CAR-T 免疫療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人中的應用進展

孟 瑞，徐 麗，萬 瀅

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430000）

嵌合抗原受體修飾的T 細胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)是近年來癌癥免疫治療領域的研究熱點。隨著研究者的不懈努力，CAR-T 技術研究不斷深入，并已在多種血液腫瘤的臨床試驗中取得了重大突破。目前臨床上使用的CAR-T 技術一般為第3 代或第4 代技術，從來源看，其可分為鼠源和人源；從適用性看，其主要用于治療復發(fā)、難治的血液腫瘤，如B 淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、霍奇金淋巴瘤等，也有部分研究者將其應用于髓系白血病和實體瘤[1-4]。根據(jù)不同的疾病特點，CAR-T 技術針對的靶點有所不同，臨床研究中的主流靶點包括CD19、CD20、CD22、CDBCMA 等[5]，實施方案主要是單靶點、序貫療法與移植相結合等，其原理主要是通過基因轉(zhuǎn)導的方法轉(zhuǎn)染病人的T 細胞，使其表達嵌合抗原受體(CAR)，病人T 細胞被“重編碼”后，生成大量具有腫瘤特異性的CAR-T 細胞，回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)后可精準地殺滅腫瘤細胞，且殺瘤范圍廣，效果持久。同時，這一新興技術的推廣也帶來了諸如細胞因子釋放綜合征(CRS）、細胞因子相關性腦病（CRES）以及腫瘤細胞溶解綜合征（TLS）等不良反應[6-8]，嚴重危害病人生命安全。本研究從CAR-T 細胞的采集、預處理、細胞回輸注意事項、治療并發(fā)癥等方面對CAR-T 細胞免疫療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的護理研究進展進行綜述，旨在為護理人員圍繞這一新興技術制定科學的臨床護理方案提供參考。

1 CAR-T 細胞采集

1.1 采集方法 病人經(jīng)一系列評估確定符合臨床試驗入組條件后，可按治療計劃進行T 細胞采集。采集方法：①血細胞分離機采集。通過調(diào)節(jié)白細胞總數(shù)、每循環(huán)血量、白膜泵出量、白膜收集量、循環(huán)次數(shù)、全血流速等參數(shù)收集T 細胞。此方法可保證單個核細胞數(shù)量和質(zhì)量，適用于白細胞水平較低的病人（血常規(guī)示白細胞計數(shù)＜1×109/L）或外周血中存在幼稚細胞的病人。②外周血細胞采集。此方法適用于白細胞水平較高（血常規(guī)示白細胞計數(shù)＞1×109/L）且外周血涂片中沒有幼稚細胞的病人[9-10]。

1.2 護理配合

1.2.1 血細胞的分離護理 ①建立有效的靜脈通路[9]，血管通路選擇原則為粗、長、直。可選擇一側肘正中靜脈或橈動脈作為出路，另一側留置18 G 靜脈針作為回路，以保證采集過程中的血液流速。②觀察和預防低血容量性休克發(fā)生。采集過程中給予心電監(jiān)護、氧氣吸入，避免病人空腹采集。病人如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、血流緩慢、心率加快、血壓下降等低血容量癥狀應停止采集，并通過靜脈注射高濃度葡萄糖或飲用糖溫水等補充血容量。③觀察和預防低鈣血癥[10]，注意病人有無口麻、手足抽搐的情況，可適量補充鈣劑以防止抗凝劑中的枸櫞酸鈉鹽與血液中的鈣離子螯合導致的低鈣血癥。④觀察與抗凝劑、血制品、代血漿有關的過敏癥狀。⑤及時處理機器報警并做好病人的心理護理，消除病人緊張情緒。

