基于“開闔樞”理論淺析烏梅丸通利樞機之用

郭怡婷 袁源 羅斌

氣的運動是人體生命的原動力，氣運動的功能狀態(tài)在六經(jīng)體現(xiàn)為“開闔樞”。樞機為人體陰陽氣機調(diào)節(jié)的場所，其中以樞為關(guān)鍵。少陽為陽樞，厥陰為陰樞，脾胃為人體氣之樞。氣機樞機不利為許多疾病的原因。烏梅丸為《傷寒雜病論》經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用廣泛。烏梅丸具備通利樞機之用，可暢達少陽樞機，通達厥陰樞機，運達中焦脾胃樞機，使開闔有度，臨床療效確切。現(xiàn)闡述如下。

1 樞機是人體氣機運行的關(guān)鍵

1.1 樞機是氣血陰陽轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵

人體的樞機指氣血陰陽交接轉(zhuǎn)樞之關(guān)鍵位置，也是陰氣得闔，陽氣得開的關(guān)鍵所在。氣為人之本原，人體的生命活動與氣機密切相關(guān)，“開闔樞”是人體氣機的具象化[1]。“開闔樞”理論首見于《素問·陰陽離合論篇》：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”樞機作為“開闔樞”的核心部分，在生理與病理上都具備不可忽視的作用。氣以動為樞，若樞機不利，氣流轉(zhuǎn)運行失常，則可導(dǎo)致一系列疾病發(fā)生。

1.2 樞機可分為陽樞、陰樞、氣樞

人之樞機有三，分別為少陽、厥陰、脾胃。少陽為三陽之樞，厥陰為三陰之樞，脾胃則為氣機之樞。“樞”是指氣血陰陽交接之處，樞機利則氣血陰陽出入開合有度，樞機不利臟腑營衛(wèi)氣機失調(diào)。少陽具有轉(zhuǎn)樞表里陽氣之功能，少陽為一陽始生，由陽入陰，為陽之樞。厥陰具有疏泄氣血陰分之力，使陰出陽，為人體陰之樞。在“開闔樞”理論中，厥陰樞機使陰氣內(nèi)合，少陽樞機運達則陽氣升發(fā)，陰陽盡交，氣血調(diào)和，樞機得利。脾胃是機體氣機升降的樞紐，《類經(jīng)》云：“樞則司升降而主乎中者也。”脾升胃降，氣機則運，脾胃位居中央，人體一身之氣升降皆以脾胃樞機的正常為前提。中醫(yī)素有“樞調(diào)致中”之論，即調(diào)利樞機應(yīng)不離中樞之用。因此，脾胃不僅為中焦之樞，也是人體氣之樞機。故少陽為陽之樞機，厥陰為陰之樞機，脾胃為氣之樞機。三樞得利，則人體一身之氣血陰陽出入有度，邪去正安。

1.3 樞機不利導(dǎo)致疾病發(fā)生

人體與外界及人體內(nèi)部氣機的開闔流轉(zhuǎn)均離不開樞機的正常轉(zhuǎn)運。若開闔樞功能異常，則氣機不利，人體一身之氣升降出入受阻，氣血陰陽流通不利。《靈樞·根結(jié)》云：“五臟六腑，折關(guān)敗樞，開闔而走，陰陽大失，不可復(fù)取。”若少陽樞機不利則陽氣不得升發(fā)，內(nèi)生郁熱；厥陰樞機失闔，則陰血失于內(nèi)斂；脾胃樞機失運，則人體一身之氣郁滯失運。故在治療疾病的過程中，應(yīng)當重視樞機的通利。

2 烏梅丸為通利樞機之劑

烏梅丸由烏梅、黃連、黃柏、細辛、桂枝、人參、當歸、蜀椒、干姜、附子組成。烏梅丸一方以烏梅為名，《神農(nóng)本草經(jīng)》言烏梅“味酸，平。主下氣，除熱煩滿”，可見烏梅疏泄之效。五味中酸生肝，烏梅又有補肝體的功效。黃連、黃柏苦寒，《本經(jīng)》言二者皆可“去腸中熱”，有清中下焦邪熱之用。細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均為辛溫之品，“利九竅”“通神明”，強調(diào)通達，共奏散寒止痛、溫通經(jīng)脈、去除里寒之功。當歸、人參味甘可補益氣血，扶正以祛邪，與烏梅相配，酸甘化陰，可補陰分。《素問·臟氣法時論篇》中曰：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之。”烏梅丸中辛苦酸甘諸味齊見于一方，集補、散、緩、泄為一體，其義不在補或泄，而在調(diào)氣以利樞。全方清溫并舉、補虛泄實，共奏暢達諸樞，開闔陰陽之用。

