新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控常見困惑探討

李六億，吳安華

(1.北京大學第一醫(yī)院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034；2.中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒感染的肺炎是2019年12月在武漢首次發(fā)現的一種新的傳染病[1]，我國2020年1月20日將其納入乙類傳染病按照甲類傳染病管理。對于一種新的傳染病，控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是感染防控的三個關鍵環(huán)節(jié)。目前，我國根據該病原體的特點及臨床診療經驗發(fā)布了一系列診療與防控指南，對指導全國感染的防控起到了非常重要的作用。在救治患者的工作中，如何預防醫(yī)務人員尤其是集結在武漢救治患者的臨床一線醫(yī)務人員發(fā)生感染備受關注，其中有些防控措施存在困擾，現就相關問題探討如下。

1 醫(yī)務人員防護用品使用

眾所周知，醫(yī)務人員感染的防控對臨床患者的救治起著非常重要的作用。醫(yī)務人員在患者診療中要密切接觸患者，還要進行氣管插管、吸痰等高度危險的操作，是新型冠狀病毒感染肺炎的高風險人群。尤其在此次疫情的早期存在多名醫(yī)護人員聚集感染情況，更是受到各方的重視，因此，如何做好醫(yī)務人員的防護就成為醫(yī)院感染防控的重中之重。物資的緊缺，疫情帶來的心理壓力，給醫(yī)務人員防護工作帶來了諸多困惑，主要體現在以下幾個方面。

1.1 個人防護是不是越多越安全 針對新發(fā)疫情，由于疾病帶來的心理壓力，醫(yī)務人員存在防護越多越安全的認識誤區(qū)。為規(guī)范和指導醫(yī)務人員個人防護，國家衛(wèi)生健康委員會2020年1月23日頒布的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[2]，其中規(guī)定了防護用品穿戴的種類、穿戴和脫摘的方法與流程、注意事項等。國家衛(wèi)生健康委辦公廳 2020年1月27日印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》的通知[3]，進一步明確了各類醫(yī)用防護用品的使用要求。醫(yī)務人員應遵循要求，根據診療工作需要穿戴相應的防護用品，防止過度與不足。

個人防護不足或缺乏會增加感染的風險，而個人防護過度也同樣可增加感染的風險。目前醫(yī)用防護服、防滲透的隔離衣過度使用，防護服與隔離衣疊穿等問題常見。過度防護也會帶來以下風險：首先，穿著過多的防護用品在發(fā)生污染時或松脫時不易被察覺；其次，防護服與隔離衣的疊穿造成透氣性不佳而出汗，防護服/隔離衣被汗水浸濕后其防護性能下降；再者，穿著多層防護服和隔離衣會增加脫摘時污染的風險，因此，不是穿戴得越多越好。

醫(yī)務人員的感染防護應遵循科學防控，合理、適度防護的原則，應根據可能接觸感染患者風險的高低選擇和穿戴不同的防護用品，才能獲得最好的防護效果。

1.2 不同類型口罩應該如何選擇 醫(yī)用外科口罩適用于臨床醫(yī)務人員在有創(chuàng)操作等過程中所佩戴的一次性口罩。用于覆蓋使用者的口、鼻及下頜，為防止病原體微生物、體液、顆粒物等直接透過提供物理屏障。醫(yī)用防護口罩適用于醫(yī)療工作環(huán)境下，過濾空氣中的顆粒物，阻隔飛沫、血液、體液、分泌物等的自吸過濾式醫(yī)用防護口罩，能阻止經空氣傳播的直徑≤5 μm感染因子或近距離(<1 m)接觸經飛沫傳播的疾病。《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》明確規(guī)范了醫(yī)用外科口罩應在預檢分診、發(fā)熱門診及全院診療區(qū)域使用，需正確佩戴，污染或潮濕時隨時更換。醫(yī)用防護口罩原則上在發(fā)熱門診、隔離留觀病區(qū)(房)、隔離病區(qū)(房)和隔離重癥監(jiān)護病區(qū)(房)等區(qū)域，以及采集呼吸道標本，進行氣管插管、氣管切開、無創(chuàng)通氣、吸痰等可能產生氣溶膠的操作時使用。一般4 h更換，污染或潮濕時隨時更換。其他區(qū)域和在其他區(qū)域的診療操作，原則上不使用醫(yī)用防護口罩。

