緊急宮頸環扎治療宮頸功能不全15例臨床分析

（徐州醫科大學附屬醫院產科，江蘇 徐州 221000）

晚期流產的原因有很多，如子宮畸形、感染因素、多胎妊娠、宮頸功能不全等，而宮頸功能不全是導致晚期流產常見原因之一。一般于妊娠期才能首次發現，如不做干預，很可能導致流產。常規的處理是在下次妊娠12～14周行預防性宮頸環扎。近年來各醫療機構嘗試緊急宮頸環扎并取得了不錯的效果[1]。本文回顧性分析我院于2016年5月至2018年6月收治的15例宮頸功能不全患者行緊急宮頸環扎術的臨床資料，探討其對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2016年5月至2018年6月徐州醫科大學附屬醫院收治的15例宮頸功能不全患者，患者年齡24～38歲，平均年齡（29.4±4.6）歲。孕周22～26周，平均（24±2.2）周。孕前無宮頸功能不全的診斷，2例出現不規律宮縮就診，彩超發現宮頸管縮短，宮口擴張，其余22例均因產檢時彩超檢查發現宮頸管縮短、宮口擴張。頸管縮短0.5～2 cm，宮口擴張1.0～2.5 cm。所有病例經陰道檢查均宮頸口開放，可觸及胎囊。

1.2 診斷標準：首先判斷患者是否有自然流產史，尤其要明確患者在妊娠中期是否有反復流產的現象；診斷并詢問患者是否為先兆癥狀性流產，也就是流產前是否有預兆，如子宮頸管消失或者子宮有無收縮疼痛等；確定患者是否接受過相關手術，包括宮頸手術和子宮手術，檢查患者是否有因分娩而損傷宮頸的歷史；判斷患者是否存在病理性擴張，該項檢查于非妊娠期進行，判斷8號以上的擴張器是否可以順利通過宮頸；孕12周后利用超聲檢測宮頸長度，此時宮頸長度應＜2.5 cm，寬度＞3.2 cm，宮頸內徑不可低于0.5 cm。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備：所有患者入院除了做血常規、凝血功能、乙肝等常規檢查外，均行彩超檢查了解宮頸情況并排除胎兒畸形；行白帶常規檢查排除陰道炎，10例患者行宮頸分泌物培養排除生殖道感染。所有患者術前肌注黃體酮20 mg/d降低子宮敏感性，3例不規律宮縮患者使用了阿托西班抑制宮縮。自入院至手術時限為0～4 d。

1.3.2 手術方法：麻醉采用連續硬膜外麻醉，膀胱結石位，頭低臀高。暴露：對于緊急宮頸環扎患者，宮頸暴露是難點，特別是后唇。對于羊膜囊膨出于宮頸口，后唇不好暴露者，首先采取頭低臀高位減輕羊膜囊對宮頸的壓力。如效果不佳，往宮頸內插入尿管，繼而往尿管球囊內注入生理鹽水（1次40 mL左右），隨著球囊隆起，部分羊膜囊被擠入宮頸管。如還不能很好暴露，可以嘗試多次。縫合：采用Mcdonald環扎法，大圓針雙10號線（2例使用強生公司環扎專用縫線），于宮頸陰道部按2點、11點、8點、5點進針的順序縫合。不穿透宮頸黏膜，于右側穹隆打結，松緊以容指尖為宜，留線長約5 cm，以便日后拆線。

1.3.3 術后處理：預防性抗生素使用24 h。嚴密觀察宮縮情況，所有患者繼續使用黃體酮降低子宮敏感性，出現宮縮者分別使用吲哚美辛、阿托西班或硝苯地平抑制宮縮。如宮縮有效抑制，病情平穩，術后5 d左右出院。如病情不穩定，宮縮加強，流產不可避免，及時拆除縫線。告知患者出院后如宮縮頻繁及時就診，或者37周無產兆也來院拆除縫線待產。

