楊巍教授治療復雜性肛瘺學術思想與臨證經驗※

王 靜 張海巖 唐 誠 吳 闖 黃 烴 楊佳佳 茅聞婧 楊 巍

(上海市第一人民醫院寶山分院中醫肛腸科，上海 200940)

肛瘺是直腸與肛門周圍皮膚相通的異常管道，是臨床常見的肛腸疾病，以20～40歲青壯年多見，多由肛周膿腫破潰后形成，肛腺感染是最常見的病因，手術是治療的主要方法[1]。復雜性肛瘺是指有2個或2個以上內口、瘺管、外口的肛瘺,美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)將手術后容易導致肛門失禁的肛瘺均納入復雜性肛瘺的范疇[2-3]。由于復雜性肛瘺瘺管數量多，且走行復雜彎曲，尤其是病變位置較高的復雜肛瘺，常涉及到較多的肛門括約肌，治療比較困難，存在手術創傷大、愈合過程長、痛苦較大、復發率較高、術后并發癥與后遺癥多等問題[4-5]。

楊巍，上海中醫藥大學教授，博士、碩士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海市名中醫。楊巍教授從事中醫肛腸臨床工作近40年，勤求古訓，博采眾長，在治療復雜性肛瘺方面積累了豐富的經驗，建立了一套獨具特色的理論和治療方法。現將楊巍教授治療復雜性肛瘺的學術思想與臨證經驗總結如下。

1 病機以濕熱為要

楊巍教授認為，復雜性肛瘺主因濕熱下注大腸，蘊阻肛門，氣血凝滯所致。濕為陰邪，其性趨下，易傷下體，肛門位于人體下部，故多濕邪為病。清·吳謙《醫宗金鑒》謂“癰疽原是火毒生”，指出熱邪易致瘡癰。明·李時珍《本草綱目》言：“漏屬虛與濕熱?！被馃嶂扒秩胙?，聚于局部，熱盛肉腐而發癰腫，癰腫潰后濕熱余毒未盡，血行不暢，瘡口失養，日久成瘺。另外，清·余景和《外證醫案匯編》亦言：“肛漏者皆屬肝脾腎三臟氣血不足。”楊巍教授認為，結核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等，病程日久，遷延不愈，多為肝、脾、腎三臟虧虛，使風、濕、熱、燥等邪乘虛而入，下注肛門，郁久肉腐成膿，潰后成瘺，此類復雜性肛瘺則以濕熱為標，陰虛為本。

2 診療強調整體觀念

整體觀念是中醫學的核心理念，楊巍教授臨床中常強調要在中醫整體觀念的指導下治療肛腸病，注重整體與局部相結合，辨病與辨證相結合，外治與內治相結合，扶正與祛邪相結合，即使是手術治療，仍要以整體觀為指導，重視微創與精準治療，注重保護肛門整體形態與功能的完整性。楊巍教授治療復雜性肛瘺常以手術外治為主，又不忘內治，提倡內外兼治，才能相得益彰，指出可根據患者具體情況在手術前后靈活使用中藥內服。術前首辨虛實，實則清熱利濕，虛則扶正托毒，以控制炎癥發展，減輕臨床癥狀，為手術治療創造條件。術后由于復雜性肛瘺大多病程較長，長期潰破流膿流血，膿亦為氣血所化生，日久必耗傷氣血陰液，加之手術治療易傷患者正氣，以致術后正虛邪戀，濕熱未清，導致創面腫痛、滲液，傷口愈合緩慢，故可輔以扶正祛邪、益氣養血、補氣托毒、祛腐生肌中藥內服，加速術后康復。

