膝骨關(guān)節(jié)炎患者自我管理措施及干預(yù)模式研究進(jìn)展

韓雪 任冰 劉云 包倪榮 李瑩 孫鳴明 李寅翠

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是指由膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生所致的一種退行性疾病。特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中多發(fā)，且發(fā)病率有年輕化趨勢(shì)。其中在美國(guó)KOA患病率為12.1%，全國(guó)約有500萬(wàn)KOA患者，我國(guó)KOA總患病率為15.6%[2]。KOA總體患病率較高，不僅給患者帶來(lái)了生理的疼痛、功能障礙、還會(huì)導(dǎo)致患者感到無(wú)助、抑郁等，嚴(yán)重影響了日常生活，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，以及對(duì)疾病管理增加了難度[3]。有研究顯示國(guó)內(nèi)KOA患者自我管理情況不容樂(lè)觀，總體水平偏低，患者運(yùn)動(dòng)鍛煉和認(rèn)知性、癥狀自我管理水平相差較大[4]，因此有必要提高KOA患者的自我管理能力，同時(shí)國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(OARSI)和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南也強(qiáng)烈建議對(duì)患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)者實(shí)施自我管理計(jì)劃[5,6]，且在美國(guó)以及其他國(guó)家廣泛應(yīng)用，并在提高患者自我效能、緩解醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)壓力等方面取得良好效果[7,8]。因此，探索出一套行之有效的自我管理干預(yù)措施對(duì)改善膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的病情控制具有重要意義。本文對(duì)KOA患者自我管理相關(guān)概念、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)模式、干預(yù)工具以及評(píng)估量表等五方面進(jìn)行綜述，旨在建立適合我國(guó)KOA患者的個(gè)體化自我管理方法，為臨床實(shí)施有效的自我管理教育提供參考，進(jìn)而提高患者的自我管理能力，改善個(gè)體的生活質(zhì)量，緩解衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)壓力。

1 自我管理相關(guān)概念

自我管理最初起源于社會(huì)認(rèn)知心理學(xué)領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)個(gè)體通過(guò)對(duì)自身行為的觀察、評(píng)估、強(qiáng)化和懲罰以實(shí)現(xiàn)某種目標(biāo)，并在此過(guò)程中形成一定的自我效能感[9]。Barlow等[10]將自我管理定義為:在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、生理和心理社會(huì)變化，以及做出生活方式改變的能力。Shigaki等[11]將自我管理定義為個(gè)體在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的一種管理癥狀、治療、 生理和心理社會(huì)變化，并改變生活方式的能力。關(guān)節(jié)炎自我管理是指關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)健康教育增強(qiáng)健康生活的自信心，掌握健康所需的知識(shí)和技能，在衛(wèi)生人員的支持下，擔(dān)負(fù)起促進(jìn)健康的責(zé)任，依靠自己的力量解決因不良生活方式帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題，管理任務(wù)主要包含：癥狀的管理、日常生活的管理及情緒的管理[12]。為了更好的指導(dǎo)完成自我管理任務(wù)，Lorig等[13]提出了自我管理五大核心技巧即：解決問(wèn)題能力、決策能力、利用資源能力和醫(yī)療服務(wù)提供者保持良好關(guān)系的能力以及行動(dòng)能力。

2 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自我管理行為干預(yù)內(nèi)容

在國(guó)外慢性病自我管理項(xiàng)目中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)測(cè)量患者行為或能力，干預(yù)內(nèi)容主要是依從治療、癥狀管理和醫(yī)患溝通與合作等方面，而國(guó)內(nèi)自我管理的研究還處于起步階段，涉及內(nèi)容主要集中在飲食、癥狀治療、心理與社會(huì)方面，較少涉及醫(yī)患溝通等情緒管理方面[14]。同時(shí)在KOA自我管理調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)[15]，大部分患者認(rèn)為從自我管理項(xiàng)目中獲益最大的是疼痛管理(認(rèn)知管理和藥物管理)、運(yùn)動(dòng)鍛煉管理及患者互助3個(gè)方面。因此對(duì)涉及以上主要干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

