急性心肌梗死預后的影響因素

林春，陳關海，吳柱國

廣東醫科大學第二臨床醫學院，廣東 東莞 523808

最近世界衛生組織統計數據表明，心血管疾病死亡人數占所有死亡人數的33.7%[1]。近年來，由于生活水平的提高，我國冠心病的發病率和病死率逐年升高，并呈年輕化趨勢，而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發病率也隨之升高，且逐漸年輕化。AMI是由冠狀動脈血液供應和心肌需求之間的不平衡[2]所致的急性和持續性缺血[3]、缺氧[4]引起心肌壞死的急性爆發以及隨后的結構和功能適應的級聯[5]。由于冠狀動脈閉塞所致的長期缺血和缺氧而引起有氧代謝紊亂，導致心肌細胞間質充血、水腫和退行性壞死，并發一系列事件，包括心力衰竭[6-7]、衰弱和死亡[8]。也可能發生惡性心律失常，這可能導致進一步的心室重塑和心臟功能障礙[9]。因此，盡管AMI治療有所改善，AMI仍然是全世界高發病率和死亡率的嚴重疾病[10-12]。為了能更好預測該病的進展，本文對急性心肌梗死的預后因素進行闡述：

1 危險因素對AMI預后的影響

AMI臨床危險因素是急性心肌梗死后人群中主要不良事件的強預測因子，包括吸煙[13]、高膽固醇[14]和糖尿病[15-16]。吸煙是冠狀動脈疾病(CAD)發病的危險因素，并且與心肌梗塞后的不良后果相關；戒煙可改善長期生存率，特別是那些接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者[17]。AMI后年輕患者表現出年齡特異性高風險脂質表型，使他們特別容易受到加速的動脈粥樣硬化影響和隨后的心血管事件的復發[18-20]。控制膽固醇水平似乎是急性心肌梗死后二級預防的另一個基石。糖尿病患者表現出更大的同心重塑，并且組織多普勒結果提示LV舒張期充盈壓升高(E/E')。心肌梗死后早期測量的E/E'比值升高是隨后死亡率的獨立預測因素。與非糖尿病患者相比，介導糖尿病患者心肌梗死后死亡率和心血管疾病發病率增加的機制尚不清楚，可能機制是晚期糖基化終產物水平升高，伴有細胞外基質交聯，心肌底物從葡萄糖轉向游離脂肪酸消耗導致心室僵硬度增加，心肌效率降低，舒張功能受損[21]。

2 心源性因素對AMI預后的影響

2.1 冠狀動脈擴張癥與AMI預后 冠狀動脈擴張癥(CA)是一種血管表型，其與血管擴張異常、冠狀動脈血流紊亂和血栓形成增強有關，原因是冠狀動脈擴張會干擾冠狀動脈血流，從而增加血液黏度并激活凝血。目前對1 698例急性心肌梗死患者的研究表明，在49個月的觀察期內，CAE的存在與主要不良心臟事件(MACE)風險增加顯著相關。從機制上講，血管大小的擴張已被證明可以減緩冠狀動脈血流速度，從而增加血液黏度并促進凝血，這種病理生理因素可能導致冠狀動脈擴張性血栓閉塞。另一種可能的機制是CAE受試者中炎性細胞因子(如腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1β)水平升高，這些細胞因子刺激組織因子的合成，激活凝血級聯，導致急性冠脈事件風險增加。總之，CAE的存在預示了AMI背景下非致死性心肌梗死和心源性死亡的發生[22]。

2.2 惡性心律失常與AMI預后 AMI由于心肌缺血，壞死引起心肌細胞膜離子通道，膜電位和電生理特征發生改變，產生各種類型心律失常。研究表明，大多數心源性猝死(SCD)是由繼發于急性心肌梗死的室性快速性心律失常(VT)引起的，這是AMI患者發病率和死亡率的主要原因。來自基礎和臨床研究的累積證據表明VT、SCD與AMI患者的交感神經活動密切相關。在缺血性損傷后，交感神經軸突纖維功能失調和梗塞，其次是神經重塑，主要表現在異常的交感神經支配導致復極化的分散性增強和自動性增加并觸發活動，這是惡性心律失常易感性和引發的基礎[23]。

2.3 罪犯血管與AMI預后 4%～7%的AMI患者左冠狀動脈主干有突然阻塞導致缺血和心肌梗死，然而未受保護的左主干冠狀動脈阻塞誘發的AMI通常表現為心源性休克，并且即使用及時再灌注治療也會導致主要心臟不良事件的風險增加和死亡率增加[24]。因此，確定AMI患者中罪犯冠狀動脈病變的位置可以幫助臨床醫生估計患者的預后[25-26]。30%～40%患有STEMI的患者發生左心室射血分數(LVEF)降低或心功能不全，AMI后心功能不全患者的死亡率為20%～30%[27]。雖然抗血栓治療和直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療取得了很大進展，STEMI后LVEF降低的發生率顯著下降[28]，但仍然是STEMI治療后心臟預后不良的最重要并發癥之一。LVEF降低，這在STEMI患者中常見的是左主干(LM)或左前降支(LAD)為罪犯血管。LAD閉塞中的急性心肌損傷程度明顯大于左旋(LCX)或右冠狀動脈(RCA)閉塞。不難發現，同時閉塞兩個或更多冠狀動脈的STEMI的心律失常、心力衰竭和心源性休克的發生率很高[29]。除此之外，STEMI的再灌注時間是短期和長期心臟預后的最重要因素之一[30]。