3 重視治未病思想

楊巍教授認為，臨床中肛瘺主要由肛周膿腫發展而來，這兩者實屬同一疾病的不同階段，肛周膿腫屬于急性期，肛瘺則屬于慢性期，肛瘺是肛周膿腫的后遺癥，若肛周膿腫失治誤治反復發作，就大大增加了后期形成復雜性肛瘺的可能，為后續肛瘺的治療帶來很大難度[7]。因此，及時、合理地治療肛周膿腫，可有效減少后期復雜性肛瘺的形成，這也是中醫治未病“未病先防，既病防變”思想的重要體現。楊巍教授對于肛周膿腫初期并不主張應用抗生素，其認為使用抗生素后往往會使膿腫被包裹，局部形成遷延性僵塊，導致病程延長，而在治療中重視中醫辨證治療，認為此類患者基本病機為熱毒壅盛、濕熱下注，故治療應以清熱解毒、利濕排膿為要[6]。楊巍教授根據多年臨床經驗創制肛癰方(藥物組成：水牛角、生地黃、黃芩、黃柏、梔子、牡丹皮、赤芍、黃芪、當歸、皂角刺、穿山甲、萆薢)內服加外用替代抗生素治療肛周膿腫，該方具有清熱解毒、化瘀散結、消腫止痛之功效，膿腫初期可清熱解毒，遏制炎癥發展，成膿期可軟堅透膿，促進膿液排出，潰膿期可消散腫塊，收斂促愈，肛周膿腫術后服用此方，可明顯減輕疼痛，促進局部硬結軟化，加快炎癥吸收，防止遺留僵塊[7-9]。相關研究還顯示，與應用抗生素治療肛周膿腫相比，肛癰方在控制全身癥狀、限制局部癥狀、局限膿腔、促進排膿、縮短成瘺時間方面具有極大優勢，可加快組織炎癥消退，加快壞死組織液化、排出，促進肉芽組織生長填充，從而縮短病程，減少患者痛苦[10]。

4 提出“常中有變、順勢而為、順藤摸瓜、步步為營”的手術治療原則

復雜性肛瘺一旦形成，往往很難自愈，臨床治療仍以手術為主，如何減小損傷，在保證肛門功能的前提下減少并發癥和避免復發是復雜性肛瘺治療的重點和難點。楊巍教授結合自身肛瘺診治經驗，將復雜性肛瘺的手術治療原則總結為“常中有變、順勢而為、順藤摸瓜、步步為營”的十六字治則[11]。“常中有變”是指肛瘺作為肛腸科的常見病，也有其一定的規律可循，可通過Goodsall定律并根據外口的分布來推測肛瘺的內口位置及瘺管走向，但復雜性肛瘺瘺管一般形態及走向變化多端，應根據具體情況制定個性化的手術方案?！绊槃荻鵀椤笔侵甘中g中每一次切割分離均應謹慎精準，一方面要盡力全面處理所有病灶，注意是否遺漏支管和殘腔，這是手術成功與否以及是否復發的關鍵因素；另一方面又要注意保護正常組織，盡可能減少損傷，在祛除病灶和保護功能之間找到平衡?！绊樚倜稀敝甘中g中應順著肛瘺走向一步一步剝離瘺管直到找到內口的位置，連藤帶瓜一并切除才能治愈肛瘺?！安讲綖闋I”是指對于復雜性肛瘺不應強求一次性根治，可分次手術，每一次治療為下一次治療作鋪墊，每一次手術為下一次手術創造條件，逐步推進，通過分次手術變復雜為簡單，既做到保護肛門功能，又最終治愈復雜性肛瘺。

4.1 術前明確診斷與評估 楊巍教授強調，復雜性肛瘺術前必須明確診斷和全面評估，尤其是高位復雜性肛瘺。首先詢問病史，體格檢查，通過視診、觸診、肛門指檢、肛門鏡檢查、探針檢查等初步評估。若伴有全身癥狀、合并潛在疾病或診斷不明確者需進一步做實驗室檢查，同時還需與肛周其他化膿性疾病相鑒別，如化膿性汗腺炎、肛周毛囊炎、藏毛竇、骶尾部腫瘤、惡性病變感染等。正確尋找肛瘺內口，了解瘺管的分布及走向對復雜性肛瘺手術方案的制定至關重要，放射影像學評估可提供準確的術前定位和鑒別診斷依據，臨床應用較多的輔助檢查方法為直腸腔內超聲和肛周核磁共振(MRI)檢查[12]。直腸腔內超聲可以清楚顯示瘺管的走行及內口位置，而MRI不僅能顯示瘺管走向及明確內口位置，還可顯示出肛周組織結構，觀察到瘺管與括約肌間的關系，幫助確定肛瘺位置、走行及分類，對可能存在的高位膿腫和隱匿支管診斷準確率更高，有助于避免術中肛門括約肌損傷，減少術后復發[13-14]。而術前結腸鏡檢查有助于排除腸道腫瘤，并鑒別由炎癥性腸病引起的肛瘺，對臨床治療亦有重要指導意義。