2.1 疼痛管理 疼痛是KOA患者最常見(jiàn)的癥狀，而我國(guó)中老年KOA患者疼痛自我管理情況不容樂(lè)觀[16]。疼痛不僅影響軀體功能，睡眠質(zhì)量，也是導(dǎo)致KOA患者生活質(zhì)量下降的主要因素[17]，因而控制緩解慢性疼痛是患者最迫切解決的問(wèn)題。國(guó)外針對(duì)KOA患者實(shí)施的自我管理項(xiàng)目中，多采用藥物療法、熱療、冷療法、自我暗示、放松治療、使用輔助裝置以及關(guān)節(jié)保護(hù)技術(shù)等方法緩解疼痛[18]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于KOA患者疼痛自我管理研究報(bào)道較少，據(jù)調(diào)查顯示KOA患者最常用的緩解疼痛方法是藥物療法、物理療法(按摩、熱敷)、休息或活動(dòng)調(diào)節(jié)，其中非處方藥物使用較廣泛，而運(yùn)動(dòng)鍛煉只被少數(shù)人采納[16]。這與Chiou等[19]調(diào)查結(jié)果一致。另有研究報(bào)道中醫(yī)辨證護(hù)理療法依據(jù)4種不同證型(風(fēng)濕寒凝型、風(fēng)濕熱郁型、痰郁濕困型、肝腎虧虛型)給予相應(yīng)護(hù)理措施，對(duì)緩解KOA患者疼痛癥狀也有顯著療效[20]。目前關(guān)于緩解KOA患者疼痛最有效的方法尚無(wú)定論。據(jù)研究顯示多數(shù)KOA患者傾向于使用簡(jiǎn)單方便，要求技能不高，對(duì)生活造成較少影響的管理方式，但是大部分對(duì)自己目前使用的疼痛管理方式滿意度較低[16,18]。因此建議未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多關(guān)于KOA疼痛自我管理的研究，從疼痛健康教育、管理方式，患者滿意度入手，探索出適合國(guó)人的KOA疼痛管理方式，更好的提高患者生活質(zhì)量。

2.2 認(rèn)知行為管理 認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)，是一種針對(duì)情感缺陷、情緒失調(diào)、不當(dāng)行為等進(jìn)行干預(yù)的短程心理治療方法。CBT主要是培養(yǎng)患者形成合理的認(rèn)知和行為，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)與患者交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，繼而采取相應(yīng)干預(yù)措施來(lái)改變患者對(duì)己、對(duì)他人、對(duì)世界的看法與態(tài)度，重建患者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到消除不良情緒，促進(jìn)認(rèn)知和行為改變，更加積極認(rèn)識(shí)疾病的目的[21]。目前KOA患者生活質(zhì)量較普通人群相對(duì)更低，普遍存在焦慮、抑郁等不良情緒[22]，長(zhǎng)期負(fù)性情緒對(duì)形成良好的自我管理行為造成了一定的影響。有研究報(bào)道認(rèn)知行為療法可以緩解關(guān)節(jié)炎病人負(fù)性情緒[23]，同時(shí)可提高患者自我效能及促進(jìn)改變不良行為[24]。O’moore等[25]基于網(wǎng)絡(luò)對(duì)KOA患者實(shí)施了為期10周的認(rèn)知療法治療，結(jié)果顯示在抑郁癥狀和疼痛癥狀改善效果顯著，同時(shí)增加了患者自我效能。在國(guó)內(nèi)，KOA自我管理中較少注重患者情緒、心理的管理，而認(rèn)知行為治療已在多種慢性病管理中廣泛應(yīng)用。有研究報(bào)道CBT可以緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，預(yù)防抑郁癥的發(fā)生[26]。因此建議在未來(lái)KOA自我管理研究中，要強(qiáng)調(diào)注重行為及情緒的管理，探索最佳適合KOA患者情緒管理的方法，從而更好的提高患者自我管理能力，減少負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

