新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸康復建議

朱慧芹 柳春陽 李鴻宇 關(guān)英慧

（吉林大學第一醫(yī)院二呼吸內(nèi)科，吉林長春130031）

2019年底，中國武漢暴發(fā)一種急性呼吸道感染性疾病，其病原體被命名為“SARS-CoV-2”；這種疾病被命名為“COVID-19”[1]。2020年3月，疫情迅速播散至全球，已具有全球大流行趨勢。對全球的經(jīng)濟及人民生命安全構(gòu)成了極大的威脅。

呼吸康復是應用于呼吸系統(tǒng)疾病的非藥物治療手段[2]。呼吸康復開始主要應用于慢性阻塞性肺疾病患者，現(xiàn)已在其他呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中及肺減容、肺移植術(shù)后恢復中取得良好的效果[3]。呼吸康復在改善患者肺功能和生活質(zhì)量方面發(fā)揮積極作用。COVID-19 患者的多個系統(tǒng)均受到損害，但以肺部最為嚴重[4]，因此患者后續(xù)肺部康復治療顯得尤為重要。

1 COVID-19 概述

SARS-CoV-2 是新型β-冠狀病毒，與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）有79.4%的同源性[5]，且均以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）為宿主受體[6]。COVID-19 患者常見癥狀有發(fā)熱、干咳等，人際間傳染性強[7]，主要經(jīng)過飛沫傳播和密切接觸傳播[8]。新型冠狀病毒感染患者目前尚無特異性治療方法，現(xiàn)推薦中西醫(yī)結(jié)合的診療方案，已有較好的效果，已有多篇文獻報道中西醫(yī)結(jié)合治愈的案例[9]。

2 COVID-19 患者的呼吸康復建議

此前對SARS 的研究表明，SARS 患者可出現(xiàn)肺功能、運動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量及心理等方面問題[10]，且在出院后較長時間內(nèi)存在持續(xù)的功能障礙[11]。參考SARS 的經(jīng)驗，對COVID-19 患者早期進行呼吸康復，有利于減輕癥狀，減少并發(fā)癥，改善身體各項機能，盡早恢復正常生活。

呼吸康復包括評估、健康教育、康復鍛煉、心理干預等方面[12]。對于COVID-19 患者，呼吸康復的時機應選在病情及生命體征穩(wěn)定、并排除禁忌癥時，并采取安全第一及個體化原則。通過遠程視頻、教育手冊、教育視頻、APP 等載體，對COVID-19 患者，特別是出院患者進行呼吸康復的健康教育[13]。

2.1 呼吸康復的干預措施

2.1.1 綜合評估、計劃制定、健康教育及心理干預

2.1.1.1 綜合評估：在制定計劃前，進行全面評估。通常應用mMRC 量表、Borg 量表、肺功能指標、ADL評估量表、90 項癥狀自評量表、焦慮自評量表、評徒手肌力測試（MMT）、6 min 步行試驗等評估患者的心肺功能、日常生活能力、心理狀態(tài)、軀體功能[14]。

2.1.1.2 計劃制定：根據(jù)全面評估的結(jié)果，制定個體化、可行的呼吸康復計劃，隨時根據(jù)患者狀態(tài)、癥狀進行調(diào)整及終止。

2.1.1.3 健康教育：讓患者了解COVID-19 的相關(guān)知識，對可能出現(xiàn)的心肺功能、軀體功能及心理的改變提前宣教；對呼吸康復的作用及內(nèi)容進行講解，強調(diào)其重要性，從而增加患者的依從性，進行正確、長期的呼吸康復訓練。

2.1.1.4 心理干預：心理干預對遭遇創(chuàng)傷的個體心理失衡有積極作用，故存在心理失衡的COVID-19患者，應對其進行心理疏導，并幫助他們維持積極生活態(tài)度及健康的生活節(jié)律；若有加劇傾向時，可尋求精神衛(wèi)生專業(yè)人員的援助[15]。

