中醫經方治療紅皮病型銀屑病驗案一則

邢翹楚 黃少毅 鄭寅 李敏

銀屑病是一種遺傳與環境共同作用誘發的免疫介導的慢性、復發性、炎癥性、系統性疾病[1]。紅皮病型銀屑病又稱銀屑病性剝脫性皮炎，是銀屑病中的一種特殊的嚴重類型，臨床少見，多由尋常型銀屑病發展而來，占銀屑病的0.98%[2]。臨床研究中紅皮病型銀屑病多采用西醫系統治療聯合局部治療，而中醫僅作為輔助治療手段。但國內臨床研究表明[3-4]，中醫治療紅皮病型銀屑效果良好。現收治一名紅皮病患者，長期激素治療史，近年使用甲氨蝶呤、維A酸類等藥物治療療效逐漸減退。本次由肺部感染誘發為紅皮病型銀屑病，治療上運用六經辨證，經方內服為主，配合中藥洗劑及乳膏外涂，全程未使用西醫藥物，現報道如下。

1 病例摘要

患者，男，38歲。因“全身反復起紅斑、鱗屑伴瘙癢20年余，加重2周”，于2018年11月5日入院?，F病史：患者于1998年無明顯誘因下軀干出現點滴狀紅疹，伴脫屑、瘙癢，至當地診所治療，反復予促腎上腺皮質激素靜脈注射治療后皮損可迅速消退。2000年患者停藥后2個月皮疹再發，并由軀干蔓延至四肢，遂轉診至市級醫院診治，皮膚病理活檢檢查后診斷為“尋常型銀屑病”，給予迪銀片口服，中藥辨證用藥、激素藥膏外涂后皮損均未見明顯消退。2002年至2007年間患者求診于廣州各大醫院，先后予阿維A(最大量為40 mg/d)、強的松(最大量為15 mg/d)、羥基脲、甲氨蝶呤等，治療效果逐年下降?？淘\：2周前患者勞累、日曬后出現發熱，體溫最高達39.2℃，同時皮損增多，迅發全身，伴呼吸困難、不能平臥，胸悶胸痛?，F患者精神疲倦，全身彌漫性鱗屑性紅斑、斑塊，瘙癢劇烈，發熱、稍惡寒，無汗，胸悶、氣短，口干、口苦，納可，眠差，二便正常。舌淡黯滑潤、苔黃膩，脈沉滑數。體格檢查：體溫38.1℃，心率103次/分，血壓130/73 mmHg。雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細濕羅音。余系統檢查未見異常。皮膚科檢查：全身浸潤性紅斑，紅斑基礎上可見大量銀白色鱗屑，刮除鱗屑后可見薄膜現象和點狀出血征，部分皮疹融合成斑塊。束狀發(-)；全身皮疹面積超過體表面積90%。實驗室及輔助檢查：血常規：中性粒細胞：6.52×109/L。超敏C-反應蛋白：71.2 mg/L；降鈣素原：0.08 ng/mL；凝血：纖維素原：5.38 g/L，D二聚體：0.76 mg/L；尿常規：尿潛血(2+)，尿紅細胞1+/HP；厭氧菌培養：表皮葡萄球菌。心電圖：(1)竇性心律；(2)室性早搏。胸部CT：右肺中葉內側段、左上肺下舌段少許炎癥。余輔助檢查未見明顯異常。中醫診斷：(1)發熱；(2)白疕。

西醫診斷：(1)紅皮病型銀屑??；(2)肺部感染；(3)膿毒血癥；(4)心律失常；(5)血尿。中醫診斷：少陰少陽合?。环接杪辄S附子細辛湯合小柴胡湯加減；處方：熟附子9 g、麻黃6 g、細辛6 g、蒼術10 g、生姜9 g、柴胡30 g、黃芩10 g、法半夏12 g、茯苓30 g、薏苡仁20 g、黨參10 g、大棗10 g、炙甘草9 g、赤芍10 g，每日2劑，多次頻服。肺部感染上主要以西醫“抗炎、抗感染”治療，給予左氧氟沙星氯化鈉(每日0.5 g靜脈滴注)。

2018年11月7日：上方2劑后，皮損及外感癥狀未見明顯緩解，患者訴覺心悸明顯，稍感小便不利，結合其舌質滑潤，苔黃膩，脈滑，辨證為“陽虛水泛”，治以“溫陽利水”，改方予真武湯加減；處方：熟附子30 g、茯苓40 g、蒼術30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g，水煎服，日2劑，多次頻服。

2018年11月8日：上方2劑后，皮損顏色變暗，但仍腫脹，發熱癥狀基本同前，調整用藥予原方合越婢湯加減。處方：熟附子30 g、茯苓40 g、蒼術30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g、麻黃12 g、大棗20 g、石膏30 g、炙甘草9 g，水煎服，日1劑。肺部感染方面，根據厭氧菌培養結果改予鹽酸萬古霉素(每12小時1 g靜脈滴注)。

