華榮主任醫師辨治外感咳嗽經驗*

桂吟哲，季東方，華 榮

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.廣東省中醫院腦病中心，廣東 廣州 510120)

華榮為廣東省中醫院主任醫師，碩士研究生導師，國醫大師學術經驗繼承人，李振華大師的入室弟子。華榮老師從事中醫急診學和中醫內科學臨床、教學、科研工作30年，近年來從事名醫流派傳承研究工作。華師認為脾是機體氣血之本，氣機升降的樞紐，內傷脾胃，百病由生，擅長從調理脾胃，調和肝脾、氣血陰陽論治內科疾病，尤其在治療脾胃病、頭痛、眩暈、失眠、中風及內科疑難雜癥等多種內科病積累了豐富的經驗。外感咳嗽是內科常見病，西醫學中的過敏性咳嗽、感染后咳嗽、急性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘等多歸屬于此范疇。治療上西醫學多以止咳、化痰、抗感染、抗過敏等對癥治療為主，臨床部分患者治療不及時常演變為慢性咳嗽和亞急性咳嗽[1]。筆者師從華榮老師多年，感其醫德淳樸，學風嚴謹，臨證辨證思維縝密，用方用藥精當，療效卓著。現總結華師論治外感咳嗽經驗介紹如下。

1 外感咳嗽，詳審病因

外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，導致肺氣被郁，宣降失司，導致咳嗽。故《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳。”外感咳嗽臨床多見風寒、風熱、風濕、風燥相合為病，皆因風為“六淫之首”“百病之長”，善行而數變，其他外邪可夾風邪侵襲機體，故外感咳嗽常以風為先導。六淫邪氣不同，咳嗽特點各異，治法亦隨之改變。

華榮老師在急診科工作期間總結分析了急性上呼吸道感染發熱咳嗽患者2 502例，其中感風熱夾濕證1 132例(占45.24%)、外感風寒夾濕證528例(占21.10%)、風邪外襲夾濕證842例(占33.65%)[2]。風寒咳嗽臨床多表現為咳嗽聲重，氣急，咽癢，鼻塞，咳痰稀薄、色白，治宜疏風散寒、宣肺止咳，方用止嗽散加減；若兼寒飲可酌情合用小青龍湯或苓甘五味湯加減，用藥多選用前胡、蘇子、桔梗、杏仁、陳皮、半夏、茯苓、干姜、五味子、細辛等。此外，為防止過燥劫傷肺陰，疏風散寒中可加用少量黃芩、炙枇杷葉等清肺之品。風熱咳嗽臨床常表現為咳嗽聲頻劇，氣粗，聲音嘶啞，喉燥咽痛，痰多黏稠或黃，治宜疏風清熱、宣肺止咳，方用桑菊飲合瀉白散加減；高熱患者可用加柴胡、葛根、黃芩，這3味藥對風熱型發熱退熱效果較好；咽喉癢聲嘶患者，加用蟬蛻，有祛風利咽的效果。風燥咳嗽臨床常表現為干咳，喉癢，咽干痛，無痰或痰少質黏，或痰中可見血絲，治宜疏風清肺、潤燥止咳，仿桑杏湯之意，宣散與清潤相伍為用，常用藥為蟬蛻、桑葉、薄荷、菊花、杏仁、牛蒡子、天花粉、蘆根。有肺竅閉塞及陰傷肺燥重者，癥見鼻塞不通，咽紅作痛，口燥咽干，舌紅者，可加玄參、麥冬、生地黃滋陰養液，并加蒼耳子以清熱通竅，菊花疏風清熱。清、宣、潤3法并施是華師治療風燥咳嗽的特點。治療中要辨證外感咳嗽的虛實變化，老年或肺、脾胃、氣虛易感人群，在內因氣虛或胃腸內熱蘊積時易感六淫邪氣，因此，治療外感咳嗽，明辨致六淫病邪的性質及證候的虛實是關鍵。

