醫療機構新型冠狀病毒肺炎防控中的若干問題

吳安華，黃 勛，李春輝，李六億

(1.中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008; 2.北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034)

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例不明原因的病毒性肺炎患者，中國學者發現并確認這是一種由新型冠狀病毒引起的肺炎[1]。2020年1月12日，世界衛生組織(WHO)將該新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，疫情在武漢市乃至整個湖北省迅速蔓延，同時波及我國所有省市及少數國家。2020年1月20日中國國家衛生健康委員會發布年度第1號公告，經國務院批準，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施；將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國國境衛生檢疫法》規定的檢疫傳染病管理。2月7日國衛醫函〔2020〕42號文件將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”；英文名稱為“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡稱“NCP”。2月11日，WHO將2019-nCoV所致疾病命名為Coronavirus Disease 2019，簡稱COVID-19。截至2月15日，全國累計報告確診病例68 500例，累計治愈出院病例9 419例，累計死亡病例1 665例。湖北省累計報告確診病例56 249例(武漢3 9462例)，累計治愈出院病例5 623例(武漢2 915例)，累計死亡病例1 596例(武漢1 233例)[2]。

2019-nCoV感染中醫院感染不容忽視。有學者報道，早期138例新冠肺炎患者中，57例(41.3%)考慮為醫院感染，包括17例(12.3%)患者和40例(29%)醫務人員。感染的17例住院患者中，7例為外科患者，5例為內科患者，5例為腫瘤科患者。感染的40例醫務人員中，31例在普通病房，7例在急診科，2例在重癥監護病房(ICU)。1例外科患者因腹部癥狀住進外科病房，患者所在病房10名以上醫務人員被感染，同病房至少有4例患者被其感染[3]。國家衛生健康委2月14日新聞發布會上介紹，截至2月11日24時，全國醫務人員確診病例1 716例，占比3.8%。其中有6例不幸死亡，占死亡病例的0.4%。醫務人員確診病例中湖北有1 502例，占全國醫務人員確診病例的87.5%，其中武漢市1 102例[4]。雖然醫務人員感染既可來自社區，也可以為醫院獲得性，但如何做好新冠肺炎的醫院感染防控迫在眉睫。

1 對人致病冠狀病毒特性及其抵抗力

冠狀病毒為單股正鏈RNA病毒，屬巢病毒目(Nidovirales)，冠狀病毒科(Coronaviridae)，正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae)，分為α、β、γ和δ四個屬。冠狀病毒可以感染許多動物物種，如蝙蝠、狗、豬、鼠、鳥、牛、鯨、馬、山羊、猴等，人也易感，可引起呼吸系統、腸道、肝及神經系統感染性疾病。已知感染人的冠狀病毒有7種，α屬：229E、NL63；β屬：OC43、HKU1、SARSr-CoV(2002)、MERSr-CoV(2012)及新近發現的2019-nCoV，其中229E、NL63、OC43、HKU1可引起免疫力正常人感冒，SARSr-CoV(2002)、MERSr-CoV(2012)為動物源性冠狀病毒，可致嚴重疾病，分別引起嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)。

2019-nCoV基因組測序和其他報告表明，其與SARS-CoV同源性為75%～80%，與幾種蝙蝠冠狀病毒的親緣關系更近，與蝙蝠SARS樣冠狀病(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上[5]。該病毒可以在培養SARS-CoV和MERS-CoV所用的相同細胞中繁殖，與SARS-CoV或MERS-CoV不同，2019-nCoV在原代人氣道上皮細胞中的生長要好于在標準組織培養細胞中，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現。WHO稱2019-nCoV與菊頭蝠冠狀病毒有關，但關于2019-nCoV仍有許多需要研究，如進入細胞的機制、毒力、傳染性大小、致病機制、變異情況及具體來源等。

目前，尚未見關于2019-nCoV抗力的研究報告，對其抗力的認識主要來自于SARS-CoV和MERS-CoV的認識。張朝武等[6]研究顯示，SARS-CoV在模擬污染的不銹鋼片、塑料片、玻璃片上可以存活至少2 d，在模擬污染的紙片、木片、棉布片表面和土壤中可以存活約6 h，在污染的自來水中病毒的滴度48 h下降3個對數值以上，2 d仍然保持較強的感染性，實驗結果表明干燥能縮短病毒在體外的存活時間。