3 烏梅丸暢達少陽樞機

3.1 少陽樞機不利致膽熱上沖

烏梅丸最開始被用于治療蛔厥。《傷寒論》第338條：“傷寒，脈微而厥……蛔厥者，烏梅丸主之”，指明烏梅丸可用于治療蛔厥。蛔厥雖由蛔蟲內(nèi)擾所引起，究其病機，則是由于少陽樞機不利。蛔蟲附于膽壁，膽腑疏泄功能失調(diào)，則少陽膽氣不利。少陽主升主動，樞機不利，郁熱之勝，可見上逆。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相交，郁氣于內(nèi)累及肝經(jīng)，肝氣不得舒，少陽樞機不利。

少陽為初陽升發(fā)之所，一陽之氣易怫郁化熱，與少陽主生升、主發(fā)躍互為因果。郁熱循經(jīng)上犯，熱及胸膈，故可見煩躁；蛔蟲阻礙樞機，一身之陽不得發(fā)，可見“脈微而厥”“臟厥”等陽氣內(nèi)郁的表現(xiàn)。樞機不利導(dǎo)致開闔失常，陽氣久郁不發(fā)，少火不得溫內(nèi)，則見中下焦虛寒表現(xiàn)，食不下、復(fù)吐皆為陽氣不足之象。蛔厥諸證由少陽樞機不利引起，吳鞠通指出烏梅丸有防少陽之用，因此烏梅丸一方可治療少陽郁滯所致膽火內(nèi)郁的相關(guān)病癥。

3.2 以蛔厥為例——烏梅丸治療少陽樞機不利

烏梅丸可通過暢達少陽樞機，達到疏泄郁滯、溫臟安蛔之效。烏梅酸補使肝氣升發(fā)以開少陽之郁滯；蜀椒、細辛之辛助氣機推利，轉(zhuǎn)樞少陽；黃連、黃柏清少陽內(nèi)郁所致的相火，使少陽躍無虞。全方合用，祛蛔安內(nèi)，使樞機開合有度，躍達陽氣[2]。臨床運用烏梅丸治療蛔蟲病反復(fù)發(fā)作取得顯著療效[3]。基于“少陽主樞”理論運用烏梅丸加減應(yīng)用于激素依賴性哮喘撤減激素過程中的患者可極大緩解患者的癥狀，縮短病程[4]，證明烏梅丸可暢達少陽樞機，升發(fā)少陽郁氣，開達人體之陽氣。

4 烏梅丸通達厥陰樞機

4.1 厥陰樞機不利致風木內(nèi)郁

烏梅丸可治療厥陰樞機不利所致的風木內(nèi)郁。柯琴首次指明烏梅丸可用于治療厥陰病。《傷寒論》第326條提出厥陰病提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”吳謙認為：“此條總言厥陰為病之大綱也”。《靈樞·陰陽系日月》一篇認為，厥陰為兩陰盡交，有陰盡陽生之意。《傷寒論》言：“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”“陰盡”意為陰寒達盡頭，丑月為一年中最冷的時段，丑時亦為一天陰寒最盛之時，故丑后陰寒漸退，一陽始生[5]。在“開闔樞”理論中，厥陰樞機功能正常可使陰氣得闔，配合少陽樞機生發(fā)陽氣，完成陰陽的交接轉(zhuǎn)換。

厥陰功能的正常有賴于厥陰樞機的通達，如果厥陰開闔受阻，陽氣不能突破陰寒，則厥陰為病，風木內(nèi)郁，呈現(xiàn)寒凝陽郁之像。厥陰樞機不利，陰寒內(nèi)盛，寒極致厥，則可見“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等太陰、少陰虛寒之象；陽氣郁而生內(nèi)熱，則如厥陰病提綱證中的“消渴，氣上撞心，心中疼熱”等。風木為病，郁而不順，升發(fā)不足，本質(zhì)為厥陰樞機失達，風木內(nèi)郁，開闔失司。因此，在治療中重視厥陰樞機的作用，立足于整體觀念，從人體氣機陰陽運行角度去思考疾病，從而從根本上治療疾病。

