基于“胃強脾弱”理論探討腸易激綜合征

劉元培 陳貴海 姜梅 范增慧 胡少旭

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種持續或間歇發作，以腹痛、腹脹、排便習慣、大便性狀改變，而無胃腸道器質性病變和生化檢測異常的腸道功能紊亂性疾病[1]，多發于20～50歲女性，發病與飲食、情志等因素有關[2]。中醫學認為IBS屬于中醫“腹痛”“泄瀉”“便秘”范疇，其發病是由于機體先天稟賦不足、后天失養所致，常因情志失調、飲食不節、感受外邪等誘發[3]，涉及臟腑較多其中與脾胃功能不相協調關系最為密切，通過研究整理相關文獻，認為“胃強脾弱”為IBS發病的主要病機。

1 胃強脾弱中醫病機的理論溯源

脾胃相互表里，同屬中焦，氣血生化之源，機體的生長發育取決于脾胃功能的完善及脾胃關系的協調與否。脾胃關系主要包括飲食物納運、氣機升降、燥濕相濟[4]。若脾胃關系不調，則納運失常、氣機失調。其中“胃強脾弱”是脾胃關系不調的一種常見證型。關于脾弱胃強，眾多醫家解讀不一，通常分為“腸熱脾約”和“胃熱脾虛”兩種說法。

1.1 腸熱脾約論

《傷寒論》曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約。”成無己《傷寒明理論》[5]言“約者結約之約，又約束之約也，《內經》曰‘飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精’是脾主為胃行其津液者也。今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數而大便硬，故曰其脾為約”，正式提出“胃強脾弱”的概念。古代中醫常將胃腸統稱作胃[6]，如《傷寒論》“胃中有燥屎”，此處胃指腸腑。《傷寒論》中的麻子仁丸常被稱為潤腸丸，治療腸道津虧大便燥結。因此，成無己認為“胃強脾弱”是腸中燥熱約束脾之為胃行其津液的功能，津液不得上承而下走膀胱，出現大便干、小便偏數。后世醫家如徐春甫[7]、李用粹[8]、李梴[9]、李中梓[10]、丹波元簡[11]均認可此觀點，并進一步的解釋、拓展。

1.2 胃熱脾虛論

錢潢[12]對脾約證提出不同見解，在《傷寒溯源集》中指出“愚謂胃強脾弱之說……而約束津液，不得四布之論……脾氣既弱，豈反能約束胃中之津液邪？況津液既不得四布，豈能但輸膀胱？《素問·太陰陽明論篇》云‘四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰’……若云脾弱而不能為胃行其津液則可，若云胃強脾弱而約束津液則不可……津液本在胃中，脾氣既弱，豈胃強而反自為約束乎？”認為水谷入胃，化生津液，必須通過脾氣散精作用將其布散全身四肢百骸。若脾弱則不能為胃行其津液，津液則無法輸布到全身，但并不能說全身津液被脾約束，偏滲膀胱，因此，“胃強脾弱”當有其他解釋。張志聰[13]認為：“夫胃為陽土而氣強，脾為陰土而氣弱。脾弱而不得稟水谷之氣，則胃氣益強，故曰重強。蓋言脾氣虛而不能為胃行其津液者。胃強脾弱，臟腑之剛柔不和也。”脾胃俱為土臟，胃為陽，脾為陰，脾氣虛不能為胃行津液，胃中津液停聚，郁而化火，導致胃氣更顯盛實，即為胃強脾弱。胃屬陽，足陽明胃經為多氣多血之經，胃病多屬實，并多從陽化熱，稱之為胃強；脾屬陰，脾病易虛稱之為脾弱。吳謙[14]認為胃強與脾弱在飲食物納運等方面表現顯著，在《醫宗金鑒》中言“有胃強脾弱一證，胃強所以能食，脾弱不能消化”。胃氣強盛，陽有余便是火，胃火熾盛，從而出現多食多飲、消谷善饑等；脾氣虛弱，飲食不得消化、轉運，則易出現腹脹、腹痛、腹瀉等。