1.2.2 外周血細胞的采集護理 選擇血管較粗、彈性較好、充盈度較好的外周靜脈進行穿刺采集或留置18 G靜脈針采集外周血細胞，不同CAR-T 制備公司要求的采集量不同，一般為80～200 mL[10-11]。采集完畢，指導病人多飲水或含糖飲料，及時補充血容量，預防直立性低血壓，合理按壓穿刺部位以預防局部血腫等。采集好的血細胞應及時交予CAR-T 制備公司冷鏈轉(zhuǎn)運進行體外分離、純化及修飾處理。

2 CAR-T 細胞預處理

為更好地清除病人體內(nèi)殘存的腫瘤細胞，降低CAR-T 治療前病人體內(nèi)的腫瘤負荷，病人常需接受大劑量化療，即預處理。預處理期間需要關注的問題主要包括環(huán)境要求、通道的選擇、藥物護理3 方面。

2.1 環(huán)境要求 ①盡量選擇百級層流病房[11]或?qū)恿鞔玻瑥亩鵀椴∪颂峁┍Ｗo性隔離環(huán)境，預防感染。黃曉鳳等[12]認為，在CAR-T 細胞的預處理環(huán)境中，灰塵粒子最大值不應超過每升3.5 個，浮游菌最大值不應超過每立方米5 個；環(huán)境應定期監(jiān)測，保證空氣菌落總數(shù)、物體表面菌落總數(shù)及醫(yī)務人員手細菌菌落總數(shù)均≤10 cfu/m3。②環(huán)境溫度可設置為24～26 ℃,濕度40%～60%,以病人感覺舒適為宜。③為病人提供清潔、無菌飲食,口服腸道不吸收抗生素等。④每日消毒1 次或2 次床單元和周圍環(huán)境及物品，可選擇醫(yī)療消毒濕巾或0.05%含氯消毒液擦拭。⑤醫(yī)務人員嚴格落實各項無菌操作和隔離技術等，避免交叉感染。⑥限制陪護和探視，減少環(huán)境污染，保障病人環(huán)境安全。

2.2 通道的選擇 建議預處理前為病人行中心靜脈置管，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、中心靜脈導管(CVC)、輸液港等。研究顯示：CAR-T 細胞回輸后病人常會伴發(fā)各類嚴重并發(fā)癥，需要強有力的靜脈支持治療，快速、有效的靜脈通路對病人的生命安全至關重要[13]。另外，選擇留置針作為預處理通路時，容易發(fā)生化療藥物外滲，造成局部靜脈炎、組織缺血、水腫、壞死等，不僅增加病人痛苦，而且增加感染風險。而選擇中心靜脈導管進行預處理可以有效避免和減少此類情況的發(fā)生，保證化療藥物的足量輸注。

2.3 藥物護理 有研究者采用FC 方案（氟達拉濱+環(huán)磷酰胺）對CAR-T 細胞進行預處理[10,13-14],方案實施過程中需注意做好胃腸道反應、肝腎功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制等常見化療不良反應的護理，同時，還應特別注意：①使用環(huán)磷酰胺時應將其與美司鈉以1∶1 比例聯(lián)合使用，靜脈輸注時美司鈉可另建靜脈通道與環(huán)磷酰胺同步輸注，也可于環(huán)磷酰胺輸注完畢后0 h、4 h、8 h、12 h 分次輸注。治療期間囑病人多飲水（每日2 000 mL 以上)、遵醫(yī)囑水化堿化尿液，保證足夠的腎小球濾過，防止環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)生的丙烯醛在體內(nèi)聚集刺激膀胱上皮發(fā)生出血性膀胱炎[15]。②使用氟達拉濱后輸注紅細胞和血小板時應使用輻照血[14]，緊急輸血時可選擇與輸血成分相對應的過濾器輸注以達到類似輻照的效果。其原理主要是氟達拉濱常導致病人免疫缺陷，使用輻照血或濾過的血液可防止含有免疫能力的異體淋巴細胞（主要是T 細胞）進入病人體內(nèi)，避免其不斷遷移和增殖后攻擊、破壞宿主體內(nèi)的細胞或組織，引起一系列免疫反應，即發(fā)生與輸血相關的移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD）[16]，該并發(fā)癥發(fā)生率低，但死亡率較高，為90%以上。

