏差率的增加，增強填寫精確度。

結語

C-DRG實施情況將直接影響病案首頁質量高低，所以對其質量管理進行加強至關重要。本筆者針對有關方式進行探究與分析，對臨床醫師法律意識進行提升、增強臨床醫師相關培訓、制定獎懲制度、加強質量管理，從而提升病案首頁管理效率以及質量。