2.3 運(yùn)動(dòng)鍛煉管理 運(yùn)動(dòng)鍛煉管理在KOA患者自我管理中占有重要地位，適量的運(yùn)動(dòng)結(jié)合健康飲食和控制體重，可減少關(guān)節(jié)炎癥和異常負(fù)荷造成的損傷[27]。指南指出向患者傳授自我管理技巧的同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)管理更加有效[28]。目前我國(guó)老年KOA患者運(yùn)動(dòng)自我管理水平有待提高[28]，有研究顯示只有24%關(guān)節(jié)炎患者采取運(yùn)動(dòng)鍛煉改善健康，76%患者未采取任何方式或運(yùn)動(dòng)不充分，且多數(shù)選擇散步作為運(yùn)動(dòng)鍛煉主要方式但較少主動(dòng)尋求專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，有少數(shù)患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行下肢肌肉力量訓(xùn)練[29]。下肢肌肉訓(xùn)練尤其是股四頭肌訓(xùn)練，對(duì)增加股四頭肌肌力和提高周?chē)g帶力量，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損具有重要作用。KOA患者常伴有不同程度的股四頭肌肌力下降等問(wèn)題，且疾病嚴(yán)重程度越重，肌力下降越明顯[30]，同時(shí)Pelletier等[31]研究表明肌力訓(xùn)練能夠顯著增加股四頭肌肌力，提高股四頭肌本體感受器能力，顯著提高KOA患者功能，緩解疼痛。因此在培養(yǎng)KOA患者形成合理有效的運(yùn)動(dòng)自我管理行為時(shí)，應(yīng)將股四頭肌訓(xùn)練作為關(guān)鍵內(nèi)容。目前關(guān)于股四頭肌訓(xùn)練方式報(bào)道較多，但關(guān)于哪一類(lèi)具體運(yùn)動(dòng)方式最有效尚無(wú)定論。Linding等[32]證實(shí)采用簡(jiǎn)單工具(例彈力帶)進(jìn)行力量訓(xùn)練激活股四頭肌活動(dòng)效果與器械輔助相當(dāng)，例如進(jìn)行腿部開(kāi)鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)(膝關(guān)節(jié)伸展、直腿抬高等)，閉鏈?zhǔn)竭\(yùn)動(dòng)(坐起站立、單腿下蹲等)，由于操作簡(jiǎn)單效果佳，因此更推薦KOA患者進(jìn)行家庭鍛煉。另有研究表明在膝關(guān)節(jié)屈曲31°～60°范圍內(nèi)的股四頭肌等速訓(xùn)練對(duì)提高肌力效果最顯著[33]，但結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。綜上建議在KOA自我管理中將運(yùn)動(dòng)鍛煉與傳統(tǒng)教育相結(jié)合，以更好的改善患者癥狀。同時(shí)應(yīng)加大培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督運(yùn)動(dòng)鍛煉，未來(lái)應(yīng)從多角度進(jìn)一步研究，探索最佳運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式、干預(yù)頻率，為患者提供一套合理有效的運(yùn)動(dòng)方案。

3 關(guān)節(jié)炎自我管理模式

3.1 以病人為中心的社區(qū)集體干預(yù)模式 慢性病自我管理模式最初由Lorig教授創(chuàng)建，而關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目(arthritis self-management programs，ASMP)是其重要組成部分，它是針對(duì)關(guān)節(jié)炎患者一個(gè)特定治療項(xiàng)目，主要以社區(qū)為中心集體授課為主。目前在全世界應(yīng)用最廣泛[34]，且取得了一定的效果。集體干預(yù)主要內(nèi)容包含定時(shí)開(kāi)展小組研討會(huì)、講解膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾病知識(shí)以及自我管理課程、專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)鍛煉并推選KOA志愿者為小組組長(zhǎng)。Marconcin等[35]以社區(qū)為中心開(kāi)展了為期12周的關(guān)節(jié)炎自我管理與運(yùn)動(dòng)管理相結(jié)合管理項(xiàng)目，通過(guò)以小組形式講授自我管理原則、癥狀管理，運(yùn)動(dòng)鍛煉，溝通技巧，健康飲食和藥物管理等內(nèi)容，配合專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)，結(jié)果明顯提高了患者的自我管理能力及改善疾病癥狀。另Shilpa等[36]用同樣方式實(shí)施了6周的自我管理計(jì)劃，此計(jì)劃重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者行為改變和運(yùn)動(dòng)依從性管理，結(jié)果在減少合并癥和改善健康狀態(tài)方面起到顯著作用。我國(guó)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主體的慢性病管理已廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病等疾病，在上海首次引進(jìn)ASMP模式并進(jìn)行探索[37]，為我國(guó)開(kāi)展KOA自我管理開(kāi)拓了道路，目前已有許多學(xué)者積極探索適合國(guó)情的KOA社區(qū)管理模式[38]，且取得了一定的成效。