WHO多中心SARS診斷合作網絡成員國也研究了SARS-CoV病毒在不同分泌物中的穩定性和抵抗力。糞便和尿液中的病毒在常溫下是穩定的，至少存活 1～2 d，腹瀉患者糞便中(腹瀉患者糞便的 pH 值高于正常糞便)的病毒更加穩定(可以存活4 d)。SARS冠狀病毒對熱敏感但是在低溫環境中可存活較長時間，在常溫下2 d可減少病毒量的 90%，存活時間小于4 d，56℃存活時間小于30 min。德國馬爾堡大學實驗室結果顯示，病毒培養物在4℃和-80℃時，經過21 d后病毒仍可檢出[7]。

香港有學者研究在不同溫度和相對濕度下SARS-CoV在光滑表面的穩定性，在較高的溫度和相對濕度(如溫度38℃和相對濕度>95%)下，病毒活力迅速喪失(>3個對數值)，而SARS-CoV在低溫、低濕度環境下的穩定性較好，更適于春季、亞熱帶地區(如香港)和空調環境中傳播[8]。

鮑作義等[9]研究發現，SARS病毒在冷藏和自然溫度下十分穩定，加熱是滅活SARS病毒簡單有效的方法，56℃ 30 min、70℃ 15 min檢測不出活病毒。研究[10]表明，在2020年1月1日前發病的病例中，與華南海鮮批發市場有關者占大多數(55%)。由此推測，在冬天寒冷的環境下2019-nCov具有很強的生存能力，像SARS-CoV一樣具有不怕冷的特性。2019-nCov結構外層有包膜，推測其對熱敏感，但還需進一步的試驗證實。

2 新冠肺炎的流行病學

2.1 傳染源 2019-nCov感染者，主要是新冠肺炎患者，是否有其他臨床類型目前所知較少，按WHO命名為COVID-19。是否有隱性感染者、病原攜帶狀態目前不清楚。一般傳染病在潛伏期末即具有傳染性。無癥狀感染者主要指隱性感染者和潛伏期末患者。2019—2020年疾病流行早期除華南海鮮市場是否還存在其他來源，流行中后期除感染者外是否還有其他傳染源，尚未知。

2.2 傳播途徑 呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑。由于飛沫直徑通常大于5 μm，飛沫傳播距離一般不超過1 m，在1 m范圍就會沉降到物體表面，又成為接觸傳播的來源，飛沫較小時，飛沫水分蒸發后可形成氣溶膠。接觸傳播為含2019-nCov的飛沫或患者其他排泄物污染物體表面引起的傳播。人接觸后感染，通常手是最后環節，手被污染后通過觸摸顏面部、鼻腔黏膜、口腔黏膜而感染。氣溶膠傳播，為較小的飛沫核漂浮于空氣中，通過呼吸道吸入感染，可以較遠距離傳播。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。國內外均有報道，在患者的糞便中可以檢測到2019-nCov的核酸，并分離到2019-nCov，說明糞便中有2019-nCov存在，但其在傳播中的意義尚不明了，若污染環境可以通過接觸傳播，若形成氣溶膠也可以傳播。

2.3 易感者 2019-nCov是一種新的病原體，人群普遍缺乏免疫力，普遍易感，老年人和有基礎疾病者感染后病情較重。

3 新冠肺炎的臨床、實驗室與影像學檢查特點[11]

潛伏期一般為3～7 d，最長不超過14 d，但有報道稱個別患者的潛伏期最長可達24 d。臨床表現以發熱、乏力、干咳為主要表現。病程中發熱患者占90%以上，就診時發熱患者約占一半，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見。約半數患者多在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。部分患者起病癥狀輕微，可無發熱，多在1周后恢復。多數患者預后良好，少數患者病情危重。死亡病例多見于老年人和合并慢性基礎疾病者。

實驗室檢查：患者發病早期白細胞總數正常或減低，淋巴細胞計數減少。部分患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

影像學特點：早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

4 醫療機構內新冠肺炎的預防與控制

WHO推薦五項措施[12]，包括預檢分診，早期識別，管理傳染源(隔離疑似感染者)；對所有患者所有時間采取標準預防措施；對疑似感染者采取補充預防措施(飛沫隔離與接觸隔離，可能時采取空氣隔離措施，至少隔離至臨床癥狀消失)；采取管理控制措施；采用環境與工程控制措施。美國疾病控制與預防中心(CDC)推薦采取減少暴露機會；執行標準預防、接觸隔離、空氣隔離及眼保護；限制探視，必須探視時做好個人防護；完善工程控制，主要是物理屏障和空氣處置系統(氣流方向、過濾和交換次數等)；監測和管理患者及暴露的醫務人員；醫務人員培訓和教育；環境感染控制；建立醫療機構內部及衛生行政部門病例報告制度等措施[13]。我國《醫療機構內新型冠狀病毒感染的肺炎感染預防與控制技術指南》提出符合基本要求、做好重點部門管理、保護醫務人員和加強患者管理等措施[13]。預防新冠肺炎醫院感染，必須落實以下幾個方面的工作。

