崔紅生教授以“和調氣機”為綱治療支氣管哮喘經驗述要

秦芳芳 畢偉博

目前，西醫認為支氣管哮喘是發生于氣道的慢性炎癥性疾病，是一種異質性的疾病，它是由多種細胞及細胞組分如肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、淋巴細胞以及氣道上皮細胞等參與支氣管哮喘的發病過程[1-2]。支氣管哮喘在中醫上歸屬“哮病”范疇，是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，發作時喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。哮病的發生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動而觸發，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。若長期反復發作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實轉虛，在平時表現肺、脾、腎等臟氣虛弱之候[3]。崔紅生教授，北京中醫藥大學第三附屬醫院呼吸科主任，中國中西醫結合學會變態反應專業委員會副主任委員，筆者跟師抄方，受益匪淺，現結合醫案，將崔紅生教授“和調氣機”為綱的治療經驗述要如下。

1 樞轉氣機、和調陰陽是治療的總綱領

“百病生于氣”(《素問·舉痛論篇》)源于古代元氣論的認識，這里的氣是指氣機而言，意思是許多疾病的發生都與氣機升降失常有關。中醫認為人體氣機運行無處不在，肝在左主升、肺在右主降為氣機樞轉的外輪，脾胃中州為樞紐中軸，心火下潛、腎水上承、水火既濟等，以上升降出入、如環無端的運行是氣機樞轉最基本、最核心的形式。肺主人體一身之氣，主治節氣機，反過來說，其他臟腑氣機失和，更影響整體中的肺臟系統氣機運行。崔紅生教授發展了《金匱要略》中“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”的理論，在支氣管哮喘乃至其他肺系疾病的治療中，提倡從臟腑體系整體高度，樞轉氣機，和調陰陽，促使肺氣和降，病氣平散，臨證時，病機和治法千頭萬緒，循著“和調氣機”的綱領，可使理法方藥從容不亂。

2 大氣存于胸肺之中，和調胸肺氣機至關重要

在理論層面，崔紅生教授認為肺為“氣”之所居，胸肺之中更是“大氣”所在，肺系疾患發病首先在于“氣機失和”。生理上，“諸氣者皆屬于肺”(《素問·五藏生成篇》)，病理上，“諸氣膹郁，皆屬于肺”(《素問·至真要大論篇》)，氣、血、津、液等對肺臟影響最大的是氣分。崔紅生教授推崇喻嘉言、張壽甫之“大氣”理論，認為胸肺中陽氣，“胸中包舉肺氣于無外”(《醫門法律》)而行治節，即“大氣舉之”(《素問·五運行大論篇》)之意。

崔紅生教授哮喘治療中“和調氣機”之法有三：其一，治外邪引觸時，升散氣機以“達邪”。在實際中，肺氣失和有時存在多重因素的影響，而往往有一種因素占主導地位。哮喘發病以外邪引觸而起時，雖然體質等內在因素不可忽視，但初起時主導因素仍在于外邪，然而神丹甘遂不可合而飲之，故而，此時治則主要在于“達邪”。辨其寒熱，遣方用藥，崔紅生教授多以麻黃、蘇葉、荊芥、防風等藥祛風達邪，促氣機發散升越，則肺氣自然宣利，哮喘自平[4]；其二，治肺氣上逆時，和降氣機以平喘。以肺氣上逆為主導因素者，或喘、或干咳，痰黃痰少不易咳出。氣有余便是火，此時辨證多屬肺氣挾痰熱上逆，或兼有外寒束內熱的病機，治療以降逆氣、清肺氣為主，崔紅生教授多合參寒熱病象，以麻杏石甘湯、青龍湯等方加減化裁；其三，病日久，肺氣出現怫郁時，往往在利氣的基礎上考慮“燥”的因素。崔紅生教授提出的支氣管哮喘從燥論治與一部分支氣管哮喘患者出現氣機郁滯、傷陰化燥的病機相吻合，在學術上和臨床上均有指導意義[5]。喻嘉言有感于“古今治氣郁之方，用辛香行氣，絕無一方治肺之燥者”即創立清燥救肺湯以“治諸氣郁、諸痿喘嘔”。崔紅生教授推崇喻氏清燥救肺湯及其“諸氣郁之屬于肺者，屬于肺之燥也”“諸痿喘嘔之屬于上者，亦屬于肺之燥也”的理論，在臨證時，凡久病肺氣怫郁和傷陰化燥的支氣管哮喘患者，注重和調肝氣及肝胃之陰，多選用沙參麥冬湯、貝母瓜蔞散、過敏煎等加減[5]。