目前，針對口罩使用不規(guī)范的問題較多，存在的困惑也最多，主要問題如下。

1.2.1 醫(yī)用防護口罩和N95口罩是一回事嗎？沒有醫(yī)用防護口罩的情況下可以戴N95口罩嗎？ 醫(yī)用防護口罩是為醫(yī)療機構醫(yī)務人員在診療工作中預防經空氣傳播疾病而設計和生產的，具有預防病原體的作用，同時其外表面有防血液、體液噴濺的作用[4]。N95口罩設計是用來防塵的，其濾過的效能與前者一致，差別在于后者的表面沒有防噴濺的功能。在目前防護物資緊缺的情況下，救治患者時如果沒有醫(yī)用防護口罩可用，N95口罩可用于無噴濺的情況。或者在N95口罩的外面加戴一個醫(yī)用外科口罩，也可以彌補N95口罩不能防噴濺的缺陷。

1.2.2 戴雙層口罩會增加防護效果嗎？ 醫(yī)務人員使用的口罩包括醫(yī)用外科口罩和醫(yī)用防護口罩兩類。無論哪種口罩，只戴一個口罩就可達到相應的防護效果，多戴達不到增加防護效果的目的，還可能因密合不到位，增加口罩正面阻力，導致口罩與顏面部縫隙漏氣而增加感染的風險，而且還造成了醫(yī)療資源的浪費[5]。

另外，還有一點需要說明，在《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》中，在醫(yī)用防護口罩外加戴醫(yī)用外科口罩，目的是為了出污染區(qū)后摘掉外層污染的醫(yī)用外科口罩可繼續(xù)在潛在污染區(qū)工作，在醫(yī)用防護口罩緊缺的情況下，是一種節(jié)約醫(yī)用防護口罩和衛(wèi)生資源的措施，是特定情形下的特定措施。

注意佩戴醫(yī)用防護口罩時，一定要用雙手沿顏面部對鼻夾塑形，同時進行密合性試驗。摘口罩時手不可觸及口罩的正面，防止污染雙手，手拿系帶丟棄。避免摘脫口罩過程中的污染也是決定口罩防護效果的重要環(huán)節(jié)，不容忽視。

1.3 接觸疑似或確診患者時是否需要戴護目鏡/防護面屏？ 護目鏡和防護面屏主要是防止眼部/面部受到噴濺的防護用品，接觸疑似或確診患者時，從事有可能噴濺的診療操作，如吸痰、采集咽拭子、氣管插管、氣管切開等時則需要佩戴。若從事一般無面部噴濺風險的診療活動則無需佩戴。相比佩戴護目鏡/防護面屏，不要用未做手衛(wèi)生的手接觸眼睛才是更重要的防護措施。護目鏡和防護面屏兩者的作用相似，選擇其中的一種佩戴即可，同時佩戴會影響操作視野，反而增加操作難度和銳器傷發(fā)生的風險。

1.4 出污染區(qū)是否需要向防護服上噴灑消毒劑進行消毒？離開病區(qū)是否需要對鼻黏膜、口腔黏膜和眼結膜等進行消毒？ 出污染區(qū)時應按照要求正確脫摘防護用品，在脫摘的過程中避免對內層衣物和皮膚的污染。因為消毒劑起到消毒效果均要有消毒時間的保證[6]，向防護服上噴灑消毒劑進行消毒后即脫掉防護用品，起不到消毒作用；同時，由于噴灑消毒劑反而存在噴濕防護服，污染內層衣物的風險。人體皮膚與黏膜均定植有正常菌群，對人體抵御外來微生物的侵襲起到很重要的作用，因此，離開病區(qū)時對容易暴露的黏膜做好清潔即可，無必要消毒，從而避免正常菌群受到破壞。而且消毒時也容易損傷黏膜，破壞自然屏障，增加感染風險。

1.5 新型冠狀病毒感染的肺炎疫情背景下國際捐贈物資有安全保障嗎？ 目前，武漢救治新型冠狀病毒感染的臨床一線防護用品緊缺，得到了全國各地、國際社會的高度關注。各種捐贈的防護用品很多，我們建立了專門的物資保障組，由專業(yè)人員專門把關，合格后才能發(fā)放。因此，安全是有保障的，可以放心使用。

