頸型頸椎病患者俯臥中立位與充分前屈位下針刀后側入路安全區間測量

徐森明，藍嬌娜，王有科，勞貞賢，覃興樂

(1右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2重慶醫科大學附屬康復醫院；3右江民族醫學院)

頸型頸椎病(NTCS)是所有頸椎病中最常見的類型，約占40%[1]。NTCS被認為是頸椎病的早期階段，是治療頸椎病的最佳時機[2,3]。目前臨床上對NTCS的治療多以非手術治療為主，其中針刀療法在治療NTCS方面取得了較好療效。現有關于針刀后側入路治療NTCS的安全性研究多以尸體為研究對象，而尸體經過甲醛浸泡后椎間盤等組織脫水，可引起椎間隙變窄，且骨骼標本多存在脫水、風化和松質骨萎縮，其研究結果未必能真實反映NTCS患者的臨床治療體位和脊柱頸段解剖狀態。本研究利用64排128層螺旋CT進行薄層平掃，以其強大的后處理功能對圖像進行3D重建，對NTCS患者俯臥中立位與充分前屈位下針刀后側入路治療的安全間距進行測量，為臨床針刀治療NTCS的后側入路安全進針提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月～2017年9月右江民族醫學院附屬醫院康復醫學科門診及住院的NTCS患者50例，男25例、女25例，年齡(39.7±13.1)歲。納入標準：①年齡18～65歲；②符合《現代頸椎病學》[4]中關于NTCS的診斷標準。排除標準：①年齡<18歲或>65歲；②存在既往頸部手術史或合并脊柱側彎、先天性頸椎發育異常等；③合并妊娠、凝血障礙以及嚴重心、腦、肝、腎等相關疾病；④合并頸椎外傷、頸椎結核、頸椎腫瘤等可能破壞頸椎骨質的相關疾病。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 頸椎CT掃描及三維重建 患者分別取頸椎充分前屈位和俯臥中立位，采用SOMATOM Definition AS+ 64排128層螺旋CT機(德國西門子公司)及其配套工作站軟件進行頸椎掃描、三維重建及數據測量。掃描基線平行于C2～T1終板，掃描范圍從C1椎體上緣至T3椎體下緣。掃描參數:電壓120 kV，電流250 mA，FOV 120 mm，掃描層厚3.0 mm，螺距1.375∶1，Pitch 1.0，重建層厚1.0 mm，W=350，L=50。掃描完成后，將所有掃描數據傳送至三維重建系統工作站，打開間隔為1.0 mm的圖像進行三維重建。

1.3 相關指標測量 在三維重建的后正位觀圖像上，分別以C2～C7棘突中點連線為后正中線[5,6]、所對應頸椎棘突中點的縱向垂線(簡稱頸椎棘突中垂線)為兩條基線，利用三維重建系統配套軟件分別測量兩種體位下各水平間距。所有數據由兩名課題組成員分別進行測量，取平均值。

1.3.1 關節突外緣至后正中線的水平間距 測量各節段兩側關節突關節外緣至后正中線的水平間距，C3～C6各節段兩側上下關節突之間最凹陷處至后正中線的水平間距；將上述兩間距歸入同一組數據，估算各頸椎節段兩側關節突外緣至后正中線的水平間距。

1.3.2 關節突外緣至頸椎棘突中垂線的水平間距 測量各節段兩側關節突關節外緣至所對應頸椎棘突中垂線的水平間距，C3～C6各節段兩側上下關節突之間最凹陷處至所對應頸椎棘突中點縱向垂線的水平間距；將上述兩間距歸入同一組數據，估算各頸椎節段兩側關節突外緣至所對頸椎棘突中垂線的水平間距。

1.3.3 關節突內緣至后正中線的水平間距 當關節突關節內側緣因頸椎處于中立位或前屈角度不夠而未完全暴露時，取兩側上、下位椎體椎板重疊內緣交點至后正中線的水平間距；當關節突關節內側緣完全暴露時，取關節突關節內側緣至后正中線的水平間距。

1.3.4 關節突內緣至頸椎棘突中垂線的水平間距 當關節突關節內側緣因頸椎處于中立位或前屈角度不夠而未完全暴露時，取兩側上、下位椎體椎板重疊內緣交點至頸椎棘突中垂線的水平間距；當關節突關節內側緣完全暴露時，取關節突關節內側緣至頸椎棘突中垂線的水平間距。

1.3.5 針刀后側入路安全區間 根據以上測量結果，選取頸椎關節突外緣至后正中線水平間距的下限值為安全外緣間距，頸椎關節突內緣至后正中線水平間距的上限值為安全內緣間距，此兩安全間距之間即為針刀后側入路安全區間，分別計算兩種體位下的針刀后側入路安全區間。

2 結果

2.1 兩種體位下C2～C7各頸椎節段關節突外緣至兩基線的水平間距比較 同一體位下，C2～C7各頸椎節段關節突外緣至兩基線的水平間距比較差異均無統計學意義，C2～C7各頸椎節段關節突內緣至兩基線的水平間距比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。因此選擇后正中線作為標準參考基線，比較兩種體位下C2～C7各頸椎節段關節突外、內緣至后正中線的水平間距。見表1。

