腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水術(shù)后再梗阻及并發(fā)癥的診療進(jìn)展

董淑荃 綜述 馬洪 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒普胸泌外科，貴州 遵義 563000

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是小兒常見(jiàn)泌尿系先天性結(jié)構(gòu)畸形，也是引起腎積水最常見(jiàn)的病因[1-2]。該病多見(jiàn)于男童，男女比例約為5∶1。左側(cè)多于右側(cè)，同時(shí)合并雙側(cè)者占10%～30%。在UPJO的眾多病因中，腎盂輸尿管連接部狹窄約占85%[3]。對(duì)于UPJO的外科治療[4]，目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為開(kāi)放離斷式腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes術(shù)即A-H術(shù))，其成功率高達(dá)90%以上[5]。兒童期未及時(shí)治療者，隨訪腎功能下降，成年期也需進(jìn)一步手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展以及外科快速康復(fù)理念[6]的提出，腹腔鏡A-H術(shù)[7]以及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助Anderson-Hynes術(shù)(RALP)[8]應(yīng)運(yùn)而生，二者手術(shù)成功率和開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。其中腹腔鏡A-H術(shù)包括兩種不同的手術(shù)入路，即經(jīng)腹腔入路和后腹腔入路[9]。上述三種術(shù)式均安全、有效，也是目前的主流術(shù)式，腹腔鏡A-H術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人輔助A-H術(shù)(RALP)較開(kāi)放性A-H術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)[10]，但創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，與目前所倡導(dǎo)的加速外科康復(fù)理念契合[6]。不論何種A-H術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水，術(shù)后都會(huì)不可避免的發(fā)生腎盂輸尿管連接部吻合口梗阻可能，術(shù)后再梗阻成為影響疾病預(yù)后的重要因素。因此，本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)(A-H術(shù))術(shù)后再梗阻及相關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥的診療進(jìn)行綜述。

1 UPJO術(shù)后再梗阻診療現(xiàn)狀

1.1 離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)(A-H術(shù))術(shù)后再梗阻的定義及病因 術(shù)后再梗阻[11]是指初次A-H術(shù)(無(wú)論開(kāi)放還是微創(chuàng))術(shù)后拔除內(nèi)支架管，出現(xiàn)腎積水仍呈進(jìn)行性加重伴反復(fù)泌尿系感染，且相關(guān)影像學(xué)提示存在梗阻和(或)間斷性腰腹部疼痛，且利尿性動(dòng)態(tài)顯像半排時(shí)間大于20 min和(或)存在明顯腎積水癥狀(反復(fù)腰背部疼痛、泌尿系感染、發(fā)熱)，且影像學(xué)檢查[靜脈尿路造影(IVU)、磁共振泌尿系水成像(MRU)、順行造影和逆行造影等]提示梗阻。術(shù)后再梗阻的病因多，早期多為吻合口處黏膜水腫引起，極個(gè)別的也有雙“J”管堵塞引起的梗阻；晚期大多為瘢痕增生引起的梗阻。首次手術(shù)切除狹窄段不徹底、首次手術(shù)遺漏異位血管、輸尿管扭轉(zhuǎn)、腎盂塑形回縮致腎盞狹窄或術(shù)后黏連性梗阻等也是術(shù)后再梗阻的病因[12]。

1.2 術(shù)后再梗阻的臨床表現(xiàn) 無(wú)癥狀腎積水進(jìn)行性加重、反復(fù)泌尿系感染、無(wú)規(guī)律性腰背部疼痛、腰腹部巨大包塊、美蘭試驗(yàn)陰性[12]。

1.3 術(shù)后再梗阻診斷常用輔助檢查 B型超聲、IVU、膀胱鏡輸尿管插管逆行造影(RP)、泌尿系CTU、經(jīng)腎造瘺管造影、腎穿刺造影、MRU和利尿性腎動(dòng)態(tài)顯像等[13]。