3 CAR-T 細胞回輸

CAR-T 細胞制備成功，病人行預處理后即可進行細胞回輸。①復溫：合格的CAR-T 細胞呈無色透明狀，無或有少量白色絮狀物。目前投入臨床的CAR-T細胞分為固態(tài)型和液態(tài)型2 種，固態(tài)型制備完成須在-80 ℃的環(huán)境中保存，呈現(xiàn)固態(tài)，由液氮罐轉(zhuǎn)運，回輸前需在36～40 ℃水浴箱中復溫至液態(tài)[13]；液態(tài)型一般由冷鏈轉(zhuǎn)運箱轉(zhuǎn)運，取出后常溫放置10～15 min 即可回輸[14]。無論是固態(tài)型還是液態(tài)型，其復溫過程中護士均應做好時間安排，復溫完成即刻回輸，以保證細胞活性。同時，復溫過程中應注意動作輕柔，避免劇烈搖晃導致細胞破壞。②選擇回輸裝置：目前CAR-T 細胞回輸裝置主要為輸血器和無過濾裝置的輸液器[11,17],二者主要區(qū)別是過濾孔徑不同，但其材料是否對CAR-T 治療效果存在影響尚不明確。③使用抗過敏藥物：時間為CAR-T 細胞回輸前15～30 min，藥物使用方案為萘普生膠囊0.125 g 口服、異丙嗪25 mg 肌內(nèi)注射或葡萄糖酸鈣10 mL 靜脈輸注等單獨或2 種藥物聯(lián)合使用，忌用糖皮質(zhì)激素，以免造成CAR-T 細胞擴增[18]。④回輸：回輸過程中應給予心電監(jiān)護，密切觀察病人生命體征及有無變態(tài)反應等，應重視病人主訴，有癥狀及時處理。回輸前后應給予生理鹽水沖管，細胞原液回輸結束后應至少沖洗儲存袋2 次以上以保證足夠數(shù)量的CAR-T 細胞回輸進病人體內(nèi)；也可將細胞液加入生理鹽水中靜脈滴注,滴注完畢后予以生理鹽水沖管[19]。⑤采集血標本：護士根據(jù)治療需要，遵醫(yī)囑抽取慢病毒拷貝標本，采血時機為CAR-T 細胞回輸前及回輸后15 min，以便于追蹤CAR-T 細胞在血液中的彌散情況。

4 CAR-T 細胞回輸后并發(fā)癥的觀察與護理

4.1 CRS 的護理 CRS 是CART 細胞免疫治療最突出的毒性反應，嚴重時可致命。它是超生理狀態(tài)的高水平免疫激活導致的非抗原特異性毒性，常伴有各種炎性細胞因子上升，如白介素-2、白介素-6、白介素-8、白介素-10、干擾素α、干擾素γ 等，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱、不穩(wěn)定的低血壓、低氧血癥、肌痛、惡心等癥狀，整體表現(xiàn)可從類流感樣癥狀的輕度反應到呼吸窘迫、多器官功能失調(diào)甚至衰竭，嚴重者可危及生命[20]。