3 少陽厥陰氣機運行與支氣管哮喘密切相關

3.1 時間醫學與外輪氣機

歷代醫家對支氣管哮喘多有論述，在繼承“肝肺相關”“從肝論治”“調肝理肺”學術思想的基礎上，以臟腑、八綱辨證體系為本，合參三焦、六經、氣化等學說，崔紅生教授豐富和發展了和調“外輪”的治法以及相關理論。對于支氣管哮喘的病機，崔紅生教授曾從時間醫學角度進行研究和闡釋。正如全球哮喘防治創議曾指出的，支氣管哮喘多在凌晨，即寅時左右發作。寅時乃“肝旺”之時，肝肺氣機不調可由肝失疏泄、肝郁化火或肝血不足導致，最終出現氣血失和、升降失常、肺氣上逆，從而引發支氣管哮喘。因此支氣管哮喘多發生在凌晨時期，崔紅生教授提出“治重在肝，調肝理肺是為常法”[6]。肝肺同調，恢復肝之和升、肺之和降，恢復氣機調和、陰平陽秘、安和無病的狀態，和調“外輪”，這是崔紅生教授“和調氣機”為綱的重要部分。《傷寒論》提出的“欲解時”是六經辨證體系中的重要概念，對此尚存在爭議，崔紅生教授認為少陽、厥陰欲解時亦在寅時左右的凌晨，提示少陽、厥陰氣機運行與支氣管哮喘密切相關。

3.2 和調少陽樞機

臨床中，崔紅生教授和調“外輪”之法大體分為兩個層次：第一個層次可稱為“和調樞機”。肝，體陰用陽，氣屬少陽，而少陽為樞，是氣機正常運行的關鍵環節，調節少陽樞機是崔紅生教授治療哮喘的重要思路，首先是柴胡劑的應用，崔紅生教授在研究和應用恩師武維屏教授“調肝理肺法”代表方“哮喘寧”的基礎上[7]，主張辨證靈活應用柴胡劑治療哮喘及咳嗽變異性哮喘，選方時不拘泥于經方，還選用時方，如柴胡疏肝散、大柴胡湯、小柴胡湯、過敏煎、四逆散、丹梔逍遙散等臨證化裁。柴胡劑治支氣管咳喘，自古已有之，《傷寒論》中提出“胸脅苦滿……或咳者，小柴胡湯主之”。“小柴治咳值千金”出自許叔微的名言，而崔紅生教授的思路在于抓住樞機不利、肝肺氣機不和的關鍵，以和調疏降為法，靈活應用，無論風陽妄動、氣逆氣郁，無論三焦氣滯變生風、火、痰、瘀、虛等等，隨證加減治之。其次是對于兼有情志因素者的治療，崔紅生教授又從心身醫學角度發展“從肝論治”的理論，研究中醫藏象概念的“肝”與神經—內分泌—免疫網絡的關系，對于哮喘或兼有情志因素者，提出“從肝論治”的很多治法，比如加減應用四逆散以疏肝理氣、半夏厚樸湯以解郁化痰、丹梔瀉白散及龍膽瀉肝湯以清肝瀉肺、天麻鉤藤飲以平肝清肺、一貫煎以養肝潤肺等[8]。

3.3 和調厥陰風木

崔紅生教授“和調氣機”之外輪的第二個層次在于和調厥陰風木，以及和調陰寒陽熱之錯雜。激素依賴型哮喘是由于支氣管哮喘患者長期應用糖皮質激素對其產生依賴性而造成的，一旦撤減激素或停用激素即可引起哮喘復發。崔紅生教授認為激素依賴型哮喘的基本病機特點為陰虛風動、寒熱錯雜，正符合厥陰主證，以烏梅丸加減治療激素依賴型哮喘取得了較好療效；在臨證時，又根據激素撤減過程的不同階段，明辨其寒熱虛實，隨證用藥，比如腎陽虛者，合四逆輩；肝腎陰虛者，重用白芍、烏梅等；氣血虛者，重用參、歸；偏熱者，重用黃柏、知母、黃芩之屬[9]。燮理陰陽又與心腎水火既濟或失濟相關，隨病程、病候、氣機變化調整方略。

4 調護脾之和升與陽明胃之和降的中樞

4.1 和降胃氣

《素問·咳論篇》提到“聚于胃、關于肺”，《素問·逆調論篇》言“不得臥而息有音者，是陽明之逆也”。故肺胃氣當同降，胃氣和降失調可上逆犯肺，致肺失宣降，因而陽明胃失和降與支氣管哮喘發病相關。崔紅生教授認為，此醫理為中、西醫所共通，比如西醫所論哮喘中胃—食道反流的因素即是。胃—食道反流可看作是誘發夜間哮喘的原因之一，典型者伴胸骨后燒灼、疼痛，嘔惡泛酸，舌紅、苔薄黃、脈弦，崔紅生教授常用旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減以和降胃氣，療效顯著[4]。

