基于自噬理論探討缺血性腦卒中的中醫(yī)藥研究進(jìn)展

黃顯雯，羅捷，陳永斌*，劉啟華，鄒玲，李南方

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)缺血性腦卒中已有較為深入的研究[1-2]，腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉，奧拉西坦等藥物主要針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞及NO毒性作用、自由基、酶障礙等分子損傷機(jī)制，組織纖溶酶原激活劑、阿司匹林、氯吡格雷等藥物主要針對(duì)血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變等病理改變進(jìn)行治療，可一定程度上緩解腦組織損傷，但由于藥物從單一病因、單一環(huán)節(jié)對(duì)腦卒中進(jìn)行治療，其療效與中醫(yī)藥“整體論治”的治療方式相比是相對(duì)有限的。

近年來(lái)中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為原則，通過隨癥加減，辨證施藥應(yīng)對(duì)腦卒中不同階段的疾病變化情況，治療缺血性腦卒中取得較為顯著的臨床療效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，中醫(yī)的辨證論治是利用中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，具有整體調(diào)節(jié)，多環(huán)節(jié)綜合治療的優(yōu)勢(shì)，一些中藥及其有效成分發(fā)揮作用的機(jī)制研究[3-4]提示中醫(yī)藥可能通過促進(jìn)或抑制自噬程度，調(diào)節(jié)炎癥、免疫、促血管新生、活性氧等相關(guān)通路后起減輕炎癥反應(yīng)、減輕腦損傷、保護(hù)神經(jīng)、恢復(fù)缺血灶腦組織的血供、促血管新生的作用。

1 自噬在缺血性腦中風(fēng)中的作用

自噬在營(yíng)養(yǎng)缺乏、缺血缺氧、氧化應(yīng)激等情況下被激活，通過自噬小體與溶酶體融合形成自噬溶酶體，降解包裹的受損細(xì)胞器、錯(cuò)誤蛋白和其他代謝物質(zhì)等維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)[5]。LU Q等[6]研究發(fā)現(xiàn)缺血缺氧大鼠的海馬切片自噬水平和活性氧(ROS)水平升高，應(yīng)用自噬抑制劑可有效的抑制自噬體形成，并降低了細(xì)胞內(nèi)微管相關(guān)蛋白L輕鏈3(LC3)水平，神經(jīng)細(xì)胞凋亡明顯減少，因此認(rèn)為抑制自噬有助于減輕缺血缺氧造成的腦損傷。有研究者[7]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植(BMSCs)在缺血性腦損傷大腦模型的大鼠正常行為恢復(fù)較快，腦細(xì)胞凋亡數(shù)量和腦梗死體積均減少，此種作用與LC3和Beclin-1的表達(dá)降低有關(guān)。CARLOMI S等[8]用缺糖缺氧方法處理新生大鼠，并分別給予3-MA與渥曼青霉素、自噬激動(dòng)劑雷帕霉素(rapamycin)后，發(fā)現(xiàn)3-MA及渥曼青霉素抑制細(xì)胞自噬反應(yīng)，可見細(xì)胞壞死數(shù)量明顯增多；而雷帕霉素激活細(xì)胞自噬時(shí)，細(xì)胞凋亡數(shù)明顯減少，腦損傷減輕，且進(jìn)一步研究表明雷帕霉素通過PI3K-AKT-mTOR通路介導(dǎo)自噬保護(hù)缺血腦中風(fēng)。在一系列的研究中可見適度的自噬可減輕細(xì)胞損傷，不足或過度的自噬則影響細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝循環(huán)、炎癥反應(yīng)、凋亡等過程。

2 中醫(yī)藥辨證論治與細(xì)胞自噬

早在《內(nèi)經(jīng)·素問》就有:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)。榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”，認(rèn)為正氣虛弱，虛邪易襲；榮衛(wèi)不和，氣血俱虛，風(fēng)邪趁虛入絡(luò)，若血行受阻則瘀結(jié)腦脈，若津液代謝失常則化為痰飲，瘀血與痰飲互結(jié)致氣機(jī)不行，營(yíng)血不能通達(dá)經(jīng)脈，筋肉失養(yǎng)加重而肢體偏枯，故中風(fēng)者多虛多瘀多痰。據(jù)此，中醫(yī)通常治以益氣活血、化痰祛瘀通絡(luò)、醒神開竅，并根據(jù)癥狀辨證施治，可以顯著提高中風(fēng)患者的生活質(zhì)量，獲得較好的療效[9]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注了細(xì)胞自噬與中醫(yī)藥治療中風(fēng)機(jī)制之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞自噬的雙向調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)所認(rèn)為的“陰陽(yáng)平衡”相符合，并經(jīng)過諸多實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)細(xì)胞自噬與中醫(yī)藥治療中風(fēng)存在密切聯(lián)系[10]。

