胃癌患者癌因性疲乏的中西醫治療及心理干預的進展

李 燁 楊如意

1.青海大學醫學院，青海西寧 810000；2.青海大學附屬醫院中醫科，青海西寧 810000

胃癌在當前世界惡性腫瘤中排名第五位，僅次于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌[1]。依據2018 年報道的數據，在中國，消化道癌癥占癌癥相關性死亡36.4%，其中胃癌占13.6%[2]。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）以全身性虛弱、疲勞或疲憊感和精力減退為主要表現，是癌癥患者不可忽視的臨床癥狀之一。美國國家腫瘤綜合網絡認為CRF 是患者的軀體、情感、認知等均有不同程度疲勞，是一種自我主觀感覺、持續性的疲勞感，與近期勞動量或鍛煉無關而與腫瘤及其治療相關，睡眠或休息不能得到有效緩解的癥狀[3]。有報道[4]指出，癌癥患者CRF 相關癥狀的患病率達80%。近年來CRF受到越來越多醫家的關注，在治療腫瘤的同時，不斷尋求改善患者的疲乏感、提高生活質量的方法，其中中西醫治療胃癌患者CRF 的效果確切，心理干預對治療CRF 也有積極作用[5]。

1 西醫治療

現代醫學研究認為疲乏是機體自我保護的反應，但對于惡性腫瘤患者而言，疲乏感比健康人更明顯，嚴重困擾患者，影響了患者的日常生活質量和工作[6]。研究發現CRF 的發生與腫瘤類型、相關治療、并發癥及代謝紊亂等有關[3,7]，也有調查發現胃癌患者CRF 發生與社會心理因素密切相關[8]。

1.1 激素治療

糖皮質激素因其作用廣泛，在臨床中也用于腫瘤的治療。研究顯示[9-10]，CRF 的出現與腫瘤引起代謝狀態的改變及內分泌紊亂之間有密切關系，下丘腦－垂體－靶腺軸在機體激素分泌方面起著不可或缺的作用，糖皮質激素在體內發揮其促進或抑制等生物學作用時，與促腎上腺皮質激素分泌水平之間存在一定的調控關系，即反饋調節。惡性腫瘤患者血清皮質醇激素水平與患者疲乏程度相關，駱春林[11]研究發現，CRF 患者軀體、情感、認知疲乏及疲乏總分與血清皮質醇水平呈負相關，即CRF 程度越嚴重，血清皮質醇越低。Yennurajalingam 等[12]研究地塞米松治療CRF 的臨床效果（胃腸道惡性腫瘤患者15 例），結果顯示，與安慰劑組比較，地塞米松可以快速緩解疲勞感，改善厭食癥。地塞米松改善CRF 的機制可能是其對炎癥細胞因子外周效應的影響，也有研究[13]認為與地塞米松可以減輕化療引起的消化道反應及骨髓抑制有關。

1.2 抗精神病藥物

哌醋甲酯是苯丙胺類中樞神經興奮劑，臨床常用于治療兒童和青春期注意力缺陷或多動障礙，隨著研究的發展，哌醋甲酯的臨床應用范圍不斷增多，如抑郁、鎮靜等[14]。而哌醋甲酯治療CRF 主要來自臨床經驗，是目前研究比較多的藥物[15]。Mücke 等[16]研究發現哌醋甲酯治療CRF 有較好的效果。Minton 等[17]發現哌醋甲酯在治療疲勞方面優于安慰劑組，而且隨著時間的延長，效果逐漸增強。哌醋甲酯因其治療CRF 缺乏足夠的證據，此藥在臨床并未廣泛應用。