1.3 胃強脾弱本質為胃熱脾虛

面對以上爭議，根據《傷寒論》“趺陽脈浮而澀，少陰脈如經者，其病在脾，法當下利……若脈浮大者，氣實血虛也。今趺陽脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也”。《金匱要略》“趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消谷，小便數”“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”，認為趺陽脈數則胃火盛，受納、腐熟力量加強，進而發生消谷善饑等癥，為“胃強”證。趺陽脈現浮澀，為脾不得健運，則朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，為“脾弱”證。

分析《傷寒論》《金匱要略》麻子仁丸、甘草瀉心湯等經典方劑證治，其中麻子仁丸瀉熱藥、行氣藥占比較重，重用大黃、厚樸、枳實等瀉熱行氣之品，即為清除胃腸熱結，再以胡麻仁等潤下通腑。甘草瀉心湯常用來治療下利后痞證和狐惑病，重用炙甘草、人參、大棗補脾和中，半夏、干姜辛開苦降，散結消痞，同時應用黃芩、黃連清熱散痞，攻補兼施，與“胃熱脾虛”相符合。因此認為“脾弱”指的是脾虛不運，而“胃強”即是胃火盛的表現，“胃強脾弱”指的是胃熱脾虛而非腸熱脾約[15]。

2 IBS對應胃強脾弱

根據中醫診斷疾病的特點，結合IBS羅馬Ⅲ診斷標準[16-17]，以腹痛為主要癥狀者，屬于中醫“腹痛”范疇；以腹瀉為主癥者，屬于中醫“泄瀉”的范疇；以排便困難、糞便干結為主癥者，屬于中醫“便秘”范疇。

2.1 IBS發病與胃強脾弱

將IBS相關癥狀與中醫證候一一對應，IBS發病基本源于胃強脾弱。IBS病位雖在大腸，但涉及臟腑較多，以脾胃為主，涉及肝、心、腎等，主要病機與脾胃關系協調相關。“脾常不足”[18]各種原因引起運化失司，不能為胃行其津液，若胃腑受納如常，則飲食水谷運化停滯，久而形成水濕，聚而成痰，內阻三焦，氣機受阻，不通則痛；脾虛日久，機體不得充養，不榮則痛；若平素嗜食辛辣，胃熱偏盛，消谷善饑，而脾虛不得運化，如《素問·痹論篇》言“飲食自倍，腸胃乃傷”，則發生泄瀉；脾虛失運，氣血津液生化不足，腸道津虧，則無水行舟，傳導不利，形成便秘，或胃熱下移腸腑，灼傷津液亦可形成便秘，或熱與濕相搏結則排便不暢。

2.2 IBS疾病進展與胃強脾弱

若脾虛不能散精可致脾胃積熱，胃熱消谷善饑，受納增多更進一步加重脾運化負擔，互因互果，久之可致脾胃俱虛。“若能納而不化，此脾虛之兆易見；若既不能納，又不能運，此脾胃之氣俱已大虧”[19]。脾土虧虛，則易受肝木所乘則腹痛、腹瀉加重，“土衰則木橫，木橫則土益衰……土敗木賊”[20]。同時肝主疏泄，調暢情志，肝氣郁結，情志不遂，或憂思傷脾，均可令IBS發病或加重，如“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，必致溏泄”[21]；若遷延日久失治，后天無力供養先天，脾虛及腎，而脾運化功能依賴于名門之火的溫煦，腎陽虧虛亦會加重脾虛，“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”[19]，或腎陽虧虛，不得溫煦則會腹部冷痛、完谷不化、下利清谷、五更泄瀉；或腸道失養無力傳導，排便困難；或腸道津虧失潤，大便干結等。

