林昌松教授診治銀屑病關節炎經驗

楊美鳳，史周薇，韓隆胤

(1.濮陽市中醫院，河南 濮陽 457001； 2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

林昌松教授、主任中醫師、博士生導師，現任廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科主任，第一臨床醫學院經典臨床研究所副所長，曾任廣州中醫藥大學金匱教研室主任，兼任中國中西醫結合學會防治風濕病聯盟常務委員、中國中西醫結合學會風濕病專業委員會委員、中南六省防治風濕類疾病協作委員會副主任委員、廣東省中西醫結合學會風濕病專業委員會副主任委員、廣東省醫師協會風濕免疫醫師工作委員會副主任委員，廣東省中醫藥學會仲景學說專業委員會副主任委員。銀屑病關節炎(psoriatic arthritis,PsA)為一種異質性較強的關節炎性疾病[1]，因其與銀屑病有較大相關性，故名銀屑病關節炎，在皮膚科常稱為關節病型銀屑病，本病為風濕科常見病，其與HLA-B27相關歸為脊柱關節病范疇。其病因及發病機制不明確，缺乏針對性的藥物治療，藥物副作用較常見，且臨床癥狀多變，早期診斷率不高，導致關節破壞和畸形的情況比較常見[2]，需要安全而有效的治療改善預后。筆者有幸至廣州中醫藥大學第一附屬醫院跟隨林昌松教授進修學習受益匪淺。現將林教授采用中醫藥辨證治療該病的經驗敘述如下，以饗同道。

1 西醫學認識

西醫學研究發現：銀屑病關節炎的明確發病機制仍然不清，可能與基因以及創傷、感染、肥胖、吸煙等環境因素相關，腸道微生物作為可能的致病因素近年被發現[3]，多種炎性細胞如巨噬細胞、T細胞以及血管內皮生成因子和白介素-22(IL-22)、白介素-36(IL-36)等其他細胞因子參與發病過程[4-5]。PsA的臨床表現異質性強，根據臨床表現的不同，常將本病分為5種類型：寡關節炎性、對稱性多關節炎型、遠端指間關節型、脊柱關節病型和殘毀型關節炎[6]。關節炎表現復雜，關節炎的不典型癥狀導致其易與其他關節炎性疾病混淆，且關節炎癥與銀屑病皮疹嚴重程度并不平行，給疾病診斷帶來困難，尤其在早期診斷方面更加不易，對于無銀屑病皮疹或僅有部分指甲的甲營養不良或指甲剝離改變的患者，常常出現漏診誤診。西醫學常使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及生物制劑等進行治療，尤其是近年生物制劑在本病的治療中取得了一定的臨床效果[7]。然每種藥物均有其使用限制，非甾體抗炎藥與部分免疫抑制劑患者難以耐受胃腸道反應等副作用，且無法堅持長期規范治療，易導致治療失敗；生物制劑需要長期用藥，停藥復發率較高，長期用藥造成的巨大經濟負擔使多數患者難以承擔；另外，免疫抑制劑與生物制劑的感染及腫瘤風險也同樣限制了其臨床運用。

2 中醫學病因病機

本病中醫學證候諸多、分型較雜，缺乏規范統一的辨證分型，嚴重影響了本病的治療效果[8]，且因未從根本上認清本病的關鍵病機，致徒勞用藥而無功者甚多。世人皆以祛風之藥治之，概知風能勝濕，又治以活血祛瘀，僅知祛瘀止痛，血行風自滅，卻不知祛風能勝肌表之濕；然本病之肌肉血脈筋骨體內之濕非風藥能至，祛瘀雖可止痛，然若不通脈行血，祛除濕邪，則血脈受阻，瘀血復生，筋骨痹痛復來。林昌松教授根據多年臨證經驗，剖析PsA的癥狀特點和疾病特征，認為雖然“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，但本病關鍵病因病機為濕邪久聚，風、寒、熱、瘀等邪協濕壅滯血脈致脈道不利，筋骨失養，肌膚失濡。濕在本病的發生中為最重要之因素，濕性重濁黏膩停滯，濕留關節致關節局部拘攣僵硬，活動不利，且遷延不愈；濕留皮膚，致皮疹浸淫，泛發遷延；濕邪黏滯難去易夾雜風、熱、寒、瘀等邪氣，致癥狀多端。濕阻經絡，影響血脈運行，滋生瘀血，致筋骨關節失養，常出現筋傷骨痿之表現；濕邪困脾，日久傷正，致正氣不足，更無力御邪；濕夾風邪則導致關節的游走疼痛并累及多處關節，致皮膚脫屑加重，肌膚失養，風襲肌表，常伴皮膚瘙癢等；攜熱邪則出現關節紅腫焮熱疼痛，皮疹色紅等癥；兼有寒邪致血脈凝滯，關節冷痛，屈伸不利。脈道不利為本病發生的另一關鍵，濕熱等邪氣日久煎灼津液，血行不暢，產生瘀血。正氣不足，無力運血，也致血瘀內生，脈道不利，則瘀血停于肌膚皮表，肌膚失養，皮膚甲錯，皮疹色紅難退，脈道不利，致關節失養，筋骨疼痛，甚至關節畸形，痿廢不用。