1.3 造血刺激因子

促紅細胞生成素（EPO）是一類用于治療各類貧血的臨床常用藥物，具有促細胞增生的作用。調查發現，我國腫瘤相關性貧血達60.83%[18]。Carroll 等[19]在病情穩定和化療有副反應的患者中使用薈萃分析，發現患者的精力水平、生活質量的改善與血紅蛋白水平相關。EPO 能夠改善癌癥患者的疲勞狀態，可能與其糾正貧血有關，隨著血紅蛋白濃度的增加，患者機體內細胞的攜氧能力提高，從而緩解疲勞[17]。劉希等[20]研究EPO 對胃癌相關性貧血的治療效果，觀察組49 例患者給予EPO 150 U/kg 皮下注射治療，結果顯示，癌癥患者化療的同時應用EPO 可以在減輕骨髓抑制的同時，升高患者體內血紅蛋白、紅細胞等水平。吳付兵等[21]觀察EPO 治療胃癌患者貧血的效果，研究結果顯示，在給藥第4 周和第8 周，給予EPO 的治療組有效率分別是33%和67%，高于對照組（有效率分別是10%和17%）。目前，臨床中治療胃癌相關性貧血的方法主要有輸血、EPO、口服或靜脈注射鐵劑等[22]。在臨床使用EPO 時應注意其有增加血栓栓塞的風險[17]。

2 中醫治療

胃癌在中醫中無與之對應的病名，歸屬“噎膈”“反胃”或“癥積”等范疇，其發生是脾胃氣血陰陽失調，痰、毒、瘀等邪氣侵襲，日久成癌瘤[23]。

CRF 屬于中醫“虛勞”范疇。“虛勞”在《金匱要略》中首次提出，論述了其產生的原因及治療方藥[24]，其病機主要是臟腑經絡功能衰退，氣血陰陽失調[25]，“虛勞”也是以虛證為主要表現的各種慢性病的總稱。中醫辯證有“陰虧陽浮、氣血不足、盜汗、脫氣”等，調和陰陽、重視補腎、建立中焦脾胃之氣是治療虛勞的特色[26]。《黃帝內經》曰“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”惡性腫瘤患者素體虛弱或年老體衰，正氣內虛，邪氣，如風、寒、暑、濕、燥、火，趁機侵襲，加之久病，致氣血陰陽失調，氣血不能發揮其潤養功能，或癌瘤阻痹經絡，臟腑、四肢百骸失養，遂見疲乏、無力等。基于“虛則補之”的原則，CRF 患者宜補益氣血、滋陰補陽。脾胃為后天之本，氣血之源，故重視固護脾胃之氣，治療胃癌CRF 時，當補益氣血，健脾養胃的同時，宜活血祛瘀、化痰、解毒[23]。

2.1 艾灸治療

艾灸屬于中醫外治法，具有緩解疼痛，緩解疲勞，促進腸蠕動，減輕胃腸道反應，增強免疫功能等作用[27]。艾灸治療CRF 常以補穴為主，補中益氣，如關元、氣海、中脘、神闕和足三里等[28]。費娟[29]采用艾條懸灸法治療胃腸道腫瘤CRF，試驗組在常規治療（充分休息、適當鍛煉、心理疏導等）基礎上給予艾灸治療，治療1 個月后，無或輕度疲勞比例達77.59%，而對照組為39.66%，同時免疫細胞水平較治療前升高。張在翔等[30]觀察雷火灸治療胃癌患者CRF 的效果，雷火灸可以改善胃癌患者CRF 的狀態，對脾氣虛證患者的效果尤為明顯。艾灸臨床應用操作簡單、經濟、有效，可以作為緩解CRF 一種輔助治療手段。

2.2 中藥治療

2.2.1 中藥湯劑口服治療 在整體論和辨證論治的原則下，根據患者氣血陰陽虛實的不同特點，確立相應的治療法則，依法施治。激素聯合中醫藥改善CRF時，效果更明顯，張聰等[31]觀察68 例消化道腫瘤患者給予不同藥物治療CRF 的效果，結果顯示觀察組給予甲地孕酮+歸脾湯后，中醫癥狀評分、Piper 疲乏修訂量表（PFS）評分均低于對照組，有效改善患者生活質量。有研究顯示[24,32]，在現代醫學治療的基礎上，辨證論治給予中醫益氣扶正藥物能有效減輕患者的臨床癥狀，改善CRF 的情況。祝利民等[33]對122 例胃癌患者分組研究，結果顯示觀察組在化療同時給予健脾益腎解毒方后，CRF 較對照組改善明顯，同時免疫指標下降不明顯。王琮等[34]研究歸脾湯對老年胃癌化療CRF 的臨床效果，每組納入42 例患者，結果顯示治療組出現重度疲乏比例為2.3%，而對照組比例為16%，同時，治療組化療副作用和重度抑郁的發生率均低于對照組。有研究發現[35]，歸脾湯可以促進胃癌患者術后胃腸道功能的恢復，減輕術后疲勞狀態，改善T 細胞亞群紊亂，提升血清蛋白水平，改善患者免疫狀態，也有助于改善睡眠質量[36]。中醫藥博大精深，一方多用，對于腫瘤相關性疲乏，益氣扶正祛邪可以作為一種治療CRF 的方向。

