針刺在快速康復外科中的應用研究進展※

倪靜敏 沈衛東 馬 文

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院針灸科，上海 201203)

快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少術后并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，降低醫療費[1]，使患者術后快速康復的優化院內治療方案。ERAS主要圍繞術前準備、術中麻醉和術后鎮痛及功能恢復等方面。

自2006年ERAS被引進國內后，在多學科領域得到了快速發展。上海中醫藥大學附屬曙光醫院提出中醫快速康復外科(chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS)，概括并肯定了中醫在ERAS領域的積極作用[2]。針刺作為中醫的重要組成部分，在ERAS中有著不可忽視的獨特作用。大量臨床研究表明，針刺在術前準備、術中麻醉、術后并發癥防治等方面有著良好的效果，現綜述如下。

1 術前準備

1.1 術前焦慮 術前焦慮、抑郁、失眠等心理障礙在患者中普遍存在，其發生率達42.7%～47.7%[3]。焦慮主要源自對手術高費用、疼痛、術后生活質量下降等的擔憂[4]。術前焦慮不僅給患者帶來心理負擔，還會造成術后康復緩慢、并發癥發生率增加[5]、免疫功能紊亂等。目前，臨床上緩解術前焦慮主要方法為護理在內的心理干預，通過術前健康教育、飲食、生活習慣、運動等方面對患者進行指導，術前充分宣教以緩解患者焦慮[6]。

針刺在抗焦慮方面有著獨特的作用。相關文獻總結出針刺百會、神門、印堂、內關、三陰交、足三里治療焦慮效果顯著[7]。焦慮會造成多種神經遞質和細胞因子及其相關受體改變和腦功能異常，如5-羥色胺(5-HT)系統功能亢進、去甲腎上腺素(NE)能活動增強、利鈉肽(ANP)—下丘腦—垂體—腎上腺(HPA)軸異常等。研究發現，針刺內關、神門可通過調節腦內ANP、垂體腺苷酸環化酶激活肽1型受體(PAC1)等神經遞質從而達到緩解焦慮的效果[8-10]。姚弘等[11]研究發現，針刺大鼠內關、神門可通過調節外周腎上腺髓質ANP、C型利鈉肽(CNP)的表達水平,進而影響皮質醇(CORT)的釋放，抑制HPA軸的活性達到抗焦慮的作用。針刺小鼠三陰交并聯合電針可通過降低小鼠中樞NE神經元的興奮性和抑制其興奮傳導過程達到緩解焦慮的作用[12]。

1.2 腸道準備 充分的術前腸道準備可降低術后吻合口瘺和感染的發生率[13]。腸道手術需要提前3 d進食流質、口服抗生素，術前1 d禁食及清潔灌腸、導瀉；非腸道手術可將禁食縮短至術前6 h，禁飲2 h。有研究發現，內鏡檢查前在常規腸道準備(包括禁食，服用磷酸鈉鹽口服液、聚乙二醇電解質等)的同時配合針刺天樞穴加腹部天樞、神闕、中脘、大橫穴按摩可提高腸道清潔度，有利于提高病變檢出率[14]。

2 麻醉及術后鎮痛

2.1 麻醉與鎮痛 1842年，Williamson Long實施了乙醚全麻，開啟了現代麻醉學，同時也是吸入麻醉的開端。1932年環己巴比妥的應用開啟了靜脈麻醉，此后陸續發展出了硬膜外麻醉、神經阻滯麻醉和皮下麻醉等，且逐漸由單一的麻醉進展為復合麻醉，如局部麻醉和硬膜外麻醉聯合，靜吸復合麻醉等[15]。術中大劑量注射一種短效阿片類藥物可能出現急性阿片類藥物耐受性，導致術后鎮痛需求增加，術前[16]或術中[17]起始嗎啡給藥能減少麻醉所致阿片耐受。

手術相關的疼痛不可避免，如果沒有及時、早期開始干預并控制術后疼痛，則有可能發展為慢性疼痛，導致康復速度減慢、醫療支出增多[18]。合理的術后鎮痛不僅能促進術后康復，同時也有不可忽略的經濟效應，有利于資源合理使用[19]。患者自控鎮痛(PCA)是21世紀以來臨床應用最普遍的術后多模式鎮痛方法之一，但臨床研究發現PCA在鎮痛的同時,存在延長胃腸功能恢復時間、增加尿潴留發生率等情況[20-21]。

2.2 針刺麻醉與鎮痛 針刺麻醉誕生于20世紀50年代，特殊的時代背景促進了其發展，由于針刺在降低麻醉藥物用量、減少耗材、減輕麻醉不良反應方面有著不可替代的優勢，所以在當今臨床仍廣泛應用。針刺麻醉經歷了初期探索、臨床推展、原理探討、重點研究等階段[22]。目前，在國內被廣泛應用于婦產科手術、甲狀腺手術、骨關節手術、耳鼻喉手術、肛腸手術等多個領域。上海中醫藥大學附屬曙光醫院首次成功將針刺麻醉成功應用于心臟手術[23]，并形成了規范應用。