2018年11月11日：上方3劑后及萬古霉素靜滴3天后，身熱明顯減輕，時有低熱，已無惡寒，全身紅斑顏色變暗，腫脹明顯減輕，鱗屑減少，瘙癢緩解，胸脅悶痛、氣短消失，但時有心悸，口干明顯，無口苦，舌淡黯質潤，苔膩略黃，邊有齒印，脈沉滑，較前有力。治以“溫陽化水，滋陰清熱”，方予柴胡桂枝干姜湯合真武湯加減；處方：熟附子21 g、柴胡24 g、干姜9 g、桂枝18 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、白術50 g、黃芩10 g、赤芍10 g、茯苓30 g、天花粉10 g、阿膠6 g、土茯苓30 g；并予穩心顆粒口服。

2018年11月12日：上方1劑后，患者熱退，皮損進一步減退，續服此方4劑后出院。

患者住院期間，中藥內服同時結合高錳酸鉀溶液淋浴、紫草油及青鵬軟膏合復方尿素軟膏外涂全身、萘替芬酮康唑乳膏涂抹雙足、茶菊脂溢性洗液清洗頭皮，肉桂外敷涌泉。2018年11月15日患者充血性斑片已消退，遺留色素沉著，雙足遺留少許脫屑，皮損面積小于體表面積10%，未見新斑片出現，已無發熱，各項生命體征平穩后帶藥出院。

2 病案討論

2.1 現狀研究

國外指南中治療紅皮病型銀屑病推薦個體化用藥，以系統治療為主，配合局部治療。藥物包括維A酸類、甲氨蝶呤、環孢素、生物制劑等。阿維A、甲氨蝶呤對紅皮病長期療效好，但起效較緩慢。阿維A是目前較為公認的相對安全有效的治療用藥，但仍具有致畸性、皮膚黏膜損傷、脫發、肝損傷、影響代謝、視乳頭水腫等副作用。甲氨蝶呤作為DNA生物合成抑制類藥品，胃腸道、肝臟、白細胞毒性大，不宜長期使用。病情重、不穩定患者推薦使用環孢素或生物制劑。環孢素屬免疫抑制類藥物，可導致劑量依賴性的腎功能受損和高血壓。最新生物制劑包括腫瘤壞死因子抑制劑、白介素(interleukin,IL)12/IL-23拮抗劑和IL-17A及其受體拮抗劑。臨床研究表明腫瘤壞死因子抑制劑中依那西普[6]和英夫利昔單抗[4]的主要副作用是感染，這可能會間接誘發或加重紅皮病的病情。有研究表明烏司奴單抗[7](IL-12/IL-23拮抗劑)和蘇金單抗[8](抗IL-17A單克隆抗體)臨床效果良好，但樣本量較小，其治療真實性有待大樣本多中心研究證實。

中醫認為銀屑病歸屬“白疕”范疇，《醫宗金鑒》記其“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮。由風邪客于皮膚，血燥不能榮養所致”?！夺t學入門》曰：“疥癬皆血分熱燥，以致風毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》專列出“血瘙”，與紅皮病型銀屑病十分相似“癬疥血點，血疙瘩，一切皮肉赤癢，名色不一，今統稱之曰血瘙，皆有血為風火所擾”，并指出火毒熾盛者痛甚，可用涼血地黃湯加減；風火邪盛者癢甚，方選和血消風散治之。中醫認為本病總由營血虧虛，血熱內蘊，化燥生風，肌膚失養而成。初起多為內有蘊熱，復感風寒或風熱之邪，阻于肌膚；或機體蘊熱偏盛，或性情急躁；或外邪入里化熱，或恣食辛辣肥甘及葷腥發物，傷及脾胃，郁而化熱，內外之邪相合，蘊于血分，血熱生風而發。病久耗傷營血，陰血虧虛，生風化燥，肌膚失養，或加之素體虛弱，病程日久，氣血運行不暢，以致經脈阻塞，氣血瘀結，肌膚失養而反復不愈；或熱蘊日久，生風化燥，肌膚失養，或流竄關節，閉阻經絡,或熱毒熾盛,氣血兩燔而發[9]。

2.2 中藥治療紅皮病型銀屑病之經方時方比較

中醫治療紅皮病的報道中多采用臟腑辨證，治療時間在1個月至3個月不等，同時以系統藥物治療為主。如劉清華[3]運用中西醫結合治療紅皮病型銀屑病45例，治療周期1個月，對照組口服異維A酸軟膠囊，每日20 mg，治療組在此基礎上將患者分為毒熱型和傷陰型，辨證給予中藥，并配合中藥藥浴，總有效率為84.44%，明顯高與對照組的64.44%；但方中使用羚羊粉，且中西藥同時使用，價格較高，對病程較長的患者易造成經濟壓力。劉紅霞等[4]將33例紅皮病型銀屑病患者分為2組，對照組采用口服阿維A膠囊治療，治療組此基礎上加使用醫院自擬中藥方配合小劑量阿維A，治療周期1個月，治療組有效率高于對照組，不良反應低于對照組；但醫院自擬方用藥、用量皆較大。