3.2 居家醫(yī)護(hù)服務(wù)模式 慢性病管理是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措，也是我國(guó)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。醫(yī)院-社區(qū)共同參與模式已在高血壓、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等慢性病中應(yīng)用。醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式是由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師與社區(qū)全科醫(yī)師共同完成對(duì)疾病的規(guī)范化管理[39]，專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，全科醫(yī)師通過(guò)制定健康檔案定期實(shí)施電話訪視、家庭訪視，與病人及其家屬維持長(zhǎng)期聯(lián)系，定期實(shí)施個(gè)體化全程監(jiān)督[40]。其中護(hù)理工作重點(diǎn)在于組織開(kāi)展ASMP，發(fā)揮家庭成員的支持作用和監(jiān)督作用，提高患者治療依從性及參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療[41]。基于此模式我國(guó)學(xué)者解月嬌[42]從理論研究角度出發(fā)，提出以骨關(guān)節(jié)炎患者家屬為支點(diǎn)，患者家庭為平臺(tái)，構(gòu)建個(gè)人健康檔案，開(kāi)展社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者的自我管理，通過(guò)隨訪醫(yī)生、患者家屬共同督促，形成社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬三方積極互動(dòng)的管理模式。這種模式主要以醫(yī)院為中心，機(jī)構(gòu)為輔。但隨著醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)不適應(yīng)中國(guó)老齡化、少子化、城市化社會(huì)的需要，由此現(xiàn)代居家醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。目前國(guó)內(nèi)居家醫(yī)療正處于發(fā)展萌芽，主要以上門(mén)服務(wù)為主，服務(wù)內(nèi)容以護(hù)理、全科、康復(fù)服務(wù)為主，包含4種服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門(mén)服務(wù)、以醫(yī)院集團(tuán)為代表的整合型服務(wù)以及以民營(yíng)醫(yī)療為代表的單純居家醫(yī)療服務(wù)[43]。有調(diào)查顯示到2020年，將有96%的老年人選擇在自己家中養(yǎng)老，僅有4%的老年人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[44]。將來(lái)為老年提供長(zhǎng)期照護(hù)將成為重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)有關(guān)政策[45]提出要持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，建立健全高齡、失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。盡管居家醫(yī)療有巨大發(fā)展前景，但也面臨較多挑戰(zhàn)，如服務(wù)體系不完整、服務(wù)水平良莠不齊、服務(wù)機(jī)構(gòu)供需不平衡等問(wèn)題，其中建立醫(yī)療服務(wù)體系、明確服務(wù)流程及標(biāo)準(zhǔn)是核心內(nèi)容。郭晶等[46]通過(guò)構(gòu)建居家醫(yī)護(hù)服務(wù)體系，一定程度上減輕了居民延續(xù)護(hù)理、康復(fù)鍛煉的負(fù)擔(dān)，使老年人在家即可獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)。

綜上應(yīng)順應(yīng)醫(yī)療模式創(chuàng)新發(fā)展大潮流，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展，完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)服務(wù)人員培訓(xùn)力度，提升服務(wù)水平，更好地讓老年人享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)，促進(jìn)KOA患者更好的進(jìn)行自我健康管理，提高自我管理能力、改善生活質(zhì)量以及緩解衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)壓力。近年隨著國(guó)家政策的落實(shí)、政府的扶持及相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)的成立，相信醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展將更加完善，服務(wù)內(nèi)容更加全面、服務(wù)水平將進(jìn)一步提高，患者的健康需求將得到最大滿足。

3.3 基于電子保健系統(tǒng)遠(yuǎn)程干預(yù)模式 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于電子衛(wèi)生保健系統(tǒng)的遠(yuǎn)程干預(yù)也在逐步發(fā)展。有研究指出，基于電子保健系統(tǒng)實(shí)施干預(yù)后能改善KOA患者身體機(jī)能及提高生活質(zhì)量[47]。H?kan等[48]以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)，通過(guò)設(shè)置在線自我管理課程、物理治療師指導(dǎo)、并在線解答問(wèn)題及對(duì)KOA患者進(jìn)行監(jiān)督，結(jié)果在減輕疼痛癥狀、提高身體體能方面效果顯著。目前國(guó)內(nèi)基于電子保健遠(yuǎn)程管理模式在糖尿病、高血壓等慢性疾病中已取得良好效果，例韓云等[49]基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施醫(yī)院社區(qū)一體化管理，結(jié)果顯示有效降低血糖水平，提高患者自我管理能力。其中在關(guān)節(jié)領(lǐng)域發(fā)展處于上升狀態(tài)，Jie等[50]聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)與家庭平臺(tái)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后實(shí)施延續(xù)護(hù)理后，患者正確疾病知識(shí)掌握度，康復(fù)鍛煉效果，關(guān)節(jié)功能，日常活動(dòng)能力，生活質(zhì)量都得到顯著改善，有利于臨床為人工關(guān)節(jié)置換患者提供更有效延續(xù)護(hù)理。因此未來(lái)開(kāi)展關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目，應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)較成熟管理經(jīng)驗(yàn)，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，加大骨關(guān)節(jié)炎慢性病管理。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展已滲入各領(lǐng)域，護(hù)理中心逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐步成為慢性病健康管理的另一種選擇[51]，有研究表明：遠(yuǎn)程醫(yī)療未來(lái)發(fā)展具有很大的潛力，干預(yù)方式多樣化、方案設(shè)計(jì)靈活化成為最大的優(yōu)勢(shì)，成為傳統(tǒng)康復(fù)模式有效替代方式[52]。醫(yī)務(wù)人員可利用相關(guān)移動(dòng)設(shè)備，對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)，更快捷、準(zhǔn)確獲取生命體征與疾病信息，為健康管理提供了良好的平臺(tái)。

