舌下絡脈診法在心腦血管疾病中的應用研究概述

崔韻然 張卓然 關靜

舌下絡脈診法歷史悠久，是中醫舌診的組成部分，也屬于中醫絡脈診法的一個分支。該診法通過觀察舌下絡脈的顏色與形態變化，來獲得人體氣血運行情況的信息，在心腦血管疾病、癌癥、肝膽疾病、婦科疾病等方面都有廣泛的應用。

“舌為心之苗，故心主舌”[1]，舌下絡脈診法在心腦血管疾病方面的應用不僅限于血瘀證的診斷，還能為相關理化指標、患者預后判斷提供證據。本文回顧近30年的相關研究，對舌下絡脈診法的歷史源流、現代認識、客觀化標準及其在心腦血管病領域的應用進行初步歸納，綜述如下。

1 舌下絡脈診法的歷史源流

舌下絡脈的記載始于先秦兩漢。《內經》認為，肝心脾腎四經皆絡于舌本，其中脾腎二經則散布于舌下，如《靈樞經·經脈》[2]言“脾足太陰之脈……屬脾絡胃，上膈挾咽，連舌本，散舌下”“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”“厥陰者，肝脈也……而脈絡于舌本也”“手少陰之別，名曰通里……系舌本”。舌下絡脈在《內經》中稱作廉泉，如《素問·刺瘧篇》[3]言：“舌下兩脈者，廉泉也。”《內經》中記載多篇刺絡療法，包括心病、狂、瘧、暴喑氣鞕、憂恚無言等病的治療。后世對于舌下絡脈之診法療法又有諸多發展，如東晉葛洪在《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》[4]中記載了觀察舌下兩脈以預測“黃病”之淺深以及相應的割刺療法，其言曰“若己深，應看其舌下兩邊，有白脈彌彌處．蘆刀割破之，紫血出數升，亦歇”；隋巢元方在《諸病源候論》[5]首次以全身狀態和舌下絡脈異常診斷“噤黃”，其言曰：“若身面發黃，舌下大脈起青黑色，舌噤強，不能語，名曰噤黃也”；宋陳自明在《婦人大全良方》[6]中記載了產婦“身重體熱寒又頻，舌下之脈黑復青，反舌上冷子當死，腹中須遺母歸冥”，即以舌下絡脈診斷難產。經過歷代醫家對舌下絡脈的不斷觀察和研究，舌下絡脈診法逐漸成為一種獨具特色、應用廣泛的舌診方法。

2 用現代科學方法研究舌下脈絡的概況

2.1 舌下絡脈的解剖與組織學研究

舌部的血管可分為舌動脈與舌靜脈，舌動脈分支有舌下動脈、舌背動脈和舌深動脈，舌靜脈有舌背靜脈和舌深靜脈，其中與舌微循環關系最為緊密的則是舌深動脈和舌深靜脈[7]。何尚寬等[8]研究發現，舌下絡脈診法所觀察的絡脈實為起源于舌側黏膜的舌神經伴行靜脈和起源于舌尖和舌背黏膜的舌下神經伴行靜脈。舌下神經伴行靜脈與舌體動脈伴行，匯成一條靜脈走行于舌深動脈水平段下方，又稱為舌深靜脈。而位于舌根兩側黏膜內的舌根靜脈，雖然也位于舌下，但通常不在舌下絡脈診法的觀察范圍內。舌下絡脈在舌腹面外帶為舌神經伴行靜脈及其屬支，內帶為舌下神經伴行靜脈及其屬支。

舌的深淺靜脈中都有瓣膜的分布，其密集程度比全身其他部位的都高，其中舌下神經伴行靜脈、舌神經伴行靜脈的瓣膜分布最為豐富。舌靜脈瓣可完全阻止血液逆流，若舌動脈血流量減少，血管內壓力降低，頸內靜脈欲逆流入舌靜脈時，血液即瘀積于各瓣膜遠側[9]，臨近瓣膜向心部分的靜脈壁變薄膨出呈囊狀，這一現象可連續出現于多個瓣膜，臨床稱為“葡萄串狀”[10]現象。