4.1 預檢分診，早期識別患者，及時管理傳染源 對門診預約就診患者，應在預約須知中告知，出現發熱時，先至發熱門診就診。同時在門急診張貼宣傳海報，提示發熱及有相關流行病史者及時到發熱門診就診。門診、急診等入口處建立由訓練有素的醫務人員值守并配備良好設施的預檢分診臺(站)，預檢和引導發熱患者至發熱門診就診，并給發熱患者分發醫用外科口罩，指導其正確佩戴。發熱門診建筑布局和工作流程應符合《醫院隔離技術規范》等有關要求。留觀室和搶救室加強通風，如使用機械通風，應控制氣流方向，由清潔側流向污染側。配備符合要求、數量充足的醫務人員及防護用品，發熱門診出入口應當設置速干手消毒劑等手衛生設施。醫務人員開展診療工作應執行標準預防。門診、急診所有醫務人員對發熱患者均應保持高度警覺，注意甄別新冠肺炎疑似患者，一經發現，就地隔離并及時引導至發熱門診繼續就診，對未設發熱門診的醫院應引導至醫院指定區域就診。基層醫療機構也需注意體溫測量和預檢分診，發熱患者及時佩戴醫用口罩，指導發熱患者到具備相關條件醫院就診，醫務人員務必須落實標準預防措施。

4.2 切實落實標準預防措施 正確選擇和佩戴口罩、手衛生是預防措施的關鍵[14]，可以預防醫務人員、患者感染。

4.2.1 落實呼吸衛生措施 通過多種形式告知患者咳嗽或噴嚏時用紙巾或手肘部遮蓋口鼻，為所有患者包括疑似感染者提供醫用外科口罩，指導其正確佩戴，在公共區域或候診區域或排隊區域使用，接觸呼吸道分泌物后進行手衛生。

4.2.2 正確佩戴口罩 醫務人員正確佩戴醫用外科口罩/醫用防護口罩等個人防護設施[15-17]，并按規定流程穿戴和脫摘，既要防止防護不足，又要避免防護過度[14,18]，確保職業安全。預防銳器傷，有效利用個人防護設施(PPE),保障供給，提供培訓。

4.2.3 手衛生及行為規范 執行手衛生及落實行為規范，醫務人員切實落實WHO五個手衛生指征，包括接觸患者前，清潔或無菌操作前，接觸患者后，接觸患者血液、體液后，接觸患者周圍環境后。手上無可見污物時可以采用含乙醇手消毒劑擦手，否則應采取洗手液流動水洗手。

4.2.4 做好環境清潔與消毒 2019-nCov抗力一般，常用消毒劑如乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑常規濃度即可滅活病毒，單純氯己定消毒劑無效；醫療器械、醫用織物、餐飲服務和醫療廢物管理按甲類傳染病管理要求進行。

4.3 接觸疑似和確診患者時，采取補充預防措施，預防醫務人員感染 主要是飛沫與接觸隔離，必要時采取空氣隔離措施。隔離至體溫正常3 d以上、臨床癥狀明顯改善、肺部影像學明顯改善、連續(間隔1 d)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性，有條件者出院繼續居家隔離1～2周。

接觸和飛沫預防十項措施：(1)患者安置在通風良好的房間，有負壓病房時盡量安排負壓病房，確診患者、疑似患者和臨床診斷患者必須分開安置在不同病區或不同房間，確診患者可以多人安置在同一房間，疑似患者或臨床診斷患者必須單間隔離。(2)所有醫務人員、家庭成員、探視人員在進入疑似或確診病例隔離病房前均應采取接觸和飛沫隔離措施，預防感染。(3)醫務人員分組診療、護理疑似或確診患者，以降低傳播感染的風險。(4)醫務人員正確佩戴醫用外科口罩/醫用防護口罩，并進行密合性檢查。(5)可能發生血液、體液、分泌物噴濺時，醫務人員佩戴護目鏡或防護面屏，以避免眼部污染或黏膜污染。(6)醫務人員穿隔離衣或防護服，戴手套；護理患者后正確脫摘和丟棄防護用品并進行手衛生；盡量使用一次性物品，聽診器、血壓計等重復使用物品在不同患者之間使用時必須消毒。(7)醫務人員執行手衛生，不用戴手套的或污染的手接觸鼻、眼和口部。(8)患者活動范圍僅限于所在隔離房間，盡量減少不必要的外出，盡量使用床旁X線設施等，必須轉運外出時，按照預定路線轉運，盡量減少工作人員、其他患者、探視者暴露于轉運患者，同時給轉運患者佩戴醫用外科口罩。(9)轉運人員佩戴醫用防護口罩，通知有關部門在患者到達之前采取隔離措施；對患者接觸的物體表面進行常規清潔消毒。(10)盡量減少接觸疑似或確診患者的醫務人員、家屬及探視者的數量；登記進入隔離病房的人員信息，包括醫務人員與探視者等。