4.2 術式靈活選擇 復雜性肛瘺手術治療的總體原則是既要保全肛門功能，又要徹底治愈肛瘺，結合術前診斷，靈活選擇合適的術式。楊巍教授常依據以下幾個方面進行術式的選擇：①根據瘺管長短。瘺管短的可直接切開或切除，瘺管長的應保留皮橋，可采用隧道拖線的術式以保留部分瘺道，或采用對口切開引流的術式將瘺管整管切除，保留兩切口之間的皮膚；②根據管徑粗細。管徑細的瘺管可整管切除，管徑粗的瘺管經充分搔刮后予以曠置引流；③根據肛瘺內口位置高低。對于肛管直腸環上有內口者，若肛管直腸環正常有彈性，則其以上的瘺管需掛線處理，對于切割掛線失禁風險大的應采用虛掛線引流，對高位肛瘺伴有難以處理的殘腔的可采用虛實掛線法，待高位瘺管及殘腔肉芽填充、創面縮小、變淺，接近掛線部位時再緊線，脫線后不致于形成較大缺損，可有效保護肛門直腸形態和功能完整，若肛管直腸環硬化無彈性，則應根據硬化的嚴重程度和范圍大小考慮是否可以直接切開高位瘺管或部分切開與掛線并用，若肛管直腸環以上無內口，高位瘺管部分予以剝除或對瘺管壁及管腔頂端進行搔刮后以曠置為主。高位復雜性肛瘺手術難度大，術后并發癥、后遺癥多，復發率高，是世界公認的難治性疾病。楊巍教授通過多年的臨床實踐與經驗積累，首創了“對口切開曠置結合墊棉法”治療高位復雜性肛瘺，主要操作步驟：①對口切開，于肛瘺外口及瘺管行經肛緣處分別做2個切口，從外口將瘺管潛行剝離，并從近端切口處牽出，保留2個切口之間的皮膚及正常皮下組織；②曠置，沿瘺管方向繼續剝離瘺管至肛直腸環上方，管腔頂端刮除腐敗組織及增生肉芽組織，清除齒線感染灶及原發內口，修剪創面呈口寬底小的“V”形，以保持引流通暢；③墊棉，術后1周待創面膿腐已盡、分泌物減少時，加用墊棉法壓迫2個切口之間的皮膚，以加速其與潛行創面的粘連愈合[15]。對口切開曠置結合墊棉法的優點在于通過對口切開，變大切口為小切口，減少損傷，縮小創面，維護肛門主體結構，防止肛周結構變形，痛苦少，療效高，然后以曠置避免損傷肛管直腸環,保護肛門自制功能，最后以墊棉促進組織粘連愈合,防止假性愈合，縮短了創面愈合時間，療程短，費用低[16]。

4.3 術后重視創面管理 楊巍教授認為，復雜性肛瘺手術的成敗一半在于手術本身，而另一半在于術后創面管理。術后患者每日早晚以清熱利濕經驗方促愈熏洗方(藥物組成：虎杖、蒲公英、苦參、五倍子及當歸)坐浴，如果創腔較大則應注意腔內的沖洗，以雙氧水、甲硝唑液交替沖洗，并注意創面滲出物的量、質、色、味。若發現分泌物異常，應及時判斷有無遺漏的支管或腔道，可進行肛指檢查或探針檢查，還可通過直腸腔內超聲或肛周MRI以明確判斷[17]。術后根據不同的階段選擇不同功效的中藥換藥治療，初期以提膿祛腐為主，如紅油膏、九一丹，中期以祛腐生肌為主，如三石散油膏，后期以生肌收口為主，如生肌散、白玉膏，并根據肉芽生長情況選擇不同劑型的藥物，如果創面平整、肉芽鮮紅，宜用油膏、油紗布，若有胬肉隆起，需及時修平后上散劑。待創面肉芽生長到中后期時，應定期行肛指探查，以確保創面是否從基底部開始向表面生長，注意避免假性愈合，一旦出現肉芽異常增生致創口引流不暢，或是出現傷口粘連，應及時處理，必要時擴創引流。若傷口經治療超過10周未愈，應通過肛周MRI或直腸腔內超聲判斷有無殘留腔道存在。

