伴PLZF/RARα融合基因陽性APL一例

楊雪敏，陳琦

遵義醫科大學附屬醫院血液內科，貴州 遵義 563000

急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(AML)的一種特殊類型，為目前唯一可以不通過化療治愈的惡性血液病類型。APL 具有特異的融合基因、染色體核型改變，即t(15，17)(q22；q12～21)，其特異的遺傳學特征導致15 號染色體上的早幼粒細胞白血病(promyelocytic leukemia，PML)基因和17 號染色體上的維甲酸受體α(retinoic acid receptor α ，RAR α) 基 因 融 合 形 成PML-RARα融合基因。該基因型APL 對誘導分化治療反應較好，可通過全反式維甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和亞砷酸(arsenous acid，ATO)誘導分化達臨床治愈[1-2]。隨著細胞遺傳學的發展及對AML研究的不斷進展，1995 年童建華等[3]于上海發現了APL 的一種變異型染色體異位：t(11，17)(q23；q21)，RARα基因與11號染色體上一個新的基因發生融合，即為早幼粒鋅指基因(promyelocytic leukemia zinc finger，PLZF)，形成白血病鋅指-維甲酸受體(PLZF-RARα)融合基因，該融合基因陽性在急性早幼粒細胞白血病(APL)中十分少見[4]，約占APL 的0.8%，且該基因型APL 對維甲酸(ATRA)治療無效，增加了臨床治愈困難，預后較差。

本文將報道1 例就診于我院伴PLZF/RARα融合基因陽性APL患者的診斷、治療及隨訪情況。

1 病例簡介

44 歲男性患者，因“咳嗽、咳痰15 d，發現血常規異常4 d”于2018年12月20日入院。15 d前患者受涼后出現咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，易咳出，偶有胸悶、氣促，活動后加重，無發熱、畏寒、頭暈、頭痛，無皮膚黏膜瘀點、瘀斑，無鼻衄、牙齦出血，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，于當地縣醫院查血常規示：白細胞總數22.26×109/L、中性粒細胞百分比0.00%、血紅蛋白92.0 g/L，予以輸液治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，為進一步診治入遵義醫科大學附屬醫院，急查血常規示：白細胞20.61×109/L、異常早幼粒細胞0.57、紅細胞總數2.34×1012/L、血紅蛋白80.0 g/L、血小板總數94×109/L，初診為“急性早幼粒細胞白血病”。既往史、個人史、婚育史及家族史無特殊。查體：生命體征平穩，神志清晰，自主體位，查體合作。輕度貧血貌，皮膚顏色正常，無瘀點、瘀斑，無蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜蒼白，咽部無充血、水腫，扁桃體無腫大。胸骨無壓痛。心、肺、腹查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。生理征存在，病理反射未引出。入院后完善相關化驗檢查，凝血功能示：D-二聚體(D2) 10.77 μg/mL、纖維蛋白原降解產物(FDP)36.80 μg/mL、纖維蛋白原(FIB)1.20 g/L、余正常。骨髓象示：有核細胞增生極度活躍，粒∶紅=18.50∶1；粒系顯著異常增生，顆粒增多的早幼粒細胞占91.5%，胞體大小不一，外形呈橢圓形或不規則，胞質量豐富，可見內外兩層，外層染藍色或灰藍色，顆粒稀少或無顆粒，內層無色，含大量粗大、密集、且粗細不一的紅色或紫色顆粒，多分布于胞質的一側端、核周圍或遮蓋胞核，可見多條或呈束狀交叉排列的Auer 小體，胞核略小，偏位，可見雙核、核凹陷和扭曲等，核染色質呈疏松顆粒狀；紅系增生明顯受抑制；淋巴比例相對減低，形態無明顯異常；全片見巨核細胞14 個，血小板散在可見。血象：白細胞數量增多，分類顆粒增多的早幼粒細胞占70%，形態與骨髓象所見相似。意見：形態學特征與AML-M3a 相似。流式細胞學檢查示：主要表達CD13、CD33，部分表達CD11b，弱表達HLA-DR、CD56、CD117、cMPO、CD15、CD11c，不 表 達CD2、CD10、CD20、CD34、CD19、CD16、CD7、CD4、CD41a、CD36、CD64、CD14、cCD79a、CD123。在CD45/SSC散點圖上，可見中性粒細胞群Gra，占有核細胞1.84%，CD13/CD16表達異常。各生化指標正常。心電圖、胸片、腹部B 超正常。于2018 年12 月20 日予以三氧化二砷(ATO) 10 mg/d+維A 酸(ATRA) 40 mg/d 治療，同時送檢白血病融合基因篩查。2018年12月27日白血病融合基因篩查回示：檢測出PLZF-RARα融合基因陽性，考慮為M3變異型，最終診斷：急性早幼粒細胞白血病變異型伴t(11，17)(q23；q21)PLZF-RARα陽性。予以停用維A酸，加用鹽酸伊達比星(d1 20 mg，d3 20 mg，d5 10 mg)化療。于2019 年1 月21 日復查骨髓象示：骨髓及外周血分類早幼粒細胞分別占3.0%、2.0%。患者住院期間出現肺部真菌感染、骨髓抑制、低纖維蛋白原血癥等，予以抗真菌感染、輸注血小板、紅細胞、纖維蛋白原等對癥支持治療，癥狀好轉出院。后定期返院化療，先后予以IA 方案(伊達比星+阿糖胞苷)、Das (柔紅霉素+三氧化二砷)、HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)及大量阿糖胞苷(A-rac 12 g)鞏固強化治療，化療過程中，患者多次出現嚴重粒缺、重癥感染等并發癥，予以對癥治療后癥狀緩解。2019年7月23 日復查骨髓象示：有核細胞增生活躍，原+早幼粒比例占1.5%。微小殘留(MDR)結果回示：CD34+、CD117+約占全部有核細胞的0.19%。2019 年10 月18日骨髓象示：有核細胞增生活躍，原+早幼粒比例占1.0%。隨訪至2019 年12 月25 日，患者仍達CR，規律返院化療。