表1 兩種體位下C2～C7各頸椎節段關節突外緣至兩基線的水平間距比較

注：與俯臥中立位相同頸椎節段比較，*P<0.05，#P<0.01。C3～C6椎體存在關節突間凹，因此C2～C6之間的關節突外緣取值有大間距和小間距2個值，而C7無關節突間凹，因此C7～T1關節突外緣僅有1個值。將雙側數據歸入同一組數據進行統計分析，C2～C7之間的關節突取值數為50×2×2=200，C7～T1關節突取值數為50×2=100。

2.2 兩種體位下C2～C7針刀后側入路安全區間 俯臥中立位下C2～C7針刀后側入路安全區間為距離后正中線13.4～20.7 mm，充分前屈位下C2～C7針刀后側入路安全區間為距離后正中線15.7～20.9 mm。

3 討論

針刀治療是將針刀在人體特定部位從皮膚表面刺入到深部病變處，并進行松解、減壓、激活等不同刺激，以達到止痛的目的。針刀既有針刺作用，又有外科手術刀的松解作用，用于NTCS的臨床療效確切[7,8]。由于頸前區、頸側區均有重要的血管、神經分布，施術風險非常高；而頸后側血管、神經分布少，且有椎板作為保護屏障，施術相對安全。同時，頸后深部肌肉對維持頸段脊柱的生理姿勢和運動具有重要作用[9]，頸后肌群慢性損傷導致頸部肌群張力不平衡，從而引起相關肌肉群牽張強弱力量變化，是NTCS的致病因素之一[10]。因此，臨床針刀治療NTCS主要從后側入路進行，該入路部位多位于頸椎椎體骨突出處，如關節突周圍的肌肉附著處等。但針刀治療是盲視下的閉合性操作，如果術者對人體解剖特別是局部解剖不熟悉，操作手法不當，容易造成誤傷。目前針對頸部針刀入路及安全性研究的相關文獻不多，且均為國內報道[6,11,12]。部分研究以尸體作為研究對象，而尸體經過甲醛浸泡后，椎間盤等組織脫水可引起椎間隙變窄，因此結果可能較實際偏小；而骨骼標本多已脫水、風化和松質骨萎縮，與水分、膠原纖維豐富的活體相比，所測得數值與活體頸椎的真實數值存在偏差[13,14]；此外，尸體骨關節僵化固定，而臨床治療時頸椎前屈，各頸椎椎板均處于打開狀態，椎板間的間隙及寰枕區域變大，最終可能導致研究結果未必能真實反映臨床治療體位和正常人的脊柱頸段解剖狀態。

多層螺旋CT掃描速度快，其強大的后處理功能軟件具有三維重建功能，可以將原始的CT掃描圖像疊加，選取骨組織密度值，剔除軟組織影，重建冠狀面、矢狀面、水平面圖像及三維立體圖像[15]。本研究采用多層螺旋CT分別對俯臥中立位與充分前屈位下的頸椎進行掃描及三維重建，并通過計算機軟件進行測量，所得出的結果能夠真實反映臨床針刀治療時人體頸椎關節的解剖關系。本研究結果顯示，當頸椎處于同一體位下，C2～C7各頸椎節段兩側關節突外、內緣到后正中線的間距與到所對應棘突中垂線的間距相比差異均無統計學意義，提示臨床針刀治療時既可以選擇后正中線，也可以選擇所對應頸椎棘突的中垂線作為確定進針安全間距的參考線；在頸椎分別處于俯臥中立位和充分前屈位下，C2～C3、C3～C4、C6～C7、C7～T1水平頸椎關節突外緣到后正中線或到所對應棘突中垂線的間距比較差異均無統計學意義。本研究結果顯示，充分前屈位下C4～C5、C5～C6頸椎關節突外緣到后正中線的水平間距均大于俯臥中立位，這可能與C5椎體是人體頸椎曲度的頂點和活動中心有關[16]；充分前屈位下C2～C7各頸椎關節突內緣到后正中線的水平間距均大于俯臥中立位，提示在頸椎屈曲體位下針刀后側入路的內側緣安全間距應相應擴大。本研究俯臥中立位下C2～C7針刀后側入路安全區間為距離后正中線13.4～20.7 mm，充分前屈位下C2～C7針刀后側入路安全區間為距離后正中線15.7～20.9 mm。與張文光[11]、覃興樂[17]研究結果相近。

綜上所述，以后正中線或頸椎棘突中垂線為基線衡定頸型頸椎病患者針刀后側入路治療的安全間距無差異，患者頸椎俯臥中立位與充分前屈位下C2～C7針刀后側入路安全區間分別為距離后正中線13.4～20.7 mm、15.7～20.9 mm。本研究為臨床針刀后側入路治療NTCS提供了詳實的安全間距參數，對提高針刀治療安全性和促進針刀治療NTCS技術的推廣具有一定作用。