針刺通過提高人體的痛閾達到鎮痛的效果，從而可以減少麻醉藥的用量，因此針刺麻醉更多地被稱為“針藥復合麻醉”“針刺輔助麻醉”。針刺可刺激腦內和外周系統，使阿片肽釋放增加，內源性阿片肽介導鎮痛效應。除阿片肽外，5-HT、NE、多巴胺(DA)、乙酰膽堿(Ach)、谷氨酸(Glu)等神經遞質也參與針刺鎮痛；中樞和外周的5-HT分別參與鎮痛和致痛，針刺可增加中樞5-HT而減少外周5-HT含量，從而達到鎮痛的作用；α-2A腎上腺素受體參與電針鎮痛[24]。近年來的功能磁共振(fMRI)研究發現，針刺可通過改變大腦網絡的拓撲結構、調節感知-自主神經網絡的活性,進而調節機體穩態，從而達到鎮痛的作用[25]。

3 術后并發癥及康復

術后并發癥是影響術后康復的重要因素之一。盡管麻醉學發展迅速，在麻醉藥物、麻醉方式和控制裝置更新迭代下，麻醉不良反應較前大大減少，但麻醉導致的術后惡心嘔吐(PONV)仍有不低于10%的發生率[26]，其他常見并發癥還有感染、手術吻合口瘺、腸梗阻等[27]。

PONV常用的防治方法是圍手術期應用右美托咪定[28]，或術后應用阿扎司瓊等5-HT受體拮抗劑止吐等對癥治療[29]。李星國等[30]研究發現，經皮穴位(雙側足三里、內關)電刺激(TAES)聯合阿扎司瓊可通過減少對血漿胃動素(MTL)的影響以降低PONV的發生率。林江海等[31]研究發現，內關穴和足三里穴位埋線能有效預防甲狀腺全麻術后PONV的發生。

術前及術后禁食造成的腸道電生理紊亂、阿片類藥物抑制胃腸活動、手術腸道操作造成的炎性反應等都是造成術后腸梗阻的因素[32]。因此，減少阿片類藥物的應用，改為硬膜外麻醉[33]，早期腸內營養和微創手術等是減少術后腸梗阻的有效方法。動物實驗發現，電針刺激小鼠足三里可以通過調節腸道合成酶分泌縮短術后腸梗阻恢復時間[34]；針刺大鼠后三里、三陰交、太沖可以通過促進術后結腸Cajal間質細胞(ICCs)修復環境中一氧化氮(NO)含量及一氧化氮合酶(NOS)活性來促進術后胃腸動力恢復[35]。此外，針刺結合穴位注射[36]、穴位貼敷[37]等也可加快術后腸梗阻的恢復。

術后恢復與住院時間、醫療支出費用直接相關。術后早期下床活動能降低患者因臥床引起的肺部感染的幾率，促進呼吸及肢體活動的恢復。腦腫瘤術后針刺患者頭部對側頂顳前斜線、頂顳后斜線，上肢尺澤、內關、極泉、合谷和八邪等穴，針刺并施灸下肢足三里、三陰交等穴，聯合康復訓練可明顯改善患者的神經功能障礙，提高生活能力[38]。針刺膀胱俞、關元、中極、足三里和三陰交配合電針可增強肌肉收縮功能和恢復膀胱功能，從而有效改善宮頸癌術后的排尿障礙[39]。

4 討 論

ERAS理念雛形形成于20世紀末，丹麥Henrik Kehlet教授在1997年總結了當時用于減少手術壓力和疼痛從而達到控制術后功能障礙的適宜技術[40]。2009年英國外科醫師協會(ASGBI)首次發布了《快速康復方案實施指南》指導ERAS的實施，自此ERAS概念正式確立。此后ERAS發展迅速，其中尤以麻醉、微創手術和術后早期康復方面發展最快。通過20年的發展，ERAS的概念、理論已相對完善，目前的發展主要在于手術方式、麻醉方式的發展改進。ERAS引入國內后，與中國傳統醫學的結合使ERAS的發展開辟了新的思路與方向。中醫以其獨特的理論體系和治療方法，在臨床治療上有著獨特的療效，在圍手術期綜合應用中醫藥，可顯著減少病理生理反應，促進康復。針刺在術前情志調節，針刺輔助麻醉鎮痛、減少麻醉不良反應發生，術后促進功能恢復等各方面均具有顯著的效果。針刺作為走向世界的中醫療法，在國內外有著廣泛的認可度。針刺在ERAS中有著巨大的發展前景，且針刺在標準化、規范化方面有著天然的優勢，非常有利于推廣、應用。但目前關于針刺在ERAS中的應用仍缺乏有力的多中心驗證，這需要我們深入研究，將針刺更規范地應用于ERAS，減少手術患者的痛苦，加速患者的康復。