失眠癥病因病機分型研究芻議

迪麗胡瑪爾·多爾坤，張星平,，肖春霞，邊穎漢，彭志鵬

(1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠滿意度下降為特征的疾病[1]。現代醫學的“失眠癥”隸屬于中醫“不寐”的范疇。隨著社會節奏的加快，人們的生活、工作、精神壓力不斷增大，失眠癥的發病率也逐年升高。根據流行病學調査結果表明，全球約29%的人有不同程度的失眠[2]。有研究顯示，中國成年人失眠發生率高達38.2%[3]，該數值明顯高于發達國家[4]。長期失眠容易對患者的心理及生理造成損害，例如感知、記憶力、判斷力的下降，加重高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發病危險[5-6]。西醫診療失眠癥主要依據臨床指南及專家共識，其診斷及療效評價可信度高、可操作性強、衡量標準統一 ，但也存在著藥物依賴性強以及停藥反跳等不良反應。中醫治療失眠癥具有療效顯著，副作用少，復發率低等諸多優點[7]，但是往往因各醫家辨證切入角度不同，方法各異，療效判定標準難以趨同，使后人較難重復前人較高的臨床療效，中醫治療失眠癥良好療效也難以得到進一步推廣。因此建立客觀、簡便并且在臨床及科研上可實行的失眠癥中醫辨證分型標準，是目前失眠癥中醫研究的關鍵點之一。

1 中醫對失眠癥病因病機的認識

中醫對不寐的認知和記載已有兩千多年的歷史，在《黃帝內經》稱其為“不得臥”“目不暝”等。歷代醫家對不寐病因病機的認識頗為豐富?！鹅`樞·營衛生會》曰：“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度, 行于陽二十五度, 分為晝夜, 故氣至陽而起, 至陰而止。故曰:日中而陽隴為重陽, 夜半而陰隴為重陰”。《靈樞·大惑論》中有“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽，則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”。清代程杏軒在其《雜證匯參》中也有言：“不寐一證，責在營衛之偏勝，陰陽之離合”。諸多醫家受此論述影響，形成“營衛失和，陽不入陰”是導致不寐的病因病機，此其一也。

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”；《景岳全書》曰：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者”；清代魏之琇云:“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！泵鞔_指出人之寤寐多由神的活動來主宰。睡眠的本質是神安于其所舍之臟，精氣滿則神有所養，方能安于其所舍之臟而得安臥；若五臟精氣虧損，神失所養，或邪在五臟，擾動神明，則五神不能安于其所舍之臟，而有不寐諸癥，此不寐病因病機之二也。

其他尚有，《素問·逆調論》：“人有逆氣……不得臥……陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥。下經曰：胃不和則臥不安”。后世推崇此說者眾多，如劉克勤[8]認為胃絡于心，以降為和，食滯、痰阻、熱擾、虛寒、陰虧均可引起胃氣失和，濁氣不降則產生不寐，即推崇脾胃功能失調而致不寐。后世醫家對臟腑功能失調而致不寐有諸多發揮。如李海宏[9]整理名老中醫劉繼祖治療不寐的經驗, 提出不寐之病機不止于“心”，不離于“心”，認為現代晚睡者居多，當寐不寐，思慮過多，五志過極而化火，導致心血耗損，心神不安，而致不寐。王平等[10]提出不寐的關鍵在于肝，肝氣郁結，氣機不利，則郁火內生，痰濁內阻，擾亂心神而致不寐。孔令娟等[11]認為應從肺論治不寐，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰濁阻肺，魄受攪擾，不能安舍于肺而不寐。余耀文[12]認為不寐與腎關系密切,情緒波動,首先犯肝,肝氣上逆，勢必沖心,而肝與腎為母子,肝臟之虛實必與腎有關。可見臟腑功能失調，也是導致不寐的病因病機，此其三也。

綜上，各代醫家對不寐病因病機的探討角度不同，但經過總結梳理大致分為：①營衛失和，陽不入陰；②五神不安于五臟；③臟腑功能失調。

2 中醫對失眠癥辨證分型的認識

由于不寐病因病機的復雜性、多樣性及歷代醫家對其病因病機認識角度的不同，使不寐辨證分型形成了“百家爭鳴，百花齊放”的局面；查閱近年文獻，可知不寐辨證分型非常繁復，但認真分析，主要有以下三大類：

2.1 從營衛陰陽角度辨證分型

顏德馨[13]認為不寐的根本在于陰陽失和，而氣屬陽，血屬陰，陰陽失和也可理解為氣血失調，據此將不寐分4 個不同階段辨證論治；王雄[14]認為不寐的主要病機為營衛失調，陰陽失交，故在辨證分型因注重辨其虛實、輕重及病位，在臨床上將不寐分為10種證型；呂慰秋[15]認為睡眠的基本機制是衛氣有規律的出陽入陰的結果，其臨床應主要分4型；牛永義[16]則認為不寐的發生與衛氣不能由陽入陰有關，衛氣從少陽三焦而出入，三焦受阻，陽入陰而不寐，據此將不寐分3型；蔡燕蓉等[17]認為不寐的辨證分型，因先將其分為陽虛不寐及陰虛不寐兩大類，然后再根據氣血盛衰等進一步辨證論治。