3 組織器官損害對AMI預后的影響

3.1 腎功能不全與AMI預后 腎功能不全使AMI后患者發生不良事件的風險增加。腎功能不全不僅導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷增加和管腔浸潤，而且還可能將冠狀動脈粥樣硬化斑塊組成調節為不太穩定的表型。除了更大的管腔侵犯外，腎功能不全的AMI患者冠狀動脈負擔比非腎功能不全的AMI患者更多[31]。此外，有研究表明慢性腎臟疾病(CKD)通過增強巨噬細胞進入血管壁和抑制膽固醇外流來增強泡沫細胞的產生[32-33]，故其冠狀動脈粥樣硬化斑塊由更大的壞死核和更少的纖維組織組成，而更大的斑塊負荷是后續病變相關事件的有力預測因子[34]。

3.2 甲狀腺功能減退與AMI預后 活性激素三碘甲狀腺原氨酸(T3)80%來源于激素原甲狀腺素(T4)的外周轉化，其在調節心率、心肌收縮力和動脈周圍阻力中起重要作用。低T3綜合征可增加急性心肌梗死患者的死亡率，是心源性死亡的強預測因子[35]。原因可能是血脂異常和內皮功能障礙受甲狀腺激素的影響。甲狀腺激素可調節血脂水平，進而影響冠心病的發生和發展。除血脂異常外，甲狀腺功能減退還可能導致內皮功能障礙，高凝狀態，纖維蛋白溶解受損，高同型半胱氨酸血癥，全身性炎癥和血小板異常。低甲狀腺激素改變了動脈肌肉結構，然后導致血管壁增厚。一些報道表明，甲狀腺功能減退癥是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素[36]。

4 血液生化指標對AMI預后的影響

4.1 乳酸脫氫酶與AMI預后 20世紀50年代的天冬氨酸氨基轉移酶被其他細胞溶質酶所取代，如乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶，它們表現出更好的心臟特異性[37]，為心肌損傷標志物[38]。由于LDH存在于幾乎所有人體組織中，LDH同工酶無論是作為α-羥基丁酸脫氫酶(HBD)還是乳酸脫氫酶同工酶1活性(LDH-1)，都被描述為AMI的可能生物標志物[39]。AMI期間LDH、肌鈣蛋白會增加，而且肌鈣蛋白的特異性更高，但有研究表明受模擬缺血的HL-1心肌細胞僅在釋放LDH后才釋放cTnI和cTnT[40]，故LDH對診斷早期AMI更敏感。LDH不僅是診斷AMI的心肌標志物，而且WEI等[41]研究提示LDH與膽紅素的比值和心梗預后顯著相關。以LDH為參照酶，通過測定酶活性來估計心肌梗死面積，從而判斷AMI患者的預后情況[42-43]。NA等[44]研究表明可以通過LDH抑制AMI大鼠心臟重量與體重的比值和心肌損傷，或者通過降低LDH水平來保護心臟免受缺血再灌注損傷[45]。

4.2 尿酸與AMI預后 有研究表明尿酸(UA)與促進心血管疾病有關，而且對于接受經皮冠狀動脈介入治療的急性冠狀動脈綜合征患者，尿酸與長期不良心血管結局有關[46]。UA是嘌呤核苷酸代謝的最終產物，由腺苷和鳥嘌呤的分解形成。其是一種pH值為5.8的弱酸，主要以尿酸鹽形式存在，并通過尿液排出。UA在人體血液中的溶解度很低，當血清UA水平高于溶解度極限(6.8 mg/dL)時便形成UA晶體。一氧化氮(NO)在血管張力和結構的調節中起重要作用。降低NO的產生和生物利用度是內皮功能障礙的重要標志。UA通過內皮細胞中的多種機制參與降低NO生物利用度，包括阻斷L-精氨酸的攝取，刺激L-精氨酸降解，以及通過從UA產生的氧化劑或UA本身清除NO[47]。因此UA是急性心肌梗死患者預后不良的標志，是老年STEMI患者30 d心血管事件的獨立預測因子[48]。

4.3 外周血淋巴細胞的改變與AMI預后 AMI引起組織損傷產生內源性信號，激活先天免疫系統。免疫細胞識別這些信號并誘導分子途徑，導致愈合梗塞中炎癥細胞的募集。在心肌梗死后1 h，外周血淋巴細胞可以“識別”這些警報，會使CD4+T細胞百分比的增加和CD8+T細胞的減少從而使CD4+/CD8+T細胞的比例增加，并且檢測到幼稚T細胞(CD8+CD45+CD27+)的增加和效應/記憶T細胞(CD8+CD45-CD27-)的減少。外周血淋巴細胞的改變很容易且可以快速檢測到，因此它們可能是早期預后和預測心肌梗死嚴重程度的良好生物標志物[49]。

5 小結

急性心肌梗死作為一種急危重癥疾病，具有較高的致殘率及死亡率，盡早診斷及治療成為首要任務。但是，作為臨床工作者，不僅有快速診斷及治療的能力，還應該有判斷AMI預后的洞察力，盡可能減少并發癥的發生及提高治愈率。筆者認為，對于AMI患者，可以從危險因素、心源性因素、組織器官損害以及血液生化指標等進行全面評估，密切觀察相應指標，制定個性化治療方案，提早進行干預性處理，減少嚴重并發癥發生，改善AMI患者預后。