1.4 術(shù)后再梗阻治療現(xiàn)狀 UPJO術(shù)后復(fù)發(fā)再梗阻病例少，很難統(tǒng)一復(fù)發(fā)性UPJO的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。目前文獻(xiàn)報(bào)道治療A-H術(shù)后再梗阻的方法：球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄段切開(kāi)、腎下盞與輸尿管吻合術(shù)、重新放置D-J管、穿刺腎造瘺、腸代輸尿管吻合術(shù)、闌尾代輸尿管鑲嵌術(shù)、再行A-H術(shù)[14-16]。內(nèi)鏡下狹窄段切開(kāi)包括電烙術(shù)、冷刀或鈥激光以順行或者逆行方式切開(kāi)，因小兒受輸尿管鏡規(guī)格型號(hào)及視野的限制，兒童開(kāi)展極少；主要用于成人A-H術(shù)后再梗阻的治療[17-18]。內(nèi)鏡下切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn)在于侵入性小，長(zhǎng)段狹窄是該種治療方式的禁忌，即使成人該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用也受限[17]。同樣，球囊擴(kuò)張術(shù)也因球囊型號(hào)尺寸大小及兒童輸尿管的細(xì)、嫩、脆等特點(diǎn)，在小兒應(yīng)用嚴(yán)重受限，其為成人A-H術(shù)后再梗阻主要且有效的治療方法。對(duì)于放置D-J管或腎造瘺管僅是對(duì)再梗阻的一種姑息性治療[13]，該項(xiàng)技術(shù)臨床上兒童、成人均在應(yīng)用，但對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯影響，效果明顯差于再次行A-H術(shù)以及腎下盞與輸尿管吻合術(shù)。再次行A-H術(shù)以及腎下與輸尿管吻合術(shù)等重建性手術(shù)對(duì)于再梗阻的治愈率可高達(dá)90%及以上，臨床上主要應(yīng)用于兒童，成人應(yīng)用極少。以上所談及每種治療方法各有利弊，應(yīng)當(dāng)根據(jù)再梗阻的病因、患者年齡段酌情選擇。對(duì)于重建性手術(shù)(如再次A-H術(shù)[19]、腎下盞與輸尿管吻合、闌尾代輸尿管移植術(shù)等)是確保尿路通暢最為有效的治療方案，也是兒童目前治療術(shù)后再梗阻的首選方法。TAN等[14]于1999年首次描述了在兒科群體中成功施行腹腔鏡手術(shù)修復(fù)腎盂輸尿管連接部梗阻術(shù)后再梗阻病例。盡管有證據(jù)顯示腹腔鏡下A-H術(shù)治療UPJO術(shù)后再梗阻是有效且安全的，但是文獻(xiàn)中提到多數(shù)小兒外科醫(yī)生對(duì)于腹腔鏡治療UPJO術(shù)后再發(fā)梗阻的方法，態(tài)度是非常謹(jǐn)慎的，因首次手術(shù)造成的組織黏連給再次手術(shù)術(shù)中分離組織帶來(lái)很大的困難[14]。總之，腹腔鏡下重建手術(shù)可行且安全，但限于經(jīng)驗(yàn)豐厚的醫(yī)師[11]。無(wú)論何種術(shù)式都應(yīng)保證徹底切除梗阻部位，不能限于肉眼所見(jiàn)梗阻，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍，查看切緣Cajal間質(zhì)細(xì)胞[20]數(shù)量情況，以此來(lái)判斷是否徹底切除梗阻段。

2 UPJO致腎積水術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1 泌尿系感染 常見(jiàn)于內(nèi)支架及雙“J”管引流患者。患者主要的臨床癥狀為：寒戰(zhàn)、高熱。尿常規(guī)以白細(xì)胞增高為主，尿液菌培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)于部分泌尿系感染合并吻合口完全梗阻的患兒，因完全性梗阻的存在，尿液不暢，尿常規(guī)及尿液菌培養(yǎng)可無(wú)陽(yáng)性結(jié)果[21]。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用對(duì)應(yīng)的敏感抗生素靜脈輸液治療后，可控制感染[22-26]。

2.2 吻合口漏尿或尿外滲 常見(jiàn)于吻合口愈合不良患兒。術(shù)后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腎周引流管或腹腔引流管持續(xù)有尿液性狀的液體流出[21,24]，部分患兒因合并感染出現(xiàn)腹膜炎癥狀。治療的核心為促進(jìn)吻合口愈合以及抗感染治療，適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)置引流管待吻合口自愈[24]。保守治療無(wú)效時(shí)，需行二次手術(shù)探查、修補(bǔ)，甚至重新行A-H術(shù)。術(shù)中避免過(guò)度剝離筋膜，可有效預(yù)防漏尿發(fā)生。因過(guò)度的剝離筋膜會(huì)影響吻合口血供，從而影響吻合口愈合，導(dǎo)致漏尿的發(fā)生[23]。

2.3 吻合口狹窄 吻合口狹窄分為早期狹窄和晚期狹窄[21，24]。早期狹窄多由于吻合口水腫，晚期狹窄多由于瘢痕過(guò)度增生所致。早期狹窄可以術(shù)后帶管出院，待局部水腫完全消退，再行取管可有效解決。有研究表明，年齡和外引流是術(shù)后吻合口早期暫時(shí)性狹窄的危險(xiǎn)因素[23]。晚期因瘢痕增生所致狹窄，可先予以二次行雙“J”管內(nèi)引流術(shù)，隨著時(shí)間增長(zhǎng)，瘢痕逐漸軟化，在瘢痕軟化整個(gè)過(guò)程中輔以抗感染治療[27-28]。若以上治療無(wú)效，適時(shí)予以疤痕剝除術(shù)，甚至二次重建手術(shù)。