2.2 舌下絡脈的血液流變學研究

舌下絡脈的充盈、延長和迂曲，以及舌下瘀血點、瘀血絲等異常變化，與微循環障礙密不可分。紅細胞比容和血漿黏度增加，血小板聚集性增強增高，以及纖溶活性的降低等使得血液凝固性增強。血液流速的降低和末梢血管瘀血最終使得舌下靜脈擴張，而血管壁的損傷使得血管通透性增加，造成了瘀點、瘀血絲的出現[11]。靳士英等[12]發現，舌質紫黯的血瘀證患者舌下毛細血管和微小靜脈擴張瘀血，毛細血管內皮細胞肥大增生，紅細胞聚集、充盈增加。陳劍等[13]對肝硬化門靜脈高壓患者進行口腔內彩色多普勒超聲檢查，對比健康組，發現門靜脈高壓組舌下神經伴行靜脈內最大血流速度顯著降低。高靜東等[14]發現，舌下絡脈不同分級的肝癌患者中，隨級別增高，其舌尖微循環總分增加，因此舌下絡脈的異常表現不僅可反映局部微循環異常，還可能與機體的血液循環狀態有關，即與中醫的“瘀證”有密切聯系。

2.3 舌下絡脈的觀察與現代儀器發展

舌下絡脈診法的核心是對舌腹面血管的觀察。目前最主要的觀察方法仍然是目測法，即在充足自然光線下，令患者端坐，張口后舌體上翹45°，輕抵門齒與上腭之交界處，充分暴露舌腹面后平視觀察。這種方法容易受到來自觀察者本身和外界的多種因素干擾，使得舌診信息缺乏準確性。

其他觀察方法的出現主要得益于現代儀器的發展，越來越多的研究者采用數碼相機收集舌圖后觀察，如林雪娟等[15]運用數碼相機采集舌圖像并通過“中醫舌診圖像專家系統軟件(TID-2000)”對舌的圖像進行分析，進而觀察舌下絡脈、舌質與舌苔的變化，以計算機自動識別為主進行舌象分析；王瑞華等[16]采用天津中醫藥大學研發的球形舌象采集儀器，進行舌圖像采集，通過中醫舌象智能輔助診斷系統進行分析；劉蕾等[17]通過數碼相機拍攝，采用閃光燈或電子節能燈制成的特制檢查臺作為光源，或在自然光下配合比色卡進行舌下絡脈圖像采集，并將圖像信息數字化，通過量化指標進行對比分析。這使得舌診信息更加便于收集保存，也為舌診客觀化提供了最初的材料。

正交極化光譜和旁流暗視野成像技術的發展使得深部血管和微血管的情況得以在無創的條件下觀察，這種技術適用于黏膜表面，尤其是舌下，是目前檢測、評估微循環所廣泛應用的方法。如瞿金龍等[18]通過旁流暗視野成像技術對舌下絡脈微循環進行觀察，發現舌下絡脈可對監測失血性休克液體復蘇提供無創性的評估。手持式顯微鏡可對舌下血流循環進行觀察，目前可分為三代，能夠實現包括舌下絡脈在內的舌下血流情況的實時體內可視化[19-21]。這些技術的進步均可被視為中醫舌診的進一步發展。

3 舌下絡脈的判定方法

在舌下絡脈的判定方面，也就是在對舌下絡脈異常情況的客觀化方面，目前為廣大研究者所采用的判定方法主要是分項法、王氏分度法和陳氏積分法，具體介紹如下。

3.1 分項法

分項法是參照《中醫診法學》[22]《中醫診斷學》[23]等教材制定的，將舌下絡脈從長度、粗細、迂曲程度和顏色四個方面進行等級程度判斷描述，具體內容如下。

絡脈長度分為：長，即長度大于舌尖與舌下肉阜連線的3/5；中，即長度約為舌尖與舌下肉阜連線的3/5；短，即長度小于舌尖與舌下肉阜連線的3/5。絡脈粗細分為：粗，即根部直徑大于2.7 mm；中，即根部直徑為1.5～2.7 mm；細，即根部直徑小于1.5 mm。絡脈迂曲程度分為：重度，即主干嚴重彎曲、周圍有分支，分支上有點狀擴張血管球，甚至呈葡萄串珠狀；中度，即主干較明顯彎曲、周圍有散在樹枝狀分支；輕度，即主干無明顯彎曲或輕微彎曲。絡脈顏色分為：淡紫、青紫、紫黑。