3 治療原則

中醫學治療遵循治病必求于本的理論辨證論治，林教授對于PsA的治療首次提出以祛濕通脈為治法，并創立祛濕通脈法代表方劑斷藤益母湯，祛濕通脈以清除濕邪為主，濕邪得去，諸邪無所附依“邪去則正安”。通脈之法使血脈得通，筋骨皮肉得有所養，血行則風無所生，血行則燥無所現，血行則瘀血得除；合用補虛之法，使正氣得充，鼓邪外出，邪不能再生，使病情長期穩定。臨床中常有個別嚴重或進展迅速之病例，如在銀屑病廣泛而嚴重及關節破壞進展迅速等情況下，可中西醫結合進行治療，能提高療效、減輕藥物毒副作用，并有利于增強患者體質。除藥物治療外，林教授還指出治療期間的戒煙，合理飲食與情志調節對病情恢復有益。

4 病案舉例

患者，男，38歲，2017年9月16日初診，主訴：多關節腫痛5年，既往銀屑病病史10年。現癥：神疲乏力，肢體困重，雙手及雙足部關節脹悶不適，晨僵不超過1 h，左手第4，5指近端指間關節腫痛，左手第3指遠端指間關節及右手第3，4指遠端指間關節腫痛泛紅，雙手第3，4指甲甲板明顯增厚、粗糙，甲色黃；多個指甲出現“頂針樣”改變；左足第4足趾呈典型臘腸趾樣改變，伴皮溫升高，右足脛前部與右踝部大片紅色皮疹；伴明顯脫屑及瘙癢，頭后部少量鱗屑疹，腰后部散在紅色皮損。雙手時有麻木感，右膝及雙踝關節與右足跟部疼痛，足跟壓痛明顯，腰酸痛，納差，泛惡，大便黏膩，舌紅苔黃厚膩，脈沉澀。父親銀屑病病史，吸煙史20年，3年前于省內某三甲醫院風濕免疫科診斷為PsA，間斷使用甲氨蝶呤口服，曲安奈德搽劑外用，以及阿達木單抗注射治療，病情控制欠佳。現口服來氟米特片20 mg，1 d 1次；雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，1 d 1次，共用1個月。自帶2017年3月5日外院化驗報告，紅細胞沉降率：50 mm/h；C反應蛋白：15.1 mg/dL；HLA-B27：陽性。雙手X線片檢測未見明顯異常。西醫診斷：銀屑病關節炎[銀屑病關節炎疾病活動指數(CPDAI)得分為7分，屬中度疾病活動[9]]。中醫診斷：痹癥，證屬濕邪困阻，血脈不利，礙于脾胃。治宜祛濕通脈。給予斷藤益母湯加減，藥物組成：昆明山海棠45 g(先煎3.5 h)，續斷15 g，益母草15 g，全蝎5 g，薄樹芝15 g，烏梢蛇10 g，銀花藤15 g，豨薟草30 g。14劑，1 d 1劑，水煎300 mL，早晚分服。囑調情志，清淡飲食，戒煙，西藥暫繼續使用。2017年9月30日二診：精神狀態好轉，關節僵硬感減輕，除左足趾外其余多數關節疼痛有明顯改善，腫脹亦明顯消退，右足脛前部與右踝部紅色皮疹范圍較前明顯縮小，皮膚瘙癢減輕，顏色變淺，唯皮膚脫屑較明顯，口干，舌紅，苔稍厚，實驗室檢查示：紅細胞沉降率39 mm/h，C反應蛋白11.2 mg/dL。CPDAI評分降低為4分。囑前方基礎上配以白芍15 g，黃芪15 g，續用14劑，來氟米特片繼續服用，停用雙氯芬酸鈉緩釋片。2017年10月14日三診：食納增加，唯有勞累時出現關節輕度不適，左足臘腸趾癥狀明顯消退，關節壓痛不明顯，右足脛前部與右踝部遺留散在皮疹，少量脫屑，無明顯瘙癢，手麻木感消失；舌苔淡紅苔薄黃，大便正常。實驗室檢查示：紅細胞沉降率11 mm/h，C反應蛋白6.0 mg/dL。CPDAI評分為2分。病情已處于低疾病活動度，囑原方繼續服用2個月，并減量來氟米特片至10 mg， 1 d 1次，口服。2017年12月9日四診：已無明顯皮疹及關節痛，CPDAI評分為0分，囑停藥，暢達情志，戒煙酒。隨訪至今，病未復發。