2 結果

1例于術后半月外院胎膜破裂而終止妊娠，1例出現宮內感染胎死宮內并發動宮縮流產，1例于術后5 d宮縮頻繁拆除環扎線流產。2例分別于妊娠33周、35周臨產，拆除縫線后早產。1例瘢痕子宮于37周拆除縫線待產，至38周仍未臨產而行剖宮產終止妊娠。其余8例均37周拆除縫線，待自然臨產后經陰試產，6例經陰試產成功，2例轉剖宮產終止妊娠。

3 討論

3.1 宮頸功能不全的臨床癥狀：事實上，國內并沒有針對宮頸功能不全作出明確的診斷標準，主要是依靠妊娠中期是否有無痛性宮頸擴張或者羊膜囊突出為標準，判斷患者是否有宮頸功能不全的問題[13-14]。另外，臨床上也會根據羊膜囊突出陰道繼發的胎膜早破作為依據判斷宮頸功能不全癥狀，也可適當結合早產病史、晚期流產和宮頸縮短等問題，具體視患者自身情況而定。除此之外，宮頸內口擴張或者孕期、孕前期發現的宮頸縮短問題等，都可能是宮頸功能不全患者的臨床表現，應在治療過程中重點注意。

3.2 宮頸功能不全的治療方法：目前，臨床上用于治療宮頸功能不全的方法主要有手術治療和保守治療兩種。保守治療較為傳統，以臥床休息、避免性生活、使用保胎藥物為主，但是保守治療的效果并沒有得到證實，有效性較差，應用效果離預定的還有一段的距離，所以很少使用。更多的是利用宮頸環扎術對宮頸功能不全患者進行治療。經過不斷的努力和研究，醫學界對孕激素的掌握程度不斷加深，加之循證醫學證據的證實和參考，我國曾于2014年頒布相應的指南，推薦孕激素預防自發性早產。實際治療過程中，應給予晚期流產癥狀者適當的孕激素注射，且不以宮頸長短為標準劃分無早產癥患者，擁有早產使或無早產癥患者仍舊需要注射孕激素，均以肌肉注射為主。其次，注射孕激素前應對患者進行詳細的檢查與診斷，詢問患者是否有早產史。此次孕24周前患者宮頸長度如果未超過25 mm，可通過陰道給予患者適當的孕激素。除此之外，宮頸托也在宮頸功能不全治療中發揮了一定的作用，具備無創性的優勢，經臨床實踐證明，宮頸托和宮頸環扎術與孕酮治療等方法均可用于治療宮頸功能不全的患者當中，有預防晚期流產和早產的作用。

3.3 緊急環扎術患者的選擇：根據手術時期的不同，宮頸環扎一般分為3種[2]：①擇期宮頸環扎：有流產或早產病史，孕前已做出宮頸功能不全的診斷，在14～18周擇期行宮頸環扎術；②應急性宮頸環扎：超聲發現宮頸管縮短＜2.5 cm，宮頸內口呈漏斗狀，但宮頸口未見羊膜囊；③緊急宮頸環扎：除了超聲檢查宮頸管縮短，經陰檢查宮頸外口已開放。以上3種手術方式，顯而易見由易到難。

本文所研究緊急環扎患者均錯過了常規環扎時機，宮頸外口均有不同程度的擴張，在內推羊膜囊的過程中，存在胎膜破裂的風險。據文獻報道，隨著宮口擴張程度的增加，手術風險增加，手術成功率降低[3]。綜合本研究結果，對于宮口擴張＜2.5 cm的患者，手術仍能取得滿意的結果。