2.2 從五神角度辨證分型

國醫大師路志正對于不寐辨證分型立足于五臟藏神的理論，認為五臟受損、功能失調可使五神發生變化而致不寐，據此將不寐分5型[18]。周培敏[19]從五神分屬五臟入手，將不寐分型歸納為：邪擾于神，五臟氣血不足不能養神，五臟相互乘侮令神不安于舍等3型。張星平[20]認為五臟舍五神，若五神不安于所舍之五臟，則發不寐，根據不寐不同臨床表現與五臟的關系將不寐分為五類，分屬五臟。即不寐以入寐唯艱，甚則徹夜不眠等為主癥，其病位分屬于心；以夢擾紛紜，或夢多、或夢囈、或夢魘、或夢游等為主癥，其病位分屬于肝；以寐前思慮紛紜而令人遲寐、甚至不寐等為主癥，其病位分屬于脾；以夜寐輕淺、易寤或頻寤等為主癥，其病位分屬于肺；以夜寐早寤等為主癥，其病位分屬于腎；將不寐按五神不安于五臟分為五型，然后再根據陰、陽、氣、血、痰、瘀、寒、熱分型辨證[21]。

2.3 從臟腑角度辨證分型

祝諶予[22]教授認為不寐的發生與臟腑功能失調、氣血不和密切相關，臨床分為6型：心脾兩虛證、 肝郁血虛證、痰熱內擾證、瘀血阻滯證、心腎不交證、陰虛內熱證。鄒毅渠[23]認為外邪或內傷致心神不寧則發生不寐，故臨床上將其分為心脾兩虛證、心腎不交證、心虛膽怯證及痰熱擾心證共4型。陳魁[24]從“胃不和則臥不安”的理論出發，并結合自身多年臨床經驗及不寐的臨床特點，將不寐分為5大型：痰濕內擾證、食滯中焦證、濕熱內結證、中臟虛寒證、胃陰虧虛證。許紅等[25]主張不寐應從肝論治，將不寐分為肝陽上亢證、肝郁瘀阻證、肝郁化火證、肝胃不和證、肝亢腎虛證、肝郁犯心證共6 型。王威[26]認為，不寐的發病核心為心腎不濟，水火不交，進而逐漸累及他臟，故辨證分型以心腎不交證為主要證型，其次還有心脾血虛證、心脾氣虛證及脾胃不和證。

綜上，從營衛陰陽角度辨證分型，雖簡潔明了，易于理解，但是因不寐癥候表現復雜多樣，其分型方法不能確定發病部位，使醫家難以著手。從臟腑角度辨證分型，雖病位明確，但是臨床上臟腑之間又相互影響，相互為患，具體分型上易受各醫家術傾向差異的影響，使其分型種類繁多，且不盡相同，使后學者較難重復前人較好的療效而不易傳承。從五神角度辨證分型，因為該分型方法發現并總結出單一癥狀確立五神不安于五臟的病位特征[20]，根據不寐不同單一癥狀表現，確定五神及對應五臟，能夠較為快速、簡便的確定病位，進而有針對性的辨證論治。

3 討論與展望

現代醫家在歷代中醫各家對失眠癥(不寐)認識的基礎上，繼承和發揚前人的觀點，并不斷探索，進一步完善了中醫對失眠癥病因病機和辨證分型的認識。中醫對失眠癥的認識主要以營衛陰陽、五神、臟腑等因素為立論，取得了顯著療效。但失眠癥涉及面廣、癥候表現多樣，又因各醫家辨證切入角度不同，分型差異偏大，療效判斷標準難以趨同等問題，使后人較難重復前人較高的臨床療效。因此，建立一種相對簡便、可行的失眠癥中醫辨證分型標準是失眠癥臨床研究的關鍵點之一。而我們課題組在《內經》“五神臟”理論指導下，總結前人及后世醫家經驗的基礎上，結合30余年的臨床觀察，發現不寐因其自身特點而有一個相對客觀、簡便的分型定位方法，即中醫不寐五神分型診斷法，簡稱中醫不寐五神分型法[20]。我們認為不寐無論其病因病機多么繁復，但其病位總與五臟相關，其基本病機必有一個共同病理即“五神不入于五臟”[21]。

我們提出中醫不寐五神分型法的意義在于該分型依據單一癥狀決定中醫不寐病位診斷分型，受中醫師個人學術傾向及臨床經驗差異的影響較小，簡潔實用，客觀明確，易于操作，便于在臨床、科研中推廣運用[27]，而且其較為明確的五神與五臟之間相關關系為中醫五神理論的進一步研究提供了一個新的思想[28]。目前該分型法經過臨床長期運用和實踐，已取得了一定的成效。希望日后通過科研及臨床研究，進一步驗證其可行性及科學性，為失眠癥中醫辨證分型的標準化及規范化打下基礎，以便提高臨床療效[29]。