益氣固腎湯結合厄貝沙坦片治療早期糖尿病腎病氣陰虧虛、瘀血阻絡證55例

趙嘉晶 黃慧 陸衛菊 高書榮 汪穎玨

糖尿病是臨床較為常見的內分泌疾病，如果病情得不到及時有效的控制，持續高血糖和糖代謝異常狀態可導致微血管病變，終可及腎，隨著病情的發展可導致腎臟終末期損傷，是腎衰竭的常見原因[1]。微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的臨床表現，這是由于糖尿病患者體內糖基化終末產物的堆積具有促炎及促氧化作用導致腎小球遭受破壞，出現腎小球硬化、腎小球毛細血管基底膜增厚等病理改變，并出現蛋白尿的臨床表現[2]。在糖尿病早期，腎小球濾過率水平損壞尚不明顯，此時給予有效的防治措施可促進恢復部分腎功能。現代醫學治療糖尿病腎病主要以控制血壓、血糖、合理飲食等措施以控制疾病發展，但卻無法阻止糖尿病腎病病程中的炎癥反應[3]。中醫具有多途徑、多靶點的綜合效應，目前已經成為中國治療糖尿病腎病的一個研究熱點。筆者根據糖尿病腎病發病的中醫理論基礎，給予早期糖尿病腎病患者益氣固腎湯輔助治療，期待找到一個更優的治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年2月至2019年5月上海市普陀區人民醫院中醫科收治的110例早期糖尿病腎病蛋白尿患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組中男30例，女25例；年齡55～80歲，平均年齡(65.82±2.91)歲；糖尿病病程5～8年，平均病程(6.72±2.01)年。對照組中男32例，女23例；年齡56～78歲，平均年齡(65.21±2.77)歲；糖尿病病程5～10年，平均病程(6.91±2.11)年。兩組患者性別分布、平均年齡和病程具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

(1)符合《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》中糖尿病腎病的診斷標準[4]；(2)3個月內超過2次持續尿微量白蛋白30～300 mg或尿白蛋白排泄率血清尿素(UAER)20～200 μg/min，腎小球過濾正常。病理表現：腎小球基底膜增厚，系膜進一步增寬；(3)病情符合1998年Mogensen 分期標準的Ⅲ期[5]：GFR大致正常，UAE持續20～200 μg/min，初期UAE 20～70 μg/min，GFR開始下降至正常。病理：腎小球基底膜增厚，系膜明顯增寬，腎小球出現結帶型和彌散型病變；(4)符合《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》中氣陰虧虛、瘀血阻絡證的辨證標準[6]：主癥：尿濁、氣短、倦怠乏力、咽干口燥；次癥：手心煩熱、頭暈耳鳴、尿頻多尿、心悸不寧；舌脈：舌紫黯、少苔，脈沉弦澀。

1.3 納入標準

(1)凡符合近期內未采用抗生素、糖皮質激素以及免疫調節藥物治療者;(2)經本院倫理協會批準同意;(3)患者及家屬知情同意并簽字確認。

1.4 排除標準

(1)排除原發性腎臟疾病、急性腎衰竭患者；(2)排除并發糖尿病酮癥酸中毒者；(3)排除其他原因導致的尿蛋白，如急、慢性腎小球腎炎、肝腎功能不全者；(4)排除合并惡性腫瘤者；(5)排除妊娠期及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

兩組患者均給予低蛋白糖尿病飲食、運動療法、控制血糖、控制血壓等常規治療，對照組患者口服厄貝沙坦片治療，每日1次，每次150 mg。觀察組在對照組治療的基礎上，口服益氣固腎湯治療。益氣固腎湯由以下藥物組成：黃芪60 g、白茅根15 g、鬼箭羽15 g、桂枝9 g、六月雪15 g、鹿含草15 g、生薏苡仁15 g、黃精18 g、麥冬18 g、丹參30 g、生甘草6 g，每日1劑，水煎后分早晚2次服用。兩組均連續治療3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分 依據《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[6]糖尿病腎病的主要臨床癥狀表進行治療前后積分評定，分數越高表示臨床癥狀越嚴重。按照尿濁、氣短、倦怠乏力、咽干口燥、手心煩熱、頭暈、心悸不寧程度的無、輕、中、重分為4個等級，分別計0、1、2、3分。各項癥狀評分之和為中醫證候積分。

1.6.2 臨床療效 依據《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)》[6]制定。治療改善率(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(1)顯效：水腫等臨床癥狀明顯減輕，n≥70%；(2)有效：水腫等臨床癥狀較治療前有所減輕，70%>n≥30%；(3)無效：水腫等臨床癥狀較治療前無改善，甚至加重，n<30%。

1.6.3 腎功能指標 在治療前及治療后空腹采取靜脈血3～5 mL，分離血清后，采用酶聯免疫法測量兩組治療前后血清β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)和胱抑素C(cystatin C,CysC)水平。

1.6.4 血清炎癥因子 治療前及治療后空腹采取靜脈血3～5 mL，分離血清后，采用酶聯免疫法測量兩組治療前后C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 兩組早期糖尿病腎病患者治療效果比較

觀察組總有效率為89.09%，高于對照組的總有效率74.55%。差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 兩組早期糖尿病腎病患者的總有效率比較

2.2 兩組早期糖尿病腎病患者中醫證候積分比較

兩組患者治療后氣陰兩虛、瘀阻絡等中醫證候積分，與治療前相比，均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組氣陰兩虛、瘀血血阻絡等中醫證候積分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后中醫證候積分比較分)

2.3 兩組早期糖尿病腎病患者腎功能指標比較

兩組患者治療后UREA、β2-MG和CysC水平較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后UREA、β2-MG和CysC水平低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表3。