2 四診相參，臟腑經絡相合辨治咳嗽

臨證要詳細詢問患者病情，通過望、聞、問、切四診收集患者信息，了解目前疾病情況。外感咳嗽應分清寒、熱、燥邪。肺為嬌臟，呼之則虛，吸之則滿，只能受本臟之氣，惡熱亦惡寒。風寒所致多見痰白稀薄，鼻塞聲重，舌苔薄白，舌質淡紅，脈多弦或緊；風熱咳嗽則多伴見咯黃黏痰，咽喉干痛，口渴欲飲，舌苔薄黃，舌質紅，脈弦浮數；風燥咳嗽多見干咳少痰，或見痰中帶血絲，鼻燥咽干痛，舌苔薄黃缺津，舌質紅，脈細數。若有患者訴突然咳嗽，且連聲咳，喉間有痰，舌淡苔滑，脈濡者，應考慮為肺脾氣虛夾風，因風性“善行而數變”，說明“風”有突然發生，或突然改變的性質。所以突然發生癥狀應首先考慮為“風”邪。喉間有痰則說明患者素體痰濕，所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，素體有痰濕，皆因脾虛不能運化水液而生痰，可用三子養親湯合二陳湯并加祛風類藥物治療，起到標本兼治的效果。臨床特別強調四診相參要結合患者的體質，葉天士在《臨癥指南》中提到“凡論病，先論體質，形色，脈象，以病乃外加于身也”，體質不同，對不同病邪的易感性和感邪之后的病理變化亦不相同，故臨床切不可單純見痰化痰，見咳止咳。

華師在臨證時發現外感咳嗽的患者常有便秘的情況，乃因外邪襲肺，肺氣郁閉宣發肅降失常，故從臟腑經絡角度考慮肺與大腸的關系，有研究表明：腸道微生物群通過啟動肺泡巨噬細胞在宿主防御肺炎鏈球菌誘導的肺炎方面發揮保護作用[3]；同時腸道細菌發酵產物通過調節免疫功能，可預防過敏性氣道炎性反應的發生[4]。故在臨床上宣肺、瀉肺、通大腸用瓜蔞仁、杏仁往往收到良好療效。手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明經屬大腸絡肺，通過經脈的相互絡屬，肺與大腸構成表里關系。正常情況，肺氣清肅下降，氣機調暢，并布散精液，促進大腸傳導，有利于糟粕排出。大腸傳導正常，亦有利于肺氣的肅降。若大腸實熱，傳導不降，腑氣阻滯，亦可影響到肺氣肅降。故宣肺止咳的同時注意清大腸之熱，防止由于大腸邪氣的影響導致咳嗽反復難愈，常加用火麻仁、草決明潤腸通便以利于肺氣肅降。

3 因時因地辨治咳嗽

“人以天地之氣生”，人的病理變化必然受諸如時令氣候、地域環境等因素的影響。咳嗽病因復雜，因發病季節和患者體質不同而臨床表現各異[5]。華師在長期臨床中認識到外感咳嗽在嶺南地區有其特殊的臨床表現，正如《醫門法律·熱濕暑三氣門》所言：“天之熱氣下,地之濕氣上,人在氣交之中,受其炎熱,無隙可避。”長期處于濕熱環境易致脾胃升降運化功能失常，易聚濕生痰，痰隨氣生，上逆于肺，故見咳嗽。此時咳嗽除有一般外感癥狀如惡寒發熱，頭痛等表現之外，還伴咯痰量多；熱重者多為黃痰，惡心欲嘔；濕重者痰涎黏膩，全身困重；痰濕困阻中焦之證候需要辨別濕熱孰輕孰重，此時在宣肺止咳基礎上酌加健脾運濕化痰之品，可用外感方合香砂六君子湯加味治療，若為痰熱方用麻杏石甘湯加味。常用藥物：白術、茯苓、木香、厚樸、枳殼、砂仁、蘇子、桔梗、杏仁。痰熱壅盛可加生石膏清瀉肺熱，桑白皮養陰清肺，葶藶子瀉肺下氣行水，知母、川貝母、瓜蔞仁清化痰熱。