3.2 王氏分度法

王氏分度法是由王榕平等[24]于1986年提出的，該法對舌下絡脈的充盈度、迂曲和分叉、顏色、長度、兼見癥進行判定，將正常舌下絡脈歸為0度，將異常舌下絡脈分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，具體內容如下。

0度，其舌下脈主干無充盈或稍充盈，但不彎曲，色澤淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線的1/2。Ⅰ度，舌下脈主干充盈、延長，但不彎曲，色澤淡紫或青紫。Ⅱ度，舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫。Ⅲ度，舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲、周圍分支外，分支上并見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。

3.3 陳氏積分法

陳氏積分法是由陳健民等[25]于1988年提出的，該法從舌下絡脈的主干曲張程度、主干長度、主干充盈度、主干寬徑、色澤和兼見癥六個方面進行判定計分，由總得分確定舌下絡脈的異常程度，具體內容如下。

主干曲張形態：單支、雙支及多支不曲張，計為0分；局限性曲張計為2分；彌漫性曲張計為4分。主干長度：不超過舌下肉阜與舌尖連線的3/5計為0分；超過3/5計為2分。

主干充盈度：下端略隆起，上端平坦計為0分；飽滿隆起，輕度彎曲計為2分；明顯隆起且顯著彎曲計為4分。色澤：淡紅、淺藍、紫紅、淡紫計為0分；青紫計為 1 分；紫黑計為 2 分。寬徑：小于2 mm計為0分；2 ～2.6 mm 計為2分；2.7 mm及以上計為4分。兼見：無密網狀小血管計為0分；密網狀小血管計為2分；囊柱狀、粗枝狀、囊狀、突起似葡萄串狀計為4分。

在判定方面，三種方法都對舌下絡脈的長度、粗細、迂曲、分叉、顏色和兼見癥進行了考察，但對舌下絡脈分支是否為異常、顏色的異常分級等尚無統一意見。其中陳氏積分法將絡脈粗細分為寬徑和充盈度，將各個考察項目分別計分，既可以通過總分來判定舌下絡脈的異常程度，也可以分別研究各類因素對不同項目的影響，因而更適用于臨床觀察。分項法和王氏分度法在目測、粗測時也能起到輔助作用。隨著觀察儀器的不斷介入，舌下絡脈的判定方法也應向客觀化的方向調整，這就需要更多的大型臨床研究來為新的標準提供依據。

4 心腦血管病舌下絡脈特征與辨證論治的相關性研究

舌下絡脈診法對于包括心腦血管病在內的多種疾病之血瘀證均具有重要的診斷價值[12、26]。林雪娟等[15]觀察100例心病患者的舌下絡脈，并進行辨證分型，發現痰瘀痹阻組、氣虛血瘀組和陽虛血瘀組的絡脈色澤多呈現青紫或紫黑，而陰虛血瘀組和氣滯血瘀組的絡脈色澤多為紫紅，各證型絡脈色澤差異顯著。不同證型的舌下絡脈寬度、主干長度、形態和充盈度，以及外帶改變并無顯著性差異。張敬華等[27]觀察147例腦卒中患者，其中急性期患者84例，恢復期患者63例，通過分析其舌象，發現中風患者在急性期多表現為痰熱證，舌象呈現為薄黃苔或黃膩苔；而恢復期患者由于血脈瘀滯不暢，累及絡脈，故而舌下絡脈迂曲的現象比急性期患者更普遍。史琦等[28]觀察212例冠心病患者的舌下絡脈并進行辨證分型，發現作為單一證素的“血瘀”，與“寒凝”和“痰濁”在舌下絡脈的表現差異顯著，即血瘀證所見舌下絡脈的長度更長、寬度更寬和色澤更深，但各虛證的舌下絡脈特征在長短、粗細和迂曲程度三個方面無顯著差異，故而舌下絡脈診法在臨床上可以作為辨別冠心病證型的輔助依據。上述研究表明舌下絡脈診法對于血瘀證的辨證能夠提供重要證據，但仍然難以作為一種特異性診斷，卻可以為傳統的舌診提供更多線索。