5 特殊類型復雜性肛瘺的治療

5.1 克羅恩病肛瘺 克羅恩病是一種可以累及腸道全層的病變，肛瘺是其最常見的肛周病變[18]。楊巍教授認為，對于克羅恩病肛瘺重在預防，對克羅恩病開展積極的治療可有效預防肛瘺的發生，提倡中西醫結合治療，早期應用英夫利西等生物制劑的降階梯治療方案[19]，并結合中醫辨證論治，可優勢互補，提高療效。中醫對于克羅恩病強調辨證首辨虛實，活動期濕熱較重，屬實證，治以實炎方(藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、紫蘇梗、藿香梗、蒼術、厚樸、木香、車前子、馬齒莧、茯苓、山藥)清熱利濕兼以健脾益氣。緩解期多為脾氣虛弱或脾腎兩虛，屬虛證，治以虛炎方(藥物組成：炙黃芪、黨參、仙茅、淫羊藿、茯苓、白術、山藥、木香、馬齒莧、黃連)健脾益腎兼以清除余邪[20]。同時提倡內外兼治，并創制炎寧灌腸液(藥物組成：大黃、黃柏、五倍子、白及)灌腸治療，使藥物直達病所，可有效改善腸黏膜充血水腫,促進腸黏膜修復，促進潰瘍愈合[21]。而對于克羅恩病肛瘺，楊巍教授強調在內科治療的同時聯合手術治療，急性活動期采用掛線引流，非腺源性肛瘺行清創掛線引流，腺源性肛瘺采取保留括約肌的手術。掛線后拆線時機也很重要，待瘺管管徑縮小至引流物直徑時拆線，可保證瘺管閉合，否則長期掛線引流可導致管壁上皮化，使瘺管難以閉合?？傊?，手術的原則是必須在保護肛門功能的前提下治愈肛瘺或減輕癥狀，提倡損傷最小化的微創原則，應盡可能采用保留括約肌的術式，最大限度地保護肛門功能。

5.2 結核性肛瘺 結核性肛瘺是由于結核菌隨糞便排出時引起肛門周圍炎癥而發展成的肛瘺，其起病較緩慢，局部疼痛不劇烈，多有反復發作史，病程較長，因臨床癥狀不典型，易造成漏診和誤診[22]。楊巍教授認為，對于可疑的患者應及時做相關篩查，盡早明確診斷，一旦確診為結核性肛瘺，應早期、適量、聯合、規律、全程地行標準抗結核治療，換藥時外用抗結核藥物，如鏈霉素紗條等，并配合辨證治療。若肛周局部可捫及硬索狀物，外口凸起，膿水較稠，尿赤便干，舌紅，苔黃，脈弦數者，為實證，宜清熱利濕，方用二妙丸合萆薢滲濕湯加減；若局部未捫及硬索狀物，外口凹陷呈潛行性，周圍皮膚晦黯，膿水稀薄，伴消瘦乏力，納差，舌淡，脈細弱者，為氣血不足證，宜益氣養血，方用八珍湯加減；若伴潮熱盜汗，口渴，心煩不寐，舌紅少津，苔少，脈細數者，為陰虛火旺證，宜滋陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。待病情穩定后再行手術治療，手術原則同其他肛瘺，以保留括約肌術式為主，清除內口，處理好瘺管及支管，但此類患者瘺口一般愈合緩慢，易復發，術后需定期復查。

6 體 會

總之，楊巍教授認為對于復雜性肛瘺首先要明確診斷，辨明病因，對于克羅恩病肛瘺、結核性肛瘺等特殊的復雜性肛瘺要積極治療原發疾病，內科藥物治療是為下一步外科手術治療創造條件，術后注重創面管理的同時也應注意身體調理，避免出現腹瀉、便秘等導致創面遷延難愈甚至肛瘺復發。高位復雜性肛瘺一般手術操作難度大，?？蓪е赂亻T括約肌不同程度的損害，術后并發癥、后遺癥多，術前應與患者充分溝通，讓患者充分了解治療的難度，有助于醫患配合，雙方共同努力才能更好地治愈疾病，并可防止醫療糾紛的發生。圍繞高位復雜性肛瘺手術根治與保護功能這一矛盾，要充分權衡利弊，對于瘺管位置高、手術損傷大、易造成肛門失禁或已經出現肛門功能不佳者，手術會加重損傷肛門功能，不應為盲目追求手術根治而忽視其可能帶來的嚴重后果，應該允許患者在定期隨訪的前提下帶瘺生存，通過對瘺管通暢引流，可明顯減輕癥狀，提高患者生活質量[23]。一直以來國內外學者也在不斷探索復雜性肛瘺的微創治療方法，其手術方法多種多樣，如拖線療法、黏膜瓣或皮瓣推移術、肛瘺結扎術、肛瘺鏡、肛瘺栓栓塞術、纖維蛋白膠封堵術、干細胞填充術等，各種術式各有千秋，但對于復雜性肛瘺應根據患者的具體情況，選擇最合適的治療方法，制定個體化的治療方案，并在臨床實踐中不斷改進術式，以期能在手術根治與保護功能之間尋找到最佳的平衡點，盡可能讓患者以最小的代價獲得最大的受益。