4 治療慢性咳嗽宣肺降氣為要，健脾化痰為本

外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，演變為內傷咳嗽。臨床常見此類慢性咳嗽，治療頗為棘手，據華師多年臨證經驗，此時治療當祛風宣肺、降氣治標，重視“風邪”的致病因素，選用防風、荊芥穗、蟬蛻、枇杷葉、桔梗、紫蘇子等；健脾化痰治本，重視“痰濕”的因素，華師自擬宣肺降氣湯，藥物組成：白術、陳皮、茯苓、法半夏、桔梗、紫蘇子、前胡、蟬蛻、荊芥穗、枇杷葉、桑白皮、防風、甘草片組成。可以選用香砂六君子湯、二陳湯等善后固本。

5 病案舉例

患者，女，24歲，2013年1月6日初診。主訴：間斷晨起咳嗽2個月余。2個月前，患者不慎受涼后出現咳嗽，自服感冒藥后咳嗽稍減輕，吸入冷空氣及晨起咳嗽明顯，現癥見：晨起咳嗽，輕度咽癢，吸入冷空氣后咽癢明顯，咯少量白痰，近幾日鼻塞，納眠可，二便調；舌質稍淡，舌體胖大，苔白微膩，脈緩。西醫診斷：感染后咳嗽 。中醫診斷：咳嗽，證屬風寒束表，痰濕蘊肺。治宜祛風散寒，化痰止咳。處方：炙麻黃8 g，杏仁10 g，蘇子10 g，法半夏9 g，橘紅12 g，浙貝母12 g，荊芥9 g，蟬蛻12 g，生姜3片，甘草片6 g。5劑，1 d 1劑，水煎400 mL，早晚兩次空腹溫服。2013年1月13日二診：晨起咳嗽明顯減輕，咽癢緩解，遇涼或出汗后咳輕，無鼻塞，故守上方去生姜。患者遇涼汗出后仍有微咳，為肺氣虛，衛表不固，易感外邪，加黃芪益氣固表。處方：黃芪15 g，炙麻黃8 g，杏仁10 g，蘇子10 g，法半夏9 g，橘紅12 g，浙貝母12 g，荊芥9 g，蟬蛻6 g，生姜3片，甘草片6 g。5劑，煎服方法同前。2013年2月3日隨訪一切正常。

按 華師治療咳嗽首先明辨外感與內傷。本例患者為外感咳嗽遷延導致內傷咳嗽。患者肺氣本不足，加之攝生失調，外邪入里，致肺失宣肅，脾虛水液不歸正化，聚濕生痰，痰濁內生，上貯于肺，故見咳嗽咯白痰。風為百病之長，風邪是咳嗽不可忽視的因素，《諸病源候論·咳嗽病諸候》以風咳為十咳之首。肺為嬌臟，上居華蓋，風邪侵襲，首當其沖，邪氣內侵自口鼻而入，上擾于肺，宣降失調，則見咳嗽。該患者吸入冷空氣后咽癢咳嗽明顯，考慮為風寒之邪所致，外感后咳嗽遷延不愈，外風引動內濕。故治以宣肺降氣，祛風化痰。方中炙麻黃、杏仁一宣一降，宣降合法，肺氣通調，炙麻黃宣肺不過汗；蘇子、杏仁、半夏、橘紅降氣化痰，半夏、橘紅均入脾經，脾健濕去，痰化氣機暢，咳嗽自除；荊芥、蟬蛻祛風止癢；浙貝母潤肺化痰止咳，杏仁配浙貝母一潤一降，痰氣并治，氣利痰消；生姜溫中散寒。病久肺氣虛，故復診加黃芪補肺益氣固表。諸藥合用，寒散風去痰消，病告痊愈。