5 心腦血管病舌下絡脈特征與理化指標的相關性研究

5.1 舌下絡脈特征與血常規指標的關系

王瑞華等[16]觀察54例慢性心衰患者，發現其舌下絡脈長度與平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、大型血小板百分比(Platelet large cell ratio, P-LCR)水平呈正相關；寬度與MPV、PDW水平呈正相關，與紅細胞平均血紅蛋白濃度(mean corpusular hemoglobin concerntration, MCHC)、血小板(platelet, PLT)、血小板比積(plateletocrit, PCT)水平呈負相關；迂曲程度與PLT、PCT水平呈負相關；顏色變化與白細胞(hite blood cell, WBC)、中性粒細胞(eutrophil, N)、PDW、P-LCR水平呈正相關。其中MPV的升高提示血小板破壞增加，而PDW的升高則代表血小板體積大小不均，這都使得血液呈高凝狀態，促使血栓事件的發生，兩者水平也與心衰NYHA分級密切相關[29]，而WBC的升高則可能與心衰患者外周血中長期存在的缺血缺氧和炎癥反應有關[30]，上述指標的長期紊亂可能最終導致了患者舌下絡脈的異常。

5.2 舌下絡脈特征與血脂指標的關系

丁喜艷等[31]觀察71例高血壓病患者的舌下絡脈，經王氏分度法進行定量分析，發現Ⅲ度患者的血液黏度、甘油三酯、總膽固醇等血脂指標高于Ⅱ度患者。這提示舌下絡脈的充盈、延長、迂曲與血液高黏度、高凝滯狀態有關，而舌下絡脈的異常也提示心腦血管并發癥發生概率的增加。

5.3 舌下絡脈特征與冠脈病變的關系

戚璐等[32]觀察 213 例行CT冠狀動脈成造影患者的舌下絡脈，通過王氏分度法和陳氏積分法進行客觀化分析，發現冠脈狹窄陽性患者的舌下絡脈異常率顯著高于冠脈狹窄陰性患者，隨著冠脈狹窄程度的加重，其舌下絡脈積分增高，且病變累及冠脈支數越多，舌下絡脈增粗、迂曲等異常變化隨之加劇。

5.4 舌下絡脈特征與神經功能缺損的關系

曹利民等[33]發現腦梗死患者的神經功能缺損分級越高，其舌下絡脈瘀滯程度越重。羅劉軍等[34]發現缺血性腦卒中血瘀證患者的舌下絡脈積分或分級越高，其血小板活化因子和血管內皮生長因子的表達越顯著，神經功能缺損評分越高。

6 舌下絡脈診法對心腦血管病的早期篩查及預后判斷的研究

6.1 舌下絡脈特征與年齡、病程的關系

王瑞華等[16]發現心衰患者舌下絡脈長度與其NYHA心功能分級呈正相關。丁喜艷[31]研究發現，高血壓病患者舌下絡脈分度隨著病程延長而升級, 且舌下絡脈分度亦與血壓分級呈正相關。王發渭等[35]、鄭潔等[36]的研究也提示冠心病和肺心病患者舌下絡脈的異常程度和年齡、病程都具有相關性，隨著年齡的增長和病程的延長，患者舌下絡脈多呈現充分充盈、增粗、延長、迂曲、分叉及色澤紫暗的變化。