2.4 腸梗阻 術(shù)后早期的腸梗阻多為麻痹性腸梗阻[29]，主要見(jiàn)于吻合口漏尿患兒，尿液漏入腹腔刺激腸管，影響腸道蠕動(dòng)。患兒表現(xiàn)為均勻腹脹，停止排氣排便。此類患兒一經(jīng)診斷先考慮保守治療，予以禁飲禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、人工灌腸等操作，一般可治愈[28]，無(wú)效者需腹腔探查或行腸管減壓術(shù)。晚期腸梗阻多為黏連性腸梗阻，若經(jīng)過(guò)保守治療不能治愈，必要時(shí)可行手術(shù)探查，解除梗阻。

3 其他一過(guò)性并發(fā)癥

Clavien將術(shù)后并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度予以分為四個(gè)等級(jí)[30]，即ClavienⅠ級(jí)、ClavienⅡ級(jí)、ClavienⅢ級(jí)以及ClavienⅣ級(jí)。術(shù)后輕微并發(fā)癥多屬于ClavienⅠ級(jí)并發(fā)癥。這些并發(fā)癥大都呈一過(guò)性，不會(huì)影響患兒的疾病的預(yù)后及恢復(fù)。高碳酸血癥、一過(guò)性皮下氣腫[24，31]多見(jiàn)于腹腔鏡A-H術(shù)。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短及患兒皮下組織間隙疏松均是危險(xiǎn)因素。有效控制手術(shù)時(shí)間及術(shù)中維持較低的CO2氣腹壓可有效預(yù)防。如皮下氣腫進(jìn)行性加重，需行穿刺減壓，必要時(shí)予以相關(guān)引流措施。術(shù)后血尿[23]主要見(jiàn)于放置內(nèi)引流置入物刺激、摩擦周圍組織造成。術(shù)后囑咐患兒避免劇烈活動(dòng)后，大部分患兒血尿自行消失。若血尿仍然存在，可酌情加用止血藥物。有研究提出無(wú)管化治療可降低血尿發(fā)生率，但臨床的可行性有待大量數(shù)據(jù)行進(jìn)一步分析[32-33]。術(shù)后高血壓一般呈現(xiàn)一過(guò)性，可自行消退，有文獻(xiàn)報(bào)道一例UPJO合并輸尿管纖維上皮樣息肉者，因切除了較長(zhǎng)的輸尿管導(dǎo)致腎蒂血管牽拉后刺激性出現(xiàn)術(shù)后高血壓，但這例患兒血壓增高并未達(dá)危急值，10 d的觀察后患兒血壓逐步恢復(fù)正常，未予以特殊干預(yù)[23]。術(shù)后嘔吐、頭痛多因麻醉后不良反應(yīng)，癥狀明顯者，可予以酌情對(duì)癥處理。術(shù)后疼痛多可自行緩解。大網(wǎng)膜經(jīng)臍部穿刺孔脫出[9]，此種并發(fā)癥常見(jiàn)于嬰幼兒患者，因嬰幼兒腹壁肌肉薄弱，腹壓增高時(shí)易脫出，經(jīng)過(guò)鎮(zhèn)靜后還納入腹腔并加以包扎后治愈，僅見(jiàn)于經(jīng)腹腔途徑的腹腔鏡A-H術(shù)。

4 展望

醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展是一個(gè)不斷細(xì)致精化的過(guò)程，臨床醫(yī)師對(duì)于疾病的認(rèn)知從一開(kāi)始的了解到治療，最后研究最佳治療方式，這個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程需要大量樣本的支持；同樣對(duì)于并發(fā)癥的研究，最終目的是以期能將治療最佳化及細(xì)致化。不可否認(rèn)，這需要大量樣本資料的支持。單個(gè)醫(yī)院或研究院?jiǎn)沃行乃@得樣本資料是有限的，有限的資料得出的結(jié)論缺乏精準(zhǔn)性。有幸的是，全國(guó)小兒泌尿外科學(xué)組正在進(jìn)行國(guó)內(nèi)多中心對(duì)A-H術(shù)的合作研究，樣本量足夠大，以期獲得更加精準(zhǔn)、可靠的結(jié)論，用以更好地指導(dǎo)臨床治療，特別是A-H術(shù)后再梗阻的治療。