空氣隔離五項措施：臨床診療中有些操作會增加氣溶膠的產生，增加呼吸道傳染病如SARS-CoV、MERS-CoV及2019-nCov的傳播風險，如氣管插管、非侵襲性通氣、氣管切開、采集呼吸道標本、誘導咳痰、心肺復蘇、插管前手工通氣及支氣管鏡檢查等。進行上述操作時：(1)盡量在通風良好的房間進行，最好在負壓病房進行，每小時換氣12次；自然通風至少每人160 L/s；機械通風時控制氣流方向，操作者應處于上風側。(2)使用正壓頭套，或佩戴特殊防護口罩如醫用防護口罩、N95口罩或FFP2以上級別或其他等效口罩或更高級別防護口罩，佩戴時必須檢查密合性，注意長胡須會影響口罩密合性。(3)佩戴護目鏡(眼罩)或防護面屏；穿清潔防護服，戴手套，必要時加防水圍裙。(4)參與操作人數應為滿足操作所需的最少人數，減少無關人員無謂的高風險暴露。(5)完成操作后對物體表面進行清潔與消毒。

4.4 培訓、監測與督查 對醫療機構所有人員開展全員培訓，包括醫務人員、后勤支持人員、管理人員、物業保安人員，針對不同崗位設定培訓內容。強調高風險部門醫務人員的培訓，不忽視低風險部門的培訓，因為忽視低風險部門的培訓督查會導致高風險事件的發生，如不能及時、正確識別患者，不能落實標準預防措施，同樣可以導致患者和醫務人員暴露和感染的嚴重后果。培訓的基本內容應該包括預防感染新冠肺炎的最基本內容及不同崗位需要特別注意的事項，如傳染源、傳播途徑及易感者。特別強調傳播途徑主要是飛沫傳播和接觸傳播，正確選擇與佩戴口罩、實施手衛生是關鍵防控措施。對醫務人員新冠肺炎職業暴露與新冠肺炎進行監測，新冠肺炎患者醫院感染進行監測與防控，預防住院患者多重耐藥菌感染及導管相關感染。提高醫務人員標準預防及飛沫與接觸預防措施的依從性、正確性，并進行持續質量改進，力爭零感染，打勝仗。

4.5 采用環境與工程控制措施 強調醫療機構基礎設施建設，目標是醫療機構所有部位恰當通風，環境清潔，所有病床床間距至少1 m，清潔和消毒環境表面，做好餐廳、洗衣房和醫療廢物的管理。隔離病房建筑布局合理，清潔區、潛在污染區、污染區之間有實質屏障，有患者通道和醫務人員通道，設置緩沖間。中央空調和機械通風須有應急預案并進行演練，應對呼吸道傳染病，如何既滿足空調通風需要，又不造成呼吸道傳染病播散。在新建醫療機構時，適當配置負壓病房和負壓手術室，以備呼吸道傳染病流行或暴發時的需要。援鄂醫療隊科學安排駐地感染防控措施[19]。

4.6 加強感染、感控學科建設 醫療機構要加強感染性疾病科和醫院感染防控科建設，前者立足于感染的臨床診斷與救治，后者立足于醫療機構感染的預防與控制。落實《醫院感染管理辦法》的要求，建立健全醫院感染管理組織，實施三級管控，落實臨床科室醫院感染監控管理小組的職責，充分發揮醫務人員在預防患者和醫務人員感染方面的主導作用，醫院感染管理部門做好宏觀管控計劃，制定十二項工作等具體實施方案并負責指導和督查落實。醫療機構按要求為感染防控科配足數量及結構滿足工作需要的人員，吸引高素質人員加入感染防控隊伍，并改善其晉升、晉級、收入方面的待遇，提供培訓，提高學習進修機會，促進感染防控學科建設。

新發傳染病是醫療機構在感染性疾病方面面臨的嚴峻挑戰之一，此次新出現的新冠肺炎不僅在疾病本身有很多問題需要進一步深入研究，在如何應對流行與暴發方面也提出了諸多挑戰，需要不斷探索和實踐。