6.2 舌下絡脈特征與病位的關系

董愷等[37]通過觀察200例急性腦梗死患者，發現22例患者梗死病灶側舌體瘀斑加重或舌下絡脈增粗，這提示病灶側血瘀更為明顯；另有24例患者梗死病灶對側舌體增厚，16例患者病灶對側舌苔增厚，1 例患者病灶對側苔色更黃。這種舌下絡脈、舌苔的不對稱分布提示急性腦梗死患者在肢體癱瘓側可能存在血脈瘀滯, 故而生成痰、瘀等病理產物，痰瘀互結，邪無出路，最終造成上述舌象的出現；對這種痰瘀阻絡型腦梗死的舌象進行觀察，將有助于早期診斷梗死灶的病位。

6.3 舌下絡脈特征與性別的關系

冠心病目前已成為威脅女性健康的首要病因，糖尿病和血脂異常不僅是女性冠心病常見的危險因素，且往往會對其預后造成不利影響[38]。何慶勇等[39]對比分析性別這一因素對冠心病患者中醫證候學特征的影響，發現女性患者中痰濁血瘀證和氣虛血瘀證的比例顯著高于男性患者，且女性患者更容易出現舌下絡脈曲張這一體征。該研究還表明女性冠脈病變以雙支、單支病變為多見，這種彌漫性病變可能與糖尿病的合并有關，這也提示無論是舌下絡脈異常還是冠脈病變的血瘀表現，都可能與糖尿病和血脂紊亂之氣虛、痰濁所造成的血行推動無力，日久痰瘀互結密切相關。

6.4 舌下絡脈特征與心腦血管病并發癥的關系

王發渭等[40]觀察92例高血壓病患者的舌下絡脈，并以王氏分度法進行分度，發現89.47%的單純性高血壓病患者屬0度或Ⅰ度，而高血壓合并心、腦損傷的病人中，Ⅱ度、Ⅲ度異常率高達87.04%。由此可知，高血壓病伴舌下絡脈明顯異常多提示心、腦損傷的發生。謝曉柳等[41]觀察80例冠心病患者的舌下絡脈特征，發現單純冠心病患者與合并糖尿病患者舌下絡脈有所差異，其中單純冠心病患者的舌下絡脈通常不存在分支，而合并糖尿病的患者舌下絡脈異常更為顯著。梁彩虹等[42]發現，對于冠心病經皮冠狀動脈介入術 (percutaneous coronary intervention, PCI)后的患者，聯合舌下絡脈分級、舌色分級、高血壓病史、纖維蛋白原四個指標診斷術后發生氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance, CR)具有較好的準確性。冠心病PCI術后的患者在發生CR后易導致血栓性事件，這與中醫所闡述“血瘀”之病理病機關聯密切；該研究選取舌下絡脈和舌色兩個易于量化的中醫診斷指標結合病史、理化指標對CR診斷具有一定價值，可以相對彌補血栓彈力圖法的局限性。

7 小結

舌下絡脈診法作為中醫診斷學的重要組成部分，在臨床診斷中發揮著日益重要的作用。30年來，隨著舌下絡脈在解剖學、組織學層面的探明和舌微循環檢測的應用，舌下絡脈異常之于人體氣血瘀暢的實質也越見明確。同時近年來，心腦血管病與舌下絡脈的相關臨床研究成果豐碩，提示舌下絡脈診法與患者的性別、年齡、病程、病位都有一定聯系，與血常規、血脂、冠脈病變程度、神經損傷程度等多項臨床指標密切相關，且有助于臨床辨證分型，判斷心腦血管病的預后。

僅就目前的研究而言，仍然有幾點問題值得引起臨床研究者的注意：首先是舌下絡脈的圖像采集，傳統舌診作為望診的一部分多采用直接觀察法，這使得臨床觀察結果不具備統一標準且難以得到重復證實；而數碼相機和舌象采集儀器的應用使得臨床資料得以保存，但由于拍攝環境、設備各異，不同研究獲得的臨床資料很難匯總分析；其次判定方法的各具特點，可能會造成同一研究采用不同判定法造成陽性結果的差異，因而缺乏統一標準仍然是舌下絡脈診法更廣泛應用的一大阻力。

總而言之，舌下絡脈診法能較好地反映人體的血運情況，在心腦血管病方面具有較高的診斷價值，隨著客觀化和數字化的發展，舌下絡脈診法的應用價值當得到進一步的提升。