2.1 益氣活血

清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》一書中認(rèn)為中風(fēng)之根本在于氣虛，標(biāo)在血瘀，因而特創(chuàng)“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”針對(duì)氣虛血瘀型中風(fēng)患者，至今仍廣泛運(yùn)用。補(bǔ)陽(yáng)還五湯全方由黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、桃仁、紅花組成，具有益氣活血，化瘀通絡(luò)之效。臨床應(yīng)用中[9,11]，缺血性腦中風(fēng)氣虛血瘀型患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠有效降低血小板聚集率,促進(jìn)腦部供血改善神經(jīng)功能,提高患者日常生活能力,改善預(yù)后。ZHANG Z Q等[12]研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯可增加腦缺血大鼠的腦組織神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、PI3K及Akt免疫反應(yīng)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值減小提示自噬升高，認(rèn)為補(bǔ)陽(yáng)還五湯可能通過調(diào)節(jié)自噬信號(hào)通路PI3K/Akt抑制神經(jīng)元遲發(fā)性死亡。黃芪在補(bǔ)陽(yáng)還五湯中為君藥，大劑量的使用意在補(bǔ)氣，張志鑫等[13]觀察到黃芪的有效成分黃芪甲苷改善動(dòng)脈粥樣硬化小鼠血管結(jié)構(gòu)，局部鈣化顆粒體積、斑塊、泡沫細(xì)胞及脂質(zhì)較模型組明顯減輕，LC3-Ⅱ和Beclin-1蛋白表達(dá)水平明顯上調(diào)，說明黃芪甲苷可通過誘導(dǎo)自噬，抑制炎癥反應(yīng)，減少血管粥樣硬化斑塊的形成，而目前有研究指出動(dòng)脈粥樣硬化(AS)也是引起腦梗死的重要因素之一，因此減輕血管粥樣硬化可降低中風(fēng)發(fā)生幾率。馮容等[14]發(fā)現(xiàn)益氣活血化瘀的龍蛭湯能顯著升高氣虛血瘀模型大鼠腦組織內(nèi)血管新生因子Ang-2、HIF-1α的表達(dá)水平，增強(qiáng)自噬因子的表達(dá)，觀察到大鼠腦組織微血管形成數(shù)量明顯較增多，因此認(rèn)為龍蛭湯可能通過增強(qiáng)機(jī)體自噬，激活血管新生通路，增強(qiáng)自身活血化瘀能力，氣血通暢則可將精微物質(zhì)化生能量，化有形為無(wú)形，有助于血管新生。

2.2 平肝熄風(fēng)化痰

風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)陽(yáng)上擾者因體內(nèi)痰濁積存已久，若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則氣血逆亂，氣血兼挾痰濁上蒙腦竅發(fā)為中風(fēng)，正如《素問·生氣通天論》中所述:“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，治宜平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)，代表方藥為天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。多項(xiàng)臨床研究[15-16]表明陰虛陽(yáng)亢型中風(fēng)患者給予天麻鉤藤飲治療聯(lián)合西藥較單純的西醫(yī)治療效果更顯著，有實(shí)驗(yàn)研究[17]結(jié)果發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲可能通過上調(diào)神經(jīng)細(xì)胞自噬活性，清除由于神經(jīng)細(xì)胞損傷產(chǎn)生過量核蛋白，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。現(xiàn)代病理研究顯示[18]，中風(fēng)患者閉塞血管內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化改變、血管炎或血栓形成，其發(fā)生與炎癥因子相關(guān)，解曉靜等[19]臨床應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療糖尿病合并腦梗死急性期患者可明顯改善患者急性期風(fēng)證、陰虛陽(yáng)亢證候，減輕神經(jīng)功能缺損，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期患者經(jīng)治療后白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平降低，且研究提示風(fēng)證、陰虛陽(yáng)亢證動(dòng)態(tài)變化與炎癥因子IL-6變化趨勢(shì)相似，因此認(rèn)為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可能通過調(diào)節(jié)炎癥因子減輕急性腦梗死損傷。楊苗[20]經(jīng)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑制IL-6分泌水平可增加缺血性腦損傷海馬神經(jīng)元自噬小體數(shù)量，升高LC3和Beclin-1自噬水平，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞的存活，亦提示炎癥因子與缺血缺氧時(shí)自噬作用密切相關(guān)。由此可見，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可能通過炎癥因子介導(dǎo)自噬通路減輕腦損傷，保護(hù)神經(jīng)。