除了宮口擴張是影響手術成功的重要因素外，對患者選擇上，還應考慮感染因素。本文有1例患者術前存在不規律宮縮，術后出現發熱、胎死宮內。推斷該患者術前可能已經存在亞臨床感染，并致不規律宮縮。這也提示我們在以后的工作中，緊急環扎患者病例的選擇，應排除感染因素。此外，本文所研究的病例，術前即有不規律宮縮的患者，術后流產率增加。雖有研究認為[4]，對于單胎或多胎有不規律宮縮，藥物無法控制者仍應積極進行宮頸環扎。我們建議如時間允許，所有患者術前均行宮頸分泌物培養排除亞臨床感染，對術前已經存在不規律宮縮的患者，應充分告知手術失敗的風險。

3.4 圍手術期管理：對于緊急宮頸環扎的患者，相比較擇期宮頸環扎而言，術前的準備工作更重要。除了使用孕激素降低子宮敏感性，對于已經出現宮縮的患者，宮縮抑制劑的使用必不可少。否則手術的刺激可能致宮縮過頻而流產，致手術失敗率增加。由于羊膜囊突出，手術難度大大增加。雖然我們選擇的病例陰道檢查宮口開＜3 cm，但手術中由于暴露，陰道拉鉤的牽拉，使得術中宮口的擴張比陰道檢查時要大，宮頸的暴露特別是后唇的暴露困難。文獻報道[5]，很多使用的是濕紗布上推羊膜囊。在我們的實踐中，對于羊膜囊突出明顯的病例，紗布上推的效果欠佳，可能是因為擔心羊膜破裂，不好控制力度。我們的經驗，對于宮口擴張較大，宮頸不好暴露的患者，采用往Foly尿管球囊內注水的方式能很好的上推羊膜囊，且方式溫和，不用擔心因用力不均而致羊膜破裂的風險[10-11]。對于縫扎位置，由于緊急宮頸環扎手術操作難度較大，羊膜囊位置低，術中沒有苛求縫線位置高低，只能在暴露的前提下盡可能靠近膀胱反折腹膜，但對后唇的縫合進針位置往往不能達到反折腹膜位置。但從結果來看，縫扎位置低似乎并不影響手術的成功[12]。

3.5 緊急環扎術的臨床意義：宮頸內口功能不全是孕中期流產的重要原因之一，以往對于這樣的患者選擇的是在妊娠14～18周行預防性宮頸環扎[6]，但往往患者已經丟失過至少一次胎兒，給患者及家庭帶來了精神創傷和壓力。2002年張建平等實施了4例緊急宮頸環扎，有3例獲得了存活新生兒[7]。為非孕期未發現宮頸功能不全或錯過了常規擇期宮頸環扎的患者帶來了希望。此后，國內有條件的醫療機構逐漸開展此項治療，都獲得了較為滿意的結果。但相比較擇期宮頸環扎而言，手術后的感染率和胎膜早破率均較高，因此也導致了手術成功率、新生兒存活率較擇期宮頸環扎低[8]。通過我們的臨床資料分析，以及文獻復習，得出結論：對于錯過了常規環扎時間的宮頸內口功能不全患者，排除感染等因素所致的宮縮，特別是無癥狀的患者，緊急宮頸環扎不失為一種不錯的補救治療措施[9]。值得注意的是，緊急宮頸環扎手術需要嚴格掌握相應的禁忌證狀和適應證狀，例如子宮活動性出血、胎膜早破或者絨毛膜羊膜炎等，發熱寒戰、胎膜早破等均是導致宮頸環扎手術治療失敗的直接因素，必須做好準備和預防。

綜上所述，因宮頸功能不全導致的妊娠中晚期流產或早產極為常見，藥物治療效果較差，緊急宮頸環扎治療有利于提高圍生兒的存活率，是延長妊娠的有效措施，很大程度上可以使妊娠維持到足月或接近足月，是減少圍生兒并發癥的重要治療方法。手術完成后還要注意給予患者應有的護理，利用給予子宮收縮抑制劑的方式，控制子宮的收縮活動強度，這也是提高手術成功概率的關鍵環節。另外，還要在手術完成后給予患者嚴密的監控，以免發生并發癥和不良狀況。