4.1.1 發(fā)熱的護理 發(fā)熱是CRS 最常見癥狀[17]，病人主要表現(xiàn)為稽留熱型，持續(xù)數(shù)天。臨床上對一般性發(fā)熱主要采取物理降溫和藥物降溫。①物理降溫：可利用在大動脈處冰敷、貼冰貼、溫水擦浴等方式降溫。血液腫瘤病人存在血小板低、凝血障礙等問題，故禁止乙醇擦浴。超高熱或高熱持續(xù)不退時可使用冰毯降溫，但應注意觀察病人耐受程度，防止體溫過低、腹瀉等。②藥物降溫：主要使用非甾體類藥物，如洛索洛芬鈉片30 mg、布洛芬混懸液5～10 mL、芬必得0.3 g 等口服或雙氯芬酸鈉6.25～12.50 mg 納肛，如無禁忌證，2 種方式可交替使用。慎用糖皮質(zhì)激素。藥物降溫前后應注意觀察病人血壓變化，尤其是病人大量出汗時需提高警惕，防止低血壓休克發(fā)生[21]，同時應注意保持病人身體清潔、干燥，及時更換床單和衣物。當病人出現(xiàn)嚴重的CRS 癥狀時，可酌情選擇白介素-6 受體阻滯劑妥珠單抗(tocilizumab)靜脈注射[22]，具體方法為在無菌技術原則下用生理鹽水100 mL 稀釋后靜脈輸注，其間注意避免產(chǎn)生泡沫，靜脈輸注時間1 h 以上。妥珠單抗可有效逆轉(zhuǎn)CRS 發(fā)生，部分情況下，病人存在妥珠單抗無法控制的持續(xù)2 級CRS，此時可考慮給予皮質(zhì)醇類藥物[23]。

4.1.2 低血壓的護理 CRS 病人可出現(xiàn)不同程度的低血壓[12-13,21],其護理包括：①給予持續(xù)心電監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)病人心率增快、血壓下降，立即通知醫(yī)生進行處置。②病人絕對臥床，取休克體位，注意意識變化及尿量，同時做好肢體保暖工作。③遵醫(yī)囑在綜合考慮病人心功能情況下，使用葡萄糖鹽水、平衡鹽、羥乙基淀粉等快速靜脈輸注以擴充血容量，使用羥乙基淀粉時注意初始10～20 mL 應緩慢滴注，觀察無變態(tài)反應后方可快速輸注。④以上措施仍不能有效糾正低血壓或血壓仍持續(xù)下降時，可遵醫(yī)囑使用血管活性類藥物[13]，如多巴胺靜脈注射或靜脈持續(xù)泵入，其間密切觀察血壓變化，待血壓穩(wěn)定后，根據(jù)病人情況逐漸減量、停藥。⑤使用血管活性藥物時應囑病人盡量臥床休息，如確需下床，應強調(diào)3 個“30 s”，即臥位向坐位過渡時停30 s，在床邊雙腿下垂坐30 s，站立時扶固定物站30 s[14]，下床后應有專人扶持，并做好預防跌倒工作。

4.1.3 低氧血癥的護理 低氧血癥是CRS 常見癥狀之一[19,24]。病人主訴胸悶或血氧飽和度(SpO2)＜95%時，需根據(jù)缺氧程度，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，其間注意持續(xù)監(jiān)測血氧變化，保持呼吸道通暢，遵循氧療原則由低濃度到高濃度逐漸過渡，必要時給予面罩吸氧或雙通道給氧；吸氧后低氧血癥仍得不到糾正的病人或動脈血氣分析確定有呼吸衰竭的病人，應給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，調(diào)節(jié)合適的呼吸參數(shù)指導病人配合；當缺氧癥狀威脅到氣道安全時應給予病人氣管插管、氣管切開[24]或有創(chuàng)呼吸機輔助通氣等。使用呼吸機時應注意：①抬高病人床頭30～45°，口腔護理每日1 次或2次，預防呼吸機相關肺炎發(fā)生，同時保障口腔黏膜完整性，防止繼發(fā)感染；②觀察受壓部位皮膚，選擇水膠體敷料“人”字形粘貼，預防面部壓力性潰瘍；③觀察氧療效果，指導病人配合呼吸機工作，提高依從性；④及時處理機器報警，加強病人心理護理；⑤實時評估病人肺部功能改善情況，協(xié)助病人脫機并逐步停止氧療。