按 該患者關節局部熱邪亦盛，出現足趾臘腸趾樣改變，在祛濕通脈的斷藤益母湯基礎上以銀花藤、豨薟草清熱消腫，以薄樹芝、黃芪扶正補氣，用烏梢蛇祛風通絡。在祛濕燥濕藥大量使用時，需警惕傷陰之弊，尤其是久病之體，要隨癥增加養血扶正之藥，本病例中加白芍即為養陰潤燥之用。此外本病為慢性疾病，治療萬不可操之過急，需緩慢用藥治療，若一派勁藥攻伐，則前功盡棄；且在規律使用西藥時勿隨意停藥，須中西合用，待疾病控制穩定再行藥物減量及停藥。在疾病治療過程中合理飲食、避免接觸煙酒并保持情緒穩定亦是中醫治療的重要部分。該病例隨訪半年有余，病情活動度控制尚可，但仍需定期復查尤其是關節骨的檢查并堅持隨訪，防止關節骨破壞與關節畸形是改善預后的重要目標。

5 討 論

早期診斷對于提高疾病的預后非常重要，PsA在疾病發生的前兩年內骨侵蝕發生率高達47%[10]，多數由于對疾病的忽視，錯過了早期治療的時間，造成關節骨質破壞。但要做到早期診斷，林教授指出以下幾個需要注意的方面，首先，要準確掌握PsA的臨床特點和疾病特征，指趾炎和附著點炎為PsA的標志[11-12]，尤其是單關節的指趾炎及髕腱、跟腱及骶髂關節處的附著點炎特異性較高；其次，臨床上的關節炎或銀屑病患者要警惕PsA的可能，如特異性的生物標志物及影像學檢查等[13]，類風濕關節炎、強直性脊柱炎、反應性關節炎、腸病性關節炎等關節炎性疾病經常出現炎性腰背痛及單關節腫痛，此時要注意疾病的鑒別診斷；再次，對患者要仔細追問病史，銀屑病病史及家族史有助于疾病的診斷，銀屑病患者中有高達30%的人發展成PsA，銀屑病常早于PsA出現10年，但亦有PsA與銀屑病同時出現或PsA先出現于銀屑病[2]；最后，需要詳細的體格檢查，尋找陽性體征，全面的體格檢查對疾病診斷有益，尤其是與銀屑病皮疹及指甲改變相關的檢查需要仔細，常需要進行頭皮部、足底部、肛門、指甲等隱匿部位的檢查，必要時請求皮膚科醫生的協助。疾病的早期診斷有助于早期用藥治療，為藥物發揮最好效果挽回時間，對改善預后有重要意義。

斷藤益母湯為祛濕通脈法代表方劑，祛濕通脈法相關復方在嶺南關節病患者中得到了良好臨床運用推廣，在本課題組的前期關節炎動物模型實驗中證實對減少炎性細胞因子增生、抑制關節滑膜增殖、增加關節骨重建、減輕骨破壞有良好作用[14-15]。細胞實驗研究證實本方通過影響Wnt和RANKL信號通路來抑制破骨細胞的分化增殖來減少關節骨破壞[16-17]，通過抑制PI3K/AKT通路誘導關節滑膜細胞凋亡[18]，能阻斷MAPK信號通路的激活來抑制關節滑膜細胞的侵襲作用[19]，為臨床運用提供了重要理論基礎。方中昆明山海棠為君，為祛風濕之要藥，為雷公藤屬藥物，力能祛風濕，還能祛瘀通絡，續筋接骨，祛濕力強則能擔君藥之用，濕邪得去，諸邪無所附依，有事半功倍之效，祛瘀通絡之功用又可起到通脈止痛之效。現代藥理研究證實：在關節炎及銀屑病動物模型中昆明海棠有良好的療效[20-21]，對其含有的雷公藤紅素、雷公藤甲素等有效成分的研究[22-24]顯示具有明顯的抗炎癥以及調節免疫和鎮痛作用。臣以益母草功能活血祛瘀，利水消腫，性辛走行，能通利脈道，消腫止痛，且祛瘀而不傷正。益母草之有效成分益母草堿和山奈酚還可通過調節NF-kB通路和MAPK通路起到改善關節炎癥，促進骨保護的作用，適于炎性關節疾病的使用[15-19]。以續斷補肝腎強筋骨，做補虛之用，補腎強骨乃固本之法，且續斷甘溫助陽，辛能散瘀，通利血脈，為補而不滯之佳品。現代藥理研究顯示：續斷有促進成骨和抗炎鎮痛的作用[25-26]。佐以全蝎祛風濕、通絡止痛，本品力能除痹，尤善治頑痹，熄風通絡善止痙攣，治僵痛，且性平不傷正氣，蟲類藥在皮膚病以及風濕病尤其是關節炎的治療中效果突出[27-28]，為臨床醫生所喜用。諸藥合用能祛濕邪且能通血脈，補虛損又能通經絡止痹痛。昆明山海棠先煎以制其毒，藥物耐受性好，為臨床安全有效的應用提供保障。

林昌松教授提出的“祛濕通脈法”為臨床治療PsA提供了一種新的方法和思路，同時其代表方劑斷藤益母湯良好的臨床效果也為風濕同道提供了新的用藥參考，值得臨床運用推廣。