2 討論

急性早幼粒細胞白血病為骨髓中出現異常早幼粒細胞為主要特征的AML，被FAB 協會(法國、美國、英國三國血液協作組)定為M3 型，其臨床發病在惡性血液病中較常見，約占AML 的10%左右[5]，據中國完全統計，我國的M3 發病率高于西方國家10%左右，約占同期AML 的18.7%。本病起病急，臨床表現兇險，主要癥狀包括正常骨髓造血功能衰竭的相關癥狀及白血病浸潤相關表現，如貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結腫大、骨痛等。APL 易出現栓塞及出血[6]，約60%左右的患者可發生彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，其中有10%～20%的患者死于早期出血，在APL 的病程中早期干預治療可明顯降低死亡率，故APL 早期診斷、治療至關重要。

本例患者主要以感染、貧血癥狀就診，前期予以常規APL治療，予以完善相關檢查后確診為急性早幼粒細胞白血病變異型伴t (11，17) (q23；q21)PLZF-RARα陽性，及時調整治療方案，且該患者依從性好，治療效果尚可。

在t (11，17) (q23；q21) PLZF-RARα陽性變異型APL中，該基因型對ATRA不敏感，治療濃度的ATRA對PLZF-RARα (+)APL 無治療作用[7]。PLZF-RARα融合基因是變異型APL 患者PLZF 和RARα基因染色體易位所致的癌基因轉錄抑制因子，可以與組蛋白去乙酰化酶輔阻遏子之間的分子相互作用在白血病發生中起重要作用[8]。PLZF-RAR 融合基因可通過抑制p21WAF/CDKN1A 基因的轉錄來編碼負細胞周期調節因子p21，p21是哺乳動物細胞周期阻滯的主要調節因子[9]，可以使細胞周期停滯。PLZF-RARα融合基因同時也是p53、RARα的競爭性轉錄抑制因子，它可以通過泛素化抑制TP53和增加p53蛋白的降解，進一步抑制p21的表達，促進細胞增殖，顯著增加S期的細胞數，使髓系細胞停滯在造血分化的早幼粒階段[10-11]。與PLZF-RARα對應的另一種融合基因RARα-PLZF可以使細胞周期關鍵調控因子cyclin A2激活，使停滯分化的早幼粒細胞加速生長，且這種生長不受正常基因調控。REGO 等[12]研究者發現PLZF-RARα及RAR α-PLZF 需同時注入小鼠體內時才能導致小鼠發生APL，同時LICHT 等[13]、GRIMWADE 等[14]也報道了所有t (11，17) (q23；q21) APL 的患者都表達了RAR α-PLZF 融合基因，提示PLZF-RARa 及RARα-PLZF在PLZF/RARα (+)APL 的發病過程中可能具有協同致病作用。

在表觀遺傳層面，PLZF-RARα含有RARα的核心盒(COR)和PLZF的鋅指(POZ)結構域兩個共抑制物結合位點，維甲酸是從PLZF-RARα核心盒釋放組蛋白去乙酰化酶(HDAC)復合物，而不是從鋅指(POZ)結構域釋放，這是PLZF-RARα型APL患者RA抵抗的分子基礎，使得ATRA不能達到對抗腫瘤細胞增殖的效應，因而t(11，17)(q23；q21)APL對ATRA耐藥[15]。并且有研究發現含有PLZF-RARα融合基因的細胞對ATRA 的抗藥性還破壞了能介導髓系分化的RA(維甲酸)信號通路，導致細胞停滯于未成熟早幼粒細胞階段，促使APL病情的進展[16]。

目前，一些重要的RARα靶基因的轉錄在細胞分化、發育和細胞周期停滯等過程中可以被異常抑制，導致未分化的早幼粒細胞增殖[17]。并有學者認為，在維甲酸存在時，PLZF-RARα可以拮抗能使RARα上調的稀有基因，進一步導致PLZF-RARα(+)APL的耐藥性。ONO 等[18]通過對PLZF 轉導的小鼠造血干/祖細胞進行了全面的表達譜分析，發現PLZF 是一種在白血病發生中具有異常自我更新功能的轉錄因子，而PLZF和RARα共有的靶分子Eya2參與了這種異常的自我更新，提出Eya2 可能是這種AML 亞型(包括PLZF-RARAα APL)的分子治療靶點。

在AML 的治療中，急性早幼粒細胞白血病是目前唯一可以通過ATRA 聯合ATO 治療而不需要造血干基因移植就能達臨床治愈的疾病。但PLZF-RARα陽性APL 對全反式維甲酸耐藥及全反式維甲酸皆耐藥，不能常規誘導化療，因此應該考慮聯合化療和異基因造血干細胞移植治療。目前已經報道了一些重要的PLZF 和RARα靶基因，但PLZF-RARα在細胞增殖和腫瘤發生中起重要作用的靶基因仍然很不清楚，故對于t (11，17) (q23；q21)APL 靶向基因研究仍需努力，臨床應進行更多的臨床試驗和基礎研究，為該變異型APL 的新型靶向藥物研發提供更多的理論基礎及實驗依據。