2 手衛(wèi)生的要點與疑點

新型冠狀病毒感染的肺炎，為呼吸道傳染病，主要通過飛沫和接觸傳播，手衛(wèi)生非常重要，與平常感染防控的手衛(wèi)生相比，有什么要特別注意的嗎？

2.1 75%的乙醇對新型冠狀病毒有效，氯己定對其無效，某些手消毒劑含60%的乙醇，也含有氯己定，可以用嗎？ 新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，是對消毒劑抗力最低的一類病原微生物。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min水浴、含氯消毒劑、過氧乙酸和75%乙醇、乙醚、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但世界衛(wèi)生組織介紹氯己定不能有效滅活病毒[7]。目前，已經上市的手消毒劑多數為復方成分，上市前均要對各類病原微生物的殺滅效果進行檢測，所以，市場上容許銷售的、以乙醇為主要成分的手消毒劑對抗性很低的新型冠狀病毒均能達到滅活效果。

2.2 手衛(wèi)生指征除了常要求的“兩前三后”之外，還有什么特別的要求嗎？需要注意哪些細節(jié)？ 手衛(wèi)生對于預防新型冠狀病毒感染的傳播起著非常重要的作用，除了常規(guī)的手衛(wèi)生指征外，在下述情況下也需要洗手或手消毒：(1)穿戴防護用品前；(2)脫摘防護用品前、中、后；(3)離開病區(qū)前；(4)進食飲水前；(5)便前、便后；(6)回到駐地房間后。

另外，采用速干手消毒劑消毒雙手時，應取足量的手消毒劑，雙手相互揉搓至干；流動水洗手時，一定要使用清潔劑；還有，戴手套不能代替洗手[8]。

3 患者隔離要求

本次收治新型冠狀病毒感染的醫(yī)院多數是綜合醫(yī)院病區(qū)改造的隔離病區(qū)或隔離監(jiān)護病區(qū)，在建筑布局上不能完全符合傳染病醫(yī)院的建筑要求，改造的隔離病區(qū)用于隔離能起到隔離的效果嗎？ 其實，在隔離工作中，物理隔離固然重要，但行為隔離同等重要，甚至更為重要，硬件條件的物理隔離不能代替醫(yī)務人員的行為隔離。每個病室門隨手關閉、定時開窗通風、正確佩戴防護用品、嚴格的手衛(wèi)生等行為隔離措施嚴格、認真地落實非常重要。對于綜合醫(yī)院普通病區(qū)改造的隔離病區(qū)只要分區(qū)合理，各區(qū)域人員的行為隔離按要求落實良好，同樣能達到很好的隔離效果。

4 醫(yī)務人員工作生活中其他注意事項

4.1 病區(qū)與駐地賓館的中央空調系統(tǒng)是否能開啟運行？ 根據目前對新型冠狀病毒感染肺炎傳播途徑的認識，主要通過飛沫傳播和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。因此，中央空調系統(tǒng)是否能開啟，應咨詢醫(yī)院后勤和賓館空調系統(tǒng)的專業(yè)管理人員，根據中央空調系統(tǒng)的運行方式而定。全空氣系統(tǒng)有中效以上濾器的能正常運行，或關回風，開最大新風運行。醫(yī)院最常見的是風機盤管加新風系統(tǒng)，如不開新風，則與普通分體空調的衛(wèi)生學意義一樣；如開新風，則應打開室內排風，或開窗，避免病房內的空氣逸入走廊等相對清潔的區(qū)域。

在氣候溫度容許的情況下，加強開窗通風是最好的空氣凈化方法，鼓勵使用。

4.2 醫(yī)療隊員在駐地賓館的生活能與平時一樣嗎？ 此次醫(yī)療隊員救治的是一種新的乙類按照甲類管理的傳染病，傳染性強，傳播途徑有待深入觀察和研究。因此，直接救治疑似或確診新型冠狀病毒感染肺炎患者的醫(yī)務人員，在駐地賓館的生活要做到互防，即平時在賓館內應佩戴醫(yī)用外科口罩，與人交流時保持1 m以外的距離。如果一起用餐，不坐正對面，最好坐斜角并保持1 m遠較好。在診療工作中要做到相互協助，相互補位，相互監(jiān)督使用中防護用品是否移位和松脫，相互檢查防護用品穿戴和脫摘是否正確等。

致謝：對中國疾病預防控制中心環(huán)境與健康相關產品安全所張流波教授與北京大學第一醫(yī)院姚希老師在撰寫本文時給予的支持與協助表示衷心的感謝！