總之，無論脾氣虧虛、胃熱偏盛的脾弱胃強關系，還是脾氣虧虛、胃氣正常的相對脾弱胃強關系均可導致IBS的發生或加重，久之波及其他臟腑。

3 從胃強脾弱角度論治IBS

基于胃強脾弱角度論治IBS，以調和脾胃為目的，補益脾胃為其根本，同時清瀉胃熱，辛開苦降為主要治法，以達到脾胃氣機得調，納運得復。

3.1 從病因病機論治IBS

造成IBS的原因眾多，包括社會心理、社會生活等多種因素。其主要原因是：飲食習慣及飲食內容變化。社會生活節奏快，物質生活豐富，飲食結構變化劇烈，高能食品進食過多，冷熱無度，嗜食辛辣、油膩，久之則胃火盛而脾氣虛，能食而不得化，若遇飲食不慎或情緒波動等激惹則發生腹痛、腹瀉、便秘，或腹瀉便秘交替發生等；同時現在辦公以久坐為主而運動減少，《素問·宣明五氣篇》言“久坐傷肉”，脾五體合肉，久坐傷肉即傷脾，并且工作模式的改變，導致進食不規律，饑飽無常，久之脾愈傷，再加上工作、生活壓力較大，思慮過度，“思傷脾”，耗傷脾血，脾氣郁結，脾氣受損，運化失常；若伴有肝氣郁結，土壅木郁，則更加大IBS發生概率及發病頻率。因此，凡脾胃功能受損均可發生IBS,治療時健脾和胃為主，同時注意生活及情緒調節。

3.2 從胃強脾弱論治IBS

從脾弱胃強角度論治IBS，調和脾胃是其主要治則，辛開苦降為其主要治法。若脾虛胃火偏盛，飲食食量頗多，食后即瀉，或伴完谷不化，認為其納運、升降失常，脾陽虛胃火盛，虛實錯雜，寒熱互結，治療時，應寒熱并用、辛開苦降，補脾和中、緩急止瀉同時清泄胃中邪熱；若久病脾胃俱虛，需脾胃同補，酌減連、芩用量；若肝氣郁結，肝木乘脾，則配伍疏肝解郁，調和肝脾藥物，如痛瀉要方、逍遙散等；若遷延及腎，腎陽虛衰，則完谷不化、五更泄瀉，可配伍溫補腎陽、收斂固澀藥物，如四神丸等。

4 應用胃強脾弱理論研究、治療IBS的成果分析

劉濤等[22]認為治療辛開苦降為治療腹瀉型腸易激綜合征的主要治法，具備一定現代藥理基礎，如半夏瀉心湯能雙向調節胃腸蠕動[23]、小腸緊張性[24-25]，進而調節胃腸功能紊亂。另外，研究表明，以“辛開苦降”組方的經方均可通過降低胃腸胃竇黏膜降鈣素基因相關肽、P物質含量，從而調節感覺敏感度[26]，進而治療腸易激綜合征。

李榮[27]觀察應用甘草瀉心湯治療腸易激綜合征患者18例，治愈12例,有效4例。甘草瀉心湯出自《傷寒論》，用以治療“下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿”等癥,與胃強脾弱IBS類似，其中重用炙甘草合參、棗補脾和中、緩急止瀉，半夏、干姜溫中降逆，伍大量連、芩清胃熱，寒熱并用、辛開苦降，上清熱，中開痞塞，下燥濕、止瀉，時氣機得降，脾胃協調。蘇娟萍教授以半夏瀉心湯合左金丸加減治療脾胃寒熱錯雜腹瀉型腸易激綜合征，以連、芩、梔子苦寒通降胃熱，夏、姜、萸、桂之辛溫開結，參、草、棗甘溫補脾，兼施攻補，寒熱齊調，從而脾胃氣機得調，疾病得治[28]。

5 結語

綜上所述，IBS屬于中醫“腹痛”“泄瀉”“便秘”范疇，病位主要在胃腸，涉及多個臟腑，包括脾、胃、大腸、肝、膽、腎等，或先天稟賦不足，或后天失養所致，疾病進展至中后期腸絡受損，易受飲食、情志波動激惹。從其發病病因、病機分析，認為脾胃關系失調為其病機關鍵所在，主要表現為“胃強脾弱”，即胃熱脾虛。IBS的發病及疾病進展均與“胃強脾弱”相關，久則延及其他臟腑。因此需從胃強脾弱論治IBS，臨床治療上應以“和法”調和脾胃為主，辛開苦降為其主要治法，健脾為本，同時清瀉胃熱，治病求本，最終使脾胃調和，疾病得愈。目前該法在臨床及科研領域均已取得一定的成果，但關于中醫論治IBS中醫分型上仍需系統規范，基于當前的研究，后期需對該疾病開展深入研究，從分子水平及檢驗角度印證中醫藥的獨特治療效果，以期完善胃強脾弱理論并應用于臨床。