2.2.2 中成藥治療 中成藥簡便易服或易用，在臨床應用廣泛。如艾迪注射液，用于肝癌、惡性淋巴瘤等多種腫瘤的治療，由斑蝥、人參、黃芪、刺五加組成，研究發現[37]，艾迪注射液不僅可以抑制腫瘤生長、還可增強機體免疫力。司倩等[38]觀察艾迪注射液聯合化療對晚期胃癌患者CRF 及免疫功能的影響，給予艾迪注射液的觀察組PFS、歐洲癌癥治療與研究組織問卷評分均高于對照組，且骨髓抑制程度較對照組輕。康艾注射液是一種抗腫瘤的中成藥，由黃芪、人參、苦參素組成，具有止痛、止瀉、止吐的作用。研究發現[39]康艾注射液對于改善化療的不良反應效果明顯，也可改善腫瘤患者的生存質量。邵樹巍等[40]研究顯示，給予康艾注射液的治療組臨床癥狀改善、體力狀況的變化均優于對照組。陳聰[41]觀察參芪扶正注射液對胃癌患者術后的CRF 和代謝狀態的影響，研究顯示，觀察組評分（如軀體、認知、情感疲乏和疲乏總評分）低于治療前，同時低于對照組。利用現代科技研究中醫藥，探索中醫藥新模式，讓中醫藥在臨床應用中更簡便、安全、高效。

3 心理干預

心理干預對疲勞管理是一種有效的非藥物治療方法，心理干預通常包括對疲勞模式的預期指導和對疲勞自我管理的建議，如活動鍛煉，改善睡眠失調的措施，指導和情感支持、自我照顧和積極應對，通過積極表揚、鼓勵促進自我效能和目標設定以及增強控制感等[5]。胡順真等[8]研究發現胃癌患者化療期間CRF與患者的社會心理因素之間有密切關系，焦慮、抑郁、心理彈性差的患者CRF 更嚴重。李建等[42]研究發現，對胃癌患者采取心理干預措施后，明顯改善患者心理狀態，也有助于提高患者免疫力。安采華等[43]研究了胃癌患者術后CRF 與自我效能感的關系，結果顯示及時對患者的CRF 和自我效能感進行評估，并給予專業指導和教育培訓，增強患者的自我效能感，增強對疾病及其相關治療的信心，積極應對并發癥或不良反應，重拾對生活的信心，可以緩解疲勞癥狀。

積極心理干預，如社會支持、希望水平、應對方式等可以激發患者心理正向力量[44]，改變患者看待問題的角度，多維度思考問題，以積極的態度和方式面對疾病及其并發癥，建立生活的信心，改善生活質量。

4 結語

中西醫在治療胃癌患者CRF 時，有著各自獨特的優勢。現代醫學以減輕癥狀對癥治療為主，缺乏系統性治療，針對CRF 沒有特效藥物。中醫辨證論治，個體化診療，在臨床中有一定效果，但是中醫藥臨床研究試驗設計、樣本量等有不足之處，缺乏大樣本研究數據。

生物-心理-社會是目前主流醫學模式，社會心理因素在疾病的發生發展中具有重要作用。積極心理有助于激發患者正向心理力量，多角度看待問題，積極面對疾病及其帶來的問題，有助于轉移患者注意力，提高對生活的信心。

面對胃癌患者CRF，探索中西醫藥治療的基礎上，給予患者心理干預、疏導和專業訓練，改善惡性腫瘤患者的社會心理狀態，減輕或消除抑郁、焦慮、恐懼等情緒，探索藥物與心理結合，給予患者人文關懷，進一步提高治療胃癌CRF 的臨床效果，以改善腫瘤患者生存質量。