4.2 以厥陰病為例——烏梅丸治療厥陰樞機不利

烏梅丸治療厥陰病通過通達厥陰樞機來實現(xiàn)。烏梅丸中黃柏、黃連苦寒清其陽郁，附子、蜀椒及干姜取疏散四逆之義，溫化寒凝，通達樞機。又有君藥烏梅以酸味“補本臟之體，順曲直之性也”，補本經(jīng)之虛以轉(zhuǎn)樞郁滯。如此陽氣漸復(fù)，由厥陰轉(zhuǎn)出少陽，方為向愈之機。李燕坪等[6]基于厥陰的理論用烏梅丸加減治療久咳、頑咳；顧植山運用烏梅丸夜間用藥治療厥陰病[7]。此外，結(jié)合厥陰病病機運用烏梅丸治療消渴病，也在臨床取得了理想的療效。上述臨床實踐均體現(xiàn)了烏梅丸通達厥陰樞機，司開闔關(guān)鍵，以治療厥陰病之功。

5 烏梅丸運達脾胃樞機

5.1 脾胃樞機不利致中焦郁結(jié)

脾胃樞機失運，可致中焦郁結(jié)。《素問·刺禁論篇》曰：“脾為之使，胃為之市。”脾胃作為人體氣機升降的中心樞紐，使氣居上者降為順，居下者升為健。而中樞運轉(zhuǎn)有度是上下交通，寒熱調(diào)和的關(guān)鍵[8]。脾胃樞機失運，中焦斡旋失衡，則君火不得下溫，腎水不得上達，上下失運，內(nèi)外氣機亦受阻，黃元御言：“中氣衰則升降窒”，成寒熱錯雜之象。劉渡舟認為烏梅丸為治療“膈上有熱，腸中有寒”之方；黃煌認為烏梅丸所治病癥屬“寒在脾胃，熱在胸中”；肖相如、姚荷生等醫(yī)家則認為其治療的寒熱錯雜是由內(nèi)外樞機不利所致。可見烏梅丸治寒熱錯雜非因其寒溫并用，而在于運達中焦樞機。脾胃樞機不利可致中焦郁結(jié)，脾胃為氣之樞紐，脾胃樞機郁滯可導(dǎo)致一系列疾病。

5.2 以寒熱錯雜為例——烏梅丸治療脾胃樞機不利

寒熱錯雜證即寒證和熱證交錯同時出現(xiàn)的復(fù)雜病癥，一般認為是因各臟腑稟賦的差異及疾病過程中氣血陰陽盛衰的偏頗引[9]。但究其本質(zhì)，是由于中焦虛弱，脾胃樞機失運導(dǎo)致。烏梅丸方中蜀椒、細辛、附子等溫藥以辛散升清；黃柏、黃連等苦寒降濁；再有烏梅、白芍酸甘補肝調(diào)木，木達則土運，開闔有度，則寒熱錯雜自消。在現(xiàn)代研究中，高忠英[10]、路廣晁[11]、閆曙光[12]等運用烏梅丸通達中焦脾胃樞機的功效來治療寒熱錯雜的潰瘍性結(jié)腸炎，這是基于烏梅丸對阿片受體、β-抑制蛋白1、B淋巴細胞瘤-2基因表達的干預(yù)而實現(xiàn)的[13]。

黃元御言：“四維之病，悉因于中氣。”中焦樞機的通利是全身“開闔樞”轉(zhuǎn)運如常的前提及關(guān)鍵。樞氣居于中，是陰陽盛衰轉(zhuǎn)換的中間點[14]。如《四圣心源·勞傷解》言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣善運也。”