2.3 化痰通腑

中醫(yī)以為“百病多由痰作祟”，痰飲停滯體內(nèi)可致多種疾病，中風(fēng)急性期時(shí)風(fēng)動(dòng)痰涌，氣血上逆痹阻腦脈，痰挾風(fēng)、挾熱蒙蔽腦竅，遂致半身不遂伴神志不清。朱丹溪常以“治痰為先，次養(yǎng)血行血”治之，常用通腑化痰湯、星蔞承氣湯以通腑瀉下，化痰祛瘀。凌麗麗[21]通過星蔞承氣湯治療急性缺血性中風(fēng)痰熱腑實(shí)證患者的研究，證實(shí)化痰通腑法能減小血清IL-6水平升高幅度，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分和改善中風(fēng)的風(fēng)、火、痰、瘀證候。由于氣血上逆而引起腦溢血中風(fēng)的患者多為急性發(fā)作，單純的西醫(yī)治療效果不滿意，因此很多的臨床研究開始將通腑化痰湯與西醫(yī)基本治療聯(lián)合應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)可減輕患者神經(jīng)功能損傷，改善臨床癥狀，療效較單純西醫(yī)治療更為顯著。李兵兵[22]治療100例急性腦梗死患者研究中，通腑化痰湯治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、肢體活動(dòng)能力評(píng)分優(yōu)于治療前，可見通腑化痰可有效的改善患者神經(jīng)功能及肢體活動(dòng)能力，且用藥安全。王彩紅等[23]觀察到應(yīng)用通腑化痰活血方治療急性期腦梗死患者的IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平較對(duì)照組明顯降低，認(rèn)為通腑化痰活血方促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的作用機(jī)制可能與降低血清IL-6炎性因子水平有關(guān)。而IL-6與自噬表達(dá)水平密切相關(guān)，因此化痰通腑法可能通過抑制炎癥反應(yīng)調(diào)控自噬通路，使得體內(nèi)痰飲、瘀血等“濁物”減少，達(dá)到化痰祛瘀的療效。

2.4 醒腦開竅

中風(fēng)危急癥中以中臟腑之閉證多見，因患者正氣虛衰，痰濁、痰熱之邪內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)，氣血上壅于腦，形成上部陰陽(yáng)偏盛、下部陰陽(yáng)偏衰的危機(jī)癥候。陽(yáng)閉者“溫邪內(nèi)陷之證，必有黏膩穢濁之氣留戀于膈間”，當(dāng)下急以安宮牛黃丸清熱解毒，豁痰開竅；陰閉者則以蘇合香丸合滌痰湯豁痰熄風(fēng)、辛溫開竅。石菖蒲為安宮牛黃丸中的藥物之一，劉林等[24]發(fā)現(xiàn)其主要有效成分β-細(xì)辛醚下調(diào)缺血缺氧后大鼠腦組織內(nèi)Beclin-1水平，降低自噬的表達(dá)，減少腦梗死體積和神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)，改善腦損傷程度。黃貴華等[25]給予MCAO大鼠醒腦靜注射液治療，發(fā)現(xiàn)給藥后可抑制腦損傷引起的自噬反應(yīng)，同時(shí)能協(xié)同3-MA抑制腦損傷引起的過量自噬，并拮抗雷帕霉素誘導(dǎo)的自噬，減小腦梗死體積，提高受損神經(jīng)細(xì)胞的存活率。文靜等[26]研究發(fā)現(xiàn)蘇合香降低MCAO大鼠腦組織促炎細(xì)胞因子TNF-α含量的同時(shí)，上調(diào)細(xì)胞自噬水平，升高血清中血管生長(zhǎng)因子VEGF含量，能顯著降低缺血側(cè)腦組織含水量，改善半暗帶區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞形態(tài)，減少神經(jīng)元變性細(xì)胞數(shù)，同時(shí)促進(jìn)腦的微血管新生，改善腦缺血區(qū)微循環(huán)。因此推測(cè)蘇合香丸可能通過促炎因子上調(diào)自噬水平后，激活下游的血管新生因子促進(jìn)微血管新生。此外，根據(jù)諸多醫(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)[27]，第一時(shí)間給予中風(fēng)急性期昏迷者安宮牛黃丸能促進(jìn)患者覺醒，減輕中風(fēng)偏癱等癥狀，減輕神經(jīng)功能損傷，提高肢體活動(dòng)能力。

3 結(jié)語(yǔ)

從古至今，中醫(yī)根據(jù)整體觀念及辨證論治的原則，對(duì)不同證型的缺血性中風(fēng)患者辨證施治，促進(jìn)中風(fēng)偏癱肢體功能的恢復(fù)，顯著的提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥發(fā)揮療效的可能機(jī)制如自噬、凋亡、炎癥等逐漸被學(xué)者關(guān)注并進(jìn)行相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。前述可見，自噬在中風(fēng)疾病的發(fā)展中是變化的，證候不嚴(yán)重且處于早期者，自噬水平的升高可發(fā)揮保護(hù)作用；證候嚴(yán)重且病情發(fā)展后期，自噬水平過高后清除胞質(zhì)內(nèi)物質(zhì)過多，細(xì)胞超負(fù)荷運(yùn)行，則加速病情發(fā)展。中藥或其有效成分可能通過上調(diào)或下調(diào)細(xì)胞自噬水平，減輕腦組織的細(xì)胞和血管微循環(huán)損傷，減少腦梗死面積。因此推測(cè)，中醫(yī)藥可能對(duì)細(xì)胞自噬具有雙向調(diào)節(jié)作用。但是關(guān)于細(xì)胞自噬與激活的相關(guān)通路的聯(lián)系仍未有確切的實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)，因此在以后的研究中，可以利用中醫(yī)藥多成分、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，對(duì)辨證論治用藥機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步的通路研究，可推進(jìn)中醫(yī)藥治療中風(fēng)病向更深一層次的進(jìn)步與發(fā)展。