4.2 和調脾土

太陰脾土為肺金之母，又脾之健運、清陽之升是運化濁陰的前提，是故古人有“肺為貯痰之器、脾為生痰之源”的說法。伏痰為哮喘發病的宿根，崔紅生教授認為，無論在哮喘的發作期亦或緩解期，和調脾土、升清降濁、培土生金皆是澄源之法。在哮喘發作期，癥見胸憋氣短、脘痞納呆、痰多白粘，舌淡、苔膩、脈細滑，崔紅生教授常以麻杏二三湯加減治之；在哮喘緩解期乃至其他肺系疾病遷延不愈時，若病機屬濁陰在上不得清降，癥見神疲氣短，納呆痰多，舌淡、苔膩、脈沉細者，崔紅生教授常以“溫藥和之”為法，得溫則清氣升，用參苓白術散、六君子湯、苓桂術甘湯等溫脾升清[4]。

總之，和調胸肺大氣，和調外輪少陽、厥陰之氣，和調中州樞紐等是“和調氣機”的主要部分。有時一法單用，有時多法合用，針刺之法有以左治右、以右治左之奇，內治之法有陰中求陽、陽中求陰之巧，和調氣機之妙在于疏右以調左、和中以清上等等，可啟迪后學。

5 驗案舉隅

案一：患者，女，39歲，初診。主訴：咳嗽伴喘息1周。現病史：患者1周前受涼后咽癢干咳，痰少，為白色粘稠痰，后遇冷時有發作喘息氣促，可自行緩解。夜間加重，時有喘鳴，伴胸悶、氣短。納呆便溏，舌淡，苔白膩水滑，脈濡。肺部聽診：兩肺可聞及呼氣相哮鳴音。于外院行肺功能檢查診斷為支氣管哮喘，為求中醫治療前來就診。既往慢性咽炎病史。初步診斷：支氣管哮喘。辨證：肺脾氣虛。處方：北柴胡15 g、防風6 g、烏梅12 g、醋五味子10 g、訶子6 g、地龍10 g、鉤藤12 g、生黃芪20 g、炒白術10 g、炙枇杷葉10 g、炒蘇子10 g、清半夏10 g、姜厚樸10 g、炙甘草6 g、桔梗6 g，水煎服，日1劑。囑其喘息發作時按需吸入沙丁胺醇，其他中西藥物停用。服藥1周后，癥狀明顯減輕，發作次數減少，效不更方。調治兩周，夜間已不發作，每周發作次數小于兩次。

按 患者肺脾氣虛，肺虛則皮毛衛外不固，脾虛則伏痰宿根不化，一遇風寒之邪由皮毛而入，引觸宿根，逆于肺絡，肺氣上逆，則發為喘鳴咳嗽。故用過敏煎加地龍、鉤藤等收斂肺氣，同時疏降肝氣調外輪以助和降肺氣；又以桔梗甘草湯、半夏厚樸湯加減開肺之郁氣，防其斂降太過；佐以黃芪、白術健運升清，以制伏痰。以上組方和思路都充分反映了崔紅生教授“和調氣機”為綱的學術思想。

案二：患者，男，65歲，初診。主訴：咳嗽3周，發作性喘憋2天。現病史：患者3周前因受涼出現咳嗽，干咳，呈陣發性，咳吐白色泡沫樣痰，2天前凌晨3點40分從睡夢中憋醒，有瀕死感并伴隨呼吸困難，持續近十分鐘后緩解。既往支氣管哮喘病史5年，病情控制尚穩定。平素急躁易怒。舌暗，苔白膩，脈弦細。西醫考慮為支氣管哮喘急性發作，予解痙平喘、止咳化痰等相應治療后，患者癥狀未見明顯改善，仍于凌晨3～4點左右出現憋醒，咽喉緊箍感，崔紅生教授認為厥陰病欲解時(從丑到卯上)，與凌晨3～4點相應，考慮夜間喘憋癥狀為陰陽失和、樞機不利，烏梅丸化裁。處方：烏梅20 g、細辛3 g、桂枝10 g、黃連10 g、黃柏10 g、當歸10 g、椒目10 g、附子6 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍20 g、鉤藤30 g、木蝴蝶10 g、訶子10 g、地龍10 g、炙甘草6 g，共5劑，水煎服，日一劑。服藥一周后，患者訴夜間未再發作喘憋，咳嗽咯痰癥狀明顯改善。

按 患者發作喘憋具有明顯的時間特點，每次于凌晨3～4點發作，這段時間與《傷寒論》中所說的“厥陰病欲解時，從丑至卯上”相吻合，崔紅生教授認為兩陰交盡、一陽初生之經為厥陰，當陰陽相互轉化時如出入氣機不相順接、樞機不利，則可出現氣機升降失和、肺氣上逆而出現咳嗽、喘憋等癥，因此厥陰病可從和調陰陽、和解少陽樞機論治[10]。本醫案在烏梅丸的基礎上加入訶子、木蝴蝶、五味子、麥冬可斂肺止咳、養陰利咽，加入地龍、鉤藤可解痙平喘，芍藥、甘草共用柔肝酸甘化陰，解痙平喘。諸藥共用，共奏和解樞機、調和陰陽、降逆止咳平喘之功，陰平陽秘、樞機得疏、升降和合，則喘憋可平。以上辨證思路再次反映出崔紅生教授“和調氣機”的重要學術思想。