2.1.2 運動鍛煉

2.1.2.1 呼吸訓練：有效的呼吸訓練可以改善肺功能及呼吸困難癥狀[16]。腹式呼吸：身體放松，選取舒適體位，經(jīng)鼻緩慢吸氣腹部自然隆起，經(jīng)口呼氣腹部放松，胸部保持不動。2 次/d，10～15min，可酌情增加鍛煉次數(shù)與時間。腹式呼吸可以調(diào)整呼吸節(jié)奏，提高呼吸效率。縮唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣，嘴唇收縮呈口哨口型，將氣體緩慢呼出，吸呼比為1：2，持續(xù)4～6s。縮唇呼吸可防止小氣道塌陷，改善患者的缺氧情況。呼吸肌鍛煉：呼吸肌肌力訓練有多種方法，如CO2過度通氣法、膈肌起搏、呼吸訓練器等[17]，最簡便為吹氣球或吹蠟燭，即深吸氣后，進行吹氣球或蠟燭，感覺吃力時停止。鍛煉次數(shù)及時間由患者自身狀態(tài)決定。

2.1.2.2 運動訓練：運動訓練在呼吸康復中占據(jù)重要位置，但訓練的強度、時間、頻率、形式尚未形成共識。一般包括四肢肌力鍛煉、有氧運動、平衡性運動等。有研究證實，上下肢同時訓練效果優(yōu)于單項的下肢訓練[18]。運動訓練可以提高機體的運動能力，提高生活質(zhì)量。

2.1.2.3 排痰訓練：COVID-19 患者以干咳為主，合并其他病原體感染及重癥、危重癥的患者存在痰液潴留的問題，此時痰液的引流尤為重要。建議先采用體位引流、指導性咳嗽等方法，注意防護，減少飛沫濺出；病情允許并排出禁忌癥的患者可采用震動排痰、氣道負壓吸痰等方法[19]。

2.1.2.4日常生活活動能力訓練：應用ADL 評估量表進行評估，找到日常生活活動能力障礙的原因，如呼吸困難、疼痛、乏力，并進行針對性干預。

2.1.2.5 中醫(yī)呼吸康復：八段錦、太極拳等中國傳統(tǒng)健身功法長期訓練對COVID-19 患者康復有一定作用[20]。

2.1.2.6 營養(yǎng)支持：根據(jù)營養(yǎng)評估量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合飲食習慣制定個體化營養(yǎng)方案，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，并定期評估，調(diào)整膳食。

2.2 普通患者的呼吸康復建議：根據(jù)病情選擇坐位、半臥位或站位，身體前傾。注意適時變換體位。可進行腹式呼吸、縮唇呼吸等，病情允許也可行全身性呼吸體操及呼吸肌肌力鍛煉。

2.3 重癥及危重癥患者呼吸康復建議：重癥及危重癥患者進行呼吸康復訓練應經(jīng)過臨床醫(yī)療團隊的評估，并有充足的氧氣供應，密切監(jiān)測患者生命體征及癥狀。存在呼吸衰竭需應用機械輔助通氣患者可采取半臥位、臥位、側(cè)臥位等；存在低氧血癥，可離床的患者可進行體位轉(zhuǎn)換（坐位、站位、半臥位等）。

2.4 出院患者的呼吸康復建議：對于肺功能未受影響或受到輕微影響的患者，在康復專業(yè)人員的指導下，在家進行康復運動，起始以日常生活能力鍛煉為主，并對工具性日常活動（括購物、食物烹調(diào)、家務活動等）進行評估；后期以有氧運動為主，低強度開始，循序漸進，3～5 次/周，20～40min/次，逐漸恢復機體活動能力，早期回歸社會。對于肺功能受到影響的患者，應在全面評估后，制定個體化呼吸康復訓練。出院后應積極進行呼吸鍛煉，盡快恢復到入院前的肺功能水平；有痰液潴留患者，需進行排痰訓練（體位引流、指導性咳嗽、叩背等），減少肺部再感染機率。

3 小結(jié)與展望

經(jīng)過國家有效的新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作，我們?nèi)〉秒A段性的勝利，出院病例逐漸增加，呼吸康復將發(fā)揮更大的作用。本文提出了新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸康復鍛煉建議，希望能夠幫助患者減輕癥狀，減少死亡率和并發(fā)癥，改善心肺功能，早期恢復體能及日常生活能力。