4 自我管理方案干預(yù)工具

4.1 指導(dǎo)手冊(cè) NICE指南[28]建議對(duì)KOA患者進(jìn)行自我管理質(zhì)量監(jiān)測(cè)時(shí)，首先確保患者具有研究指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容應(yīng)包含具體的相關(guān)疾病介紹及自我管理相關(guān)指導(dǎo)[53]。指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)整個(gè)計(jì)劃的實(shí)施具有向?qū)ё饔茫芮逦南虿∪岁U述相關(guān)疾病信息，使其更好的執(zhí)行計(jì)劃方案。多數(shù)研究中都具有相關(guān)宣傳手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，Coleman等[54]自制關(guān)節(jié)炎自我管理指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，手冊(cè)內(nèi)容包含：骨關(guān)節(jié)炎概念及癥狀影響，藥物治療(相互作用，藥物類(lèi)型)疼痛認(rèn)知和鎮(zhèn)痛管理等相關(guān)知識(shí)的介紹，利用手冊(cè)每周進(jìn)行反饋以保證干預(yù)質(zhì)量。此外另有研究基于文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、專(zhuān)家函詢等方式制定了關(guān)節(jié)炎自我管理護(hù)理指南，該護(hù)理指南分為4部分，包含膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)概念及癥狀、退行性關(guān)節(jié)炎治療方法(藥物治療，物理治療，手術(shù)治療)、自我管理的重要性(控制飲食和體重，運(yùn)動(dòng)的益處，日常護(hù)理策略)、癥狀監(jiān)測(cè)和治療(癥狀監(jiān)測(cè)，癥狀管理和情緒調(diào)整及處理)[55]。結(jié)果顯示該指南對(duì)自我管理計(jì)劃的實(shí)施起到重要指導(dǎo)作用，對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)癥狀，提高患者依從性有顯著效果。但該自我管理護(hù)理指南目前只局限于小樣本量的應(yīng)用研究，建議未來(lái)開(kāi)展更多研究探索其有效性并推廣應(yīng)用，以促進(jìn)關(guān)節(jié)炎自我管理過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展。

4.2 監(jiān)測(cè)日記 監(jiān)測(cè)日記在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，可以幫助研究人員了解病人執(zhí)行計(jì)劃進(jìn)度，并根據(jù)所記錄的癥狀以及對(duì)日常活動(dòng)的影響做出相應(yīng)指導(dǎo)和應(yīng)對(duì)策略。監(jiān)測(cè)日記也被用于多種慢性疾病管理中，已證明是進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)的有效工具[56]。如Sharpe等[57]讓患者將每天完成計(jì)劃的情況記錄在監(jiān)測(cè)日記本上，并每周郵寄到研究中心，研究者通過(guò)日記本進(jìn)行跟蹤隨訪患者自我管理完成情況。Kao等[55]讓患者將每天的膝關(guān)節(jié)癥狀及因健康狀況受影響的日常活動(dòng)記錄在日記本，監(jiān)測(cè)日記本可以反饋患者自我管理情況，并指導(dǎo)研究者及時(shí)改進(jìn)應(yīng)對(duì)策略。綜上使用監(jiān)測(cè)日記能夠?qū)Σ∪税l(fā)揮自我監(jiān)測(cè)作用，但存在應(yīng)用情景不同、病人依從性低、日記內(nèi)容不統(tǒng)一、使用不方便等問(wèn)題，日后可進(jìn)一步探索更方便有效的監(jiān)測(cè)工具，使自我管理評(píng)估監(jiān)測(cè)更加規(guī)范，進(jìn)而更好地提高KOA患者自我管理能力，改善健康狀態(tài)。