近代所用經方主要指《傷寒論》《金匱要略》中所記之方，所用六經辨證原則化繁為簡，同時組方結構嚴謹，且針對性強，主治指征明確，臨床效果非常好，常有速起沉珂之用。上述病例中經方配合局部外治起效快速、效果明顯，用藥第7天皮損顏色已明顯變淺，鱗屑減少，第10天已基本痊愈，且治療價格適中，極大的減輕了患者的經濟壓力。蔡陸仙先生在《中國醫藥匯?！芳囱浴敖浄秸?，即古圣發明有法則，有定例，可為治療之規矩準繩，可作后人通常應用，而不能越其范圍，足堪師取之方也”。《中國醫藥匯海》言經方“其義例嚴謹……有是病必有是方，用是方必守其法，多一癥即多一藥，易一病即易一方。甚至藥味相同，分量若變，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服異法，制方之功效即回不相侔”。因皮膚病病位在表，故六經辨證中多歸屬太陽證，或太陽與他經合病、并病?！秱摗分须m無紅皮病型銀屑病相對應的病名治法，但是通身紅斑、腫脹與風水“一身悉腫”相近，結合其他癥狀、舌脈，六經辨證診法同樣適用。但臨床醫生面對復雜病機的患者時，常因辨證不準確而難以選方正確，故經方針對性強的優勢受到局限。如本文案例所示患者，初診時即因辨證重點未選擇準確而用方不佳。同時，時方靈活多樣，選擇豐富，運用在急性發病控制后的鞏固、穩定期優勢明顯，組方更容易顧及全面。

2.3 病案分析

《傷寒論》第315條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！被颊呷朐簳r發熱惡寒，身疼，熱勢高，何以知其非太陽、陽明發熱？徐靈胎曰“必候其脈象之沉，然后益知其為少陰無疑也”，觀患者精神疲憊，脈沉無力，此為少陰病陽虛外感，正氣不能鼓動血行向外以抗之象。張錫純在《醫學衷中參西錄》中論麻黃附子細心湯為“用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解”；同時患者口苦、胸脅悶痛為典型少陽癥狀，故辨證為少陰少陽合病。但上方兩劑后卻效用不顯，為何？觀其舌胖滑潤，脈雖沉但滑，此乃里有停水之人，雖溫陽解表，但因停水而表不解，發汗解表而動停水，水逆上沖致心悸，膀胱水濕凝滯而為小便不利。濕與外邪膠著，故濕不祛則外邪亦不能去。該患者水濕癥狀明顯，雖舌苔黃，但本因陽虛，故不選擇清熱祛濕劑，而用溫化水濕的真武湯。方中行曰：“陰寒內甚，濕盛而水不行也，四肢疼痛沉重，寒濕內滲，又復外薄也……然陰寒甚而水泛濫，由陽困弱而土不能制伏也。是故術與茯苓燥土勝濕，芍藥、附子利氣助陽，生姜健脾以燠土，則水有制而陰寒退，藥與病宜，理至必愈?！笨紤]該患者水濕盛，故易白術而選蒼術，其味辛、苦，較白術燥濕力更強，同時每日2劑，多次頻服，增其溫陽燥濕之力。上方2劑后，皮損色暗腫稍退，而該患者“一身悉腫”，正合“越婢湯”之主證，同時舌苔黃膩、脈滑數說明表有邪、里有熱，水濕表里兼泛，真武湯重在溫化里濕，所以在真武溫陽化里濕的基礎上合越婢湯以祛在表之濕邪，用麻黃發表解汗散濕，石膏清解里熱。上方1劑后，腫脹明顯減輕，續服2劑，熱降腫消，但時有低熱，紅斑未完全退去，知太陽表邪未罷而往來少陽，口干明顯應為熱邪傷陰、熱邪留戀之故，予柴胡桂枝干姜湯外解在表余邪，和解往來之熱，同時干姜溫中化飲，幫助真武溫陽利水，加阿膠增天花粉滋陰之力，兼養血安神。

3 結語

紅皮病型銀屑病作為尋常型銀屑病的一種少見、病情嚴重的變型，誘發加重因素復雜，確切病因及發病機制尚未清楚。其治療困難，可累及多系統、器官，急性發作時體液喪失嚴重、電解質紊亂，危及生命。中醫在治療紅皮病型銀屑病上臨床療效值得肯定，但因個體化治療特色明顯，辨證理論和治療方法多樣，臨床研究多為小樣本或醫師個人經驗，其有效性、有效程度、療效真實性，需要大規模多中心機制研究、臨床歸納，以期得到規范應用和國際認可。