表3 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較

2.4 兩組早期糖尿病腎病患者血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6比較

兩組患者治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量較治療前都顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量都低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表4。

表4 兩組早期糖尿病腎病患者治療前后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6含量比較

3 討論

糖尿病腎病早期癥狀并不十分明顯，而持續性微量白蛋白尿是其主要表現之一，若不重視早期癥狀的控制，會發展成為腎病綜合征，威脅患者的身心健康和生命安全[7]。糖尿病腎病發病機制較為復雜，即使在醫學如此發達的今天，關于糖尿病腎病的發病機制已有很多深入研究，但尚未完全闡明。目前普遍認為，持續高血糖和糖代謝異常會導致腎臟對大分子物質的滲透能力增強，導致腎小球濾過膜炎癥反應和血清血管緊張素Ⅱ水平升高，引起腎小球基膜破壞，形成蛋白尿[8]。現代醫學治療糖尿病腎病主要以控制血壓、血糖、合理飲食、“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統干預等措施，能在一定程度上降低血清血管緊張素Ⅱ水平，改善臨床癥狀，但無法改善腎小球濾過膜炎癥反應，因此療效有限。

近些年，筆者將中醫應用于早期糖尿病腎病患者的治療中，取得了較為滿意的臨床成效。中醫學沒有糖尿病腎病的記載，但根據其臨床癥狀，將其歸屬于中醫“水腫”“虛勞”范疇，而糖尿病腎病早期水腫、蛋白尿增多等臨床表現屬于“腎消”等范疇。糖尿病腎病患者多由于消渴日久，遷延不愈損及脾腎兩臟，終至腎消。筆者認為，糖尿病患者多以陰虛燥熱體質為主，病情日久，陰損及陽，導致五臟功能受損，脾陽失之溫煦，水濕停滯，熱、郁、痰、瘀積聚體內，阻滯腎絡，陰損及陽，累及脾腎，最終精微不固，氣血不生。總之，該病乃本虛標實之癥，而尿蛋白的產生意味著患者此時已脾氣不升，精微物質下泄，尿中精微物質溢出。可見，脾腎受損、氣陰虧虛、脈絡受阻是該病發病的關鍵[9]。因此，當治以健脾固腎、益氣養陰、活血化瘀之法。筆者根據糖尿病腎病早期的發病機制，給予觀察組患者口服益氣固腎湯輔助治療。組方中重用黃芪，黃芪性溫味甘，可補一身之氣，益衛固表、補氣升陽，同時可助脾氣升清、運化，利尿消腫，可阻礙“精微”下移。桂枝和營、通陽、利水、行瘀、補中；黃精補氣養陰、健脾、潤肺、益腎；生薏苡仁具有健脾、補肺、清熱、利濕；麥冬補氣、養陰生津，潤肺清心；鹿含草益肺補腎；以上藥物和黃芪相佐，可起到益氣養陰、健脾補腎之功效，可使脾陽復辟。考慮到該病的發病原因是腎小球硬化癥所致，因此加白茅根、鬼箭羽、六月雪和丹參為佐，起到活血化瘀之效。甘草為使，調和諸藥，以上藥物搭配得當，共同起到益氣養陰、健脾益腎、活血化瘀之效。現代藥理學研究顯示，丹參的水溶液對腎小球有明顯修復作用，并能降低尿蛋白排泄率；黃芪的有效物質黃芪多糖可有效的清除糖尿病患者體內的自由基，降低炎癥損傷，并通過提高機體免疫力和改善微循環等多種途徑降低血糖，發揮對腎臟組織的保護作用[10]。可見，中醫藥治療早期糖尿病腎病具有多靶點、多途徑的優勢。

研究結果顯示，觀察組患者治療后中醫臨床癥狀積分低于治療前及同期對照組，可見，益氣固腎湯輔助治療可更好的改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀。β2-MG和CysC是新發現的腎功能指標，兩者在腎功能損害早期即可發生改變[11-12]。本研究中，觀察組患者治療后UREA、β2-MG和CysC水平低于對照組，提示益氣固腎湯能降低UREA、β2-MG和CysC水平，改善患者的腎功能。現代醫學研究認為，糖尿病腎病的發病是個復雜的過程[13]。而在這個過程中，腎臟血流動力學改變和炎癥因子水平異常等諸多因素共同參與，導致腎功能持續損傷，最終發展為尿毒癥。多數學者研究證實，糖尿病患者處于微炎癥狀態，即在沒有臨床感染征象的情況下，機體處于低水平、持續的炎癥狀態，而炎癥細胞的活化并在腎小球內浸潤，引起內皮損傷，導致腎小球濾過功能受損[14-16]。可見，體內炎癥的發生是糖尿病患者進展的關鍵因素。血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6水平是糖尿病腎病發生、發展過程中常見的炎癥因子，均可引起腎臟損傷。本研究中，觀察組治療后血清炎癥因子CRP、TNF-α和IL-6水平低于對照組，提示益氣固腎湯可減輕早期糖尿病腎病患者的炎性損傷，延緩病情的發展。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，證實益氣固腎湯和厄貝沙坦聯合應用，可協同增效，提升治療效果。張素英等[17]采用隨機對照法對102例患者展開研究，證實中西醫結合治療早期糖尿病腎病療效優于單純的西醫治療，能更好的改善腎功能和臨床癥狀，降低炎癥因子水平，與本研究結果具有一致性。

綜上所述，應用益氣固腎湯輔助治療早期糖尿病腎病效果確切，對患者的臨床癥狀和尿蛋白排泄率有顯著的改善作用，其作用機制可能與降低炎癥反應有關，值得臨床進一步研究探討。