5 關(guān)節(jié)炎自我管理方案效果測(cè)評(píng)量表

5.1 關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2一短卷(AIMS2-SF) 關(guān)節(jié)炎生活測(cè)量量表2(arthritis impact measurement scale，AIMS2)最初是由美國(guó)波士頓大學(xué)關(guān)節(jié)炎中心根據(jù)原始《關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表》進(jìn)行修訂擴(kuò)充形成的[58]。后為了評(píng)估更加簡(jiǎn)捷方便，推出了AIMS2的短卷(AIMS2-SF)[59]。該量表包含5個(gè)維度，分別是軀體、癥狀、影響、社會(huì)和工作，共有26條目。量表采用Likert5級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目分為正向和反向計(jì)分。若條目為反向，將其轉(zhuǎn)換為正向計(jì)分，即得分越高，生活質(zhì)量越好，然后通過(guò)累加計(jì)算每個(gè)維度得分，并通過(guò)公式：維度標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)得分-最低可能得分)/可能的得分范圍×10，將得分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分。該量表已被翻譯為多國(guó)語(yǔ)言，并在不同文化下針對(duì)不同關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行了檢驗(yàn)。同時(shí)朱建林等[60]在2006年將AIMS2-SF翻譯為中文版本并對(duì)其進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。結(jié)果表明中文版AIMS2-SF的重測(cè)信度總體較好，其中軀體、癥狀、影響和社會(huì)4個(gè)維度重測(cè)信度ICC值在0.60～0.80。其中4個(gè)維度的Cronbach’s α值在0.65～0.83間，軀體維度α值最高為0.83，表明該量表內(nèi)部一致性較好。這表明中文版AIMS2-SF為國(guó)內(nèi)KOA患者生活質(zhì)量的評(píng)估研究提供了有力支持，建議未來(lái)可根據(jù)評(píng)分對(duì)關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)等級(jí)劃分進(jìn)行有針對(duì)性自我管理宣教。

5.2 關(guān)節(jié)炎自我管理評(píng)估工具(ASMAT) Oh HS等人在2018年編制了關(guān)節(jié)炎自我管理評(píng)估工具(arthritis self-management assessment tool，ASMAT)[61]，此量表是專(zhuān)門(mén)針對(duì)KOA患者自我管理能力的測(cè)評(píng)。量表最初包含42條項(xiàng)目，經(jīng)專(zhuān)家函詢，預(yù)實(shí)驗(yàn)最終確定32條項(xiàng)目。分別是醫(yī)學(xué)管理10個(gè)條目，行為管理13個(gè)條目，生理-情緒管理9個(gè)條目。3個(gè)維度分別又包含了5大核心策略：解決問(wèn)題，做出決策，資源利用，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，采取行動(dòng)等。整個(gè)量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為各維度平均分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理水平越高。該量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.88，醫(yī)學(xué)、行為、生理情緒各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.82，0.72，0.84。研究結(jié)果表明該量表評(píng)估KOA患者自我管理能力，具有一定可靠性，但只局限于小樣本量。建議未來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大研究驗(yàn)證其有效性，從而更好的推廣應(yīng)用。

綜上所述針對(duì)關(guān)節(jié)炎自我管理評(píng)估工具研究較少，目前最廣泛應(yīng)用的是慢性病自我管理研究測(cè)量表[62]，是一種普適量表，不能有效反應(yīng)出KOA患者自我管理能力，未來(lái)應(yīng)開(kāi)發(fā)有針對(duì)性自我管理評(píng)估測(cè)量工具，才能更好反應(yīng)出KOA患者自我管理情況，從而推動(dòng)KOA自我管理的發(fā)展。關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目對(duì)KOA患者癥狀管理、自我管理能力、身體活動(dòng)及生活質(zhì)量等方面的積極作用已被多項(xiàng)研究證實(shí)。隨著慢性病發(fā)病率的增加和患者治療服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目，繼而幫助KOA患者進(jìn)行自我管理，改善生活質(zhì)量是發(fā)展的必然趨勢(shì)。自我管理項(xiàng)目可在一定程度上實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)的延伸，也是落實(shí)國(guó)家促進(jìn)服務(wù)業(yè)改革和發(fā)展政策的體現(xiàn)。