4.1.4 疼痛的護理 部分CRS 病人回輸CAR-T 細胞后會出現(xiàn)不同部位、不同程度的疼痛。可根據(jù)Wong-Baker 面部表情疼痛量表進行評估[25]：輕度疼痛（≤3分）時，每日評估1 次；中度疼痛（4～6 分）時，每班評估1 次，疼痛時隨時評估，可給予非甾體類藥物止痛，并觀察療效及時復評，一般0.5～1.0 h 癥狀即可緩解；重度疼痛（≥6 分）時可遵醫(yī)囑給予布桂嗪、哌替啶、加羅寧、芬太尼、嗎啡等藥物止痛，使用毒麻藥品時注意觀察藥物依賴性和成癮性，停藥時注意逐漸減量，防止突然停藥導致戒斷癥狀。

4.1.5 其他癥狀的護理 如出現(xiàn)惡心、竇性心動過速、心房顫動等，應給予對癥護理支持。

4.2 CRES 的護理 CRES 是與CRS 相關的一系列可逆性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，目前認為與腦脊液中的CAR-T細胞有關，臨床表現(xiàn)為意識減弱、頭痛、躁狂、幻覺、嗜睡、癲癇發(fā)作等[26]，且根據(jù)癥狀程度，可分為4 個等級[27]，護理措施主要包括：①抬高床頭30°,避免病人誤吸并增加腦靜脈回流[18]；②床邊備好開口器及牙墊，必要時開放氣道、防止舌咬傷；③遵醫(yī)囑給予冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥，其間注意觀察病人體溫、意識、瞳孔，做好頭部降溫以保護腦細胞；④做好各種護理風險評估，如預防跌倒、預防管道滑脫等，必要時對病人進行保護性約束；⑤根據(jù)癥狀分級酌情遵醫(yī)囑使用白介素-6 拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等[18]，嚴重時可行床邊血漿置換術[12]。

4.3 TLS 的護理 TLS 是由各種原因造成病人腫瘤細胞大量破壞，細胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放入血，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，引發(fā)高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥和低鈣血癥等突出癥狀，嚴重時可發(fā)生急性腎衰竭的綜合征[28-29]。對TLS 病人實施護理時要密切觀察心率、心律變化，追蹤各項檢驗指標以及肺部、神經(jīng)系統(tǒng)征象、病人體質(zhì)指數(shù)、腹圍、出入量等，必要時給予連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療。

CAR-T 治療的并發(fā)癥可根據(jù)細胞因子水平不同、病人生命體征存在差異以及臨床表現(xiàn)不同分為不同等級。各病癥常相伴發(fā)生且易合并其他癥狀，如嚴重的凝血功能障礙、心動過速或過緩、毛細血管滲漏綜合征等。臨床上應注意結合病人情況仔細觀察、綜合護理。研究表明：持續(xù)血液濾過及血漿置換等支持治療可有效緩解此類并發(fā)癥[29]，護理過程中除做好常規(guī)的護理和觀察以外，還應配合輸血科、血液透析中心、檢驗科等部門做好多學科團隊合作。

5 心理護理

CAR-T 治療病人通常是復發(fā)、難治的血液腫瘤病人，其對CAR-T 治療抱有希望又對效果不確定，加之各種并發(fā)癥影響，病人及家屬普遍存在較為嚴重的焦慮、抑郁癥狀。護理人員應重視病人及家屬的心理建設，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。可由團體心理輔導小組、心理咨詢師加以干預，采用焦慮量表進行心理評估[30]，以心課堂、工作坊、音樂治療等形式開展針對性活動,并針對病人需求隨時進行個性化訪談[10]，亦可加強同伴教育給予正性激勵。

6 小結

CAR-T 治療作為目前發(fā)展迅速的生物療法，為血液系統(tǒng)惡性腫瘤病人帶來了生命曙光。但隨之而來的復雜的護理問題也給護理工作提出了更多挑戰(zhàn)。護理人員應在工作中不斷總結，尋找更新、更科學、更有效的工作方法，如制定整體護理計劃[31]、創(chuàng)新臨床護理路徑、做好個案護理等，由點及面、不斷思考，探索新的護理管理模式，從而為CAR-T 病人提供更周密、更安全、更人性化的護理。