6 驗案舉隅

患者，女，25歲，2021年10月14日就診。主訴：痛經(jīng)7年余。患者未婚未育，經(jīng)行時疼痛劇烈，腰背酸痛，服用對乙酰氨基酚膠囊止痛后癥狀未見明顯緩解，服用逍遙丸等中成藥效果不顯，曾前往外院就診，未見明顯改善，故來北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院羅斌主任醫(yī)師門診就診。平素月經(jīng)量可，色黯紅，夾血塊，小腹墜脹疼痛，得溫不得緩解，喜按，腰背酸痛，蜷縮稍適。痛經(jīng)伴有經(jīng)行腹瀉，尤以經(jīng)期第一、二日為甚，大便呈水樣，腹痛腸鳴，下之則緩。疼痛嚴重時可有經(jīng)行頭痛，以額顳部疼痛為主。可因情緒因素加劇。刻下癥見：患者小腹疼痛喜按，腰背酸痛，俯仰不適，伴有額顳部頭痛，3小時前自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥未見好轉(zhuǎn)。口干，煩躁，疲勞，手足冰冷，納眠差，食欲減退，入睡困難，多夢，夜間睡眠時間4～5小時。大便溏，每日2次，小便頻而清長。末次月經(jīng)2021年10月11日，現(xiàn)為經(jīng)行第4天。舌黯紅，舌尖有芒刺，苔薄白而干，脈弦細，左關(guān)稍弱，偏沉。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，中醫(yī)辨證：寒熱錯雜證。治以開闔陰陽，通達樞機，方用烏梅丸加減。處方：烏梅15 g、肉桂15 g、干姜15 g、淡附片10 g、細辛3 g、黃柏9 g、黃連3 g、當歸15 g、龍膽9 g、益母草15 g、炒白扁豆15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、通草10 g，3劑，顆粒劑，每日1劑，水沖服，早、中、晚飯后各溫服150 mL。

2021年10月16日二診：患者服用2劑藥后疼痛改善明顯，現(xiàn)為經(jīng)行第6天，無腰酸、腹痛、頭疼、腹瀉、小便頻等不適。囑患者若癥狀反復(fù)續(xù)服前方，不適隨診。

2021年11月10日三診：患者本次月經(jīng)來潮仍有小腹脹痛、腰背酸疼，無經(jīng)行頭痛、腹瀉等癥狀，口干，心煩，納眠一般，小便頻。舌黯紅，苔白，脈弦細。自訴近一月來因?qū)W業(yè)壓力自覺心煩及睡眠不佳，以多夢為主。續(xù)予前方。次日患者致電，訴服藥一劑后癥狀基本消失，無腰腹疼痛等。囑患者不適隨診。

按 本案患者以痛經(jīng)為主要表現(xiàn)，小腹墜脹、手足冰冷為厥陰樞機不利，寒氣內(nèi)結(jié)；少陽樞機不利，陽郁不發(fā)，表現(xiàn)為心煩及口干；脾胃升降失司，中焦樞機失運，氣機不通，故諸癥并發(fā)。從舌脈象上看，舌黯為樞機不利之佐證，舌尖紅為內(nèi)熱失達之體現(xiàn)；脈象弦細，李士懋認為肝脈弦而無力乃肝陽氣不足，本質(zhì)為厥陰本虛，推動乏力。本例患者病機為樞機不利，寒熱錯雜，采用調(diào)和陰陽、通達樞機之法，暢達厥陰肝樞及脾胃中樞，以烏梅丸為主方加減，達其陽氣，散其郁火。烏梅酸斂，補肝之真氣以轉(zhuǎn)樞厥陰之郁滯；桂、辛、姜、附溫補中焦，溫陽以散中焦之結(jié)氣，通達上下之寒熱；連、柏使中焦不被邪火所擾，龍膽清少陽之郁火，使少陽升發(fā)無虞；白扁豆及蒼術(shù)健脾燥濕，樞調(diào)致中，轉(zhuǎn)樞中焦氣機；益母草、通草有通利而不傷正之用。諸藥合用，集溫、養(yǎng)、清為一體，使陽氣漸復(fù)，轉(zhuǎn)達樞機，開闔得利，諸癥得去。

7 結(jié)語

烏梅丸主治諸癥雖表現(xiàn)各不相同，所屬陰陽、寒熱、臟腑亦不同，然其病機皆可歸于“開闔樞”功能失常，樞機不利。烏梅丸臨床應(yīng)用廣泛，原因在于其可轉(zhuǎn)樞少陽陽樞、厥陰陰樞及脾胃氣樞，調(diào)和陰陽氣血。現(xiàn)代研究表明其可用于治療咳嗽、慢性泄瀉、抑郁癥、癌性疼痛等病癥，這與烏梅丸暢達樞機的功效密切相關(guān)。在烏梅丸的臨床運用上，應(yīng)重視其機理，尤以其整體運行作用為重，而非單純著眼于其主治癥狀。探索用方之道，無論是理論研究抑或臨床意義，都應(yīng)據(jù)古而不泥古，如此方不失中醫(yī)學(xué)之妙。