廣泛期小細胞肺癌合并肺腺癌1例

楊二鵬，陳夢琳，夏中穎，馬慧淼，王淑萌，程志強

（1.北京中醫藥大學，中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 病理科；3.中西醫結合腫瘤內科，北京 100029）

患者男性，64 歲，2014年5月體檢時發現右肺下葉占位性病變。2014年6月3日行PET-CT 示：右肺周圍型肺癌，右肺門及縱隔多發淋巴結轉移灶，右肺中葉結節（右肺下葉占位約6.6cm×5.7cm，SUVmax20.7； 右肺中葉結節1.5cm×1.3cm，SUVmax1.7）。腫瘤標志物提示：NSE 23ng/ml（正常值＜16.3ng/ml），其余無明顯異常。2014年6月17日在我科行CT 引導下肺部腫物氬氦刀冷凍消融 （圖1 見封三）并取活檢。病理回報：（右肺）神經內分泌癌（圖2 見封三），免疫組化示：CD56（+），Syn（+），CyA（+），TTF-1（+），Ki-67（約90%+）。診斷為右肺小細胞肺癌（廣泛期/ⅢB 期，cT3N2M0）。于2014年6月23日起行EC 方案化療（依托泊苷100mg d1～5， 卡鉑400mg d1，q21d）。1 個周期后CT示肺部腫物及縱隔淋巴結減小，但出現Ⅱ級骨髓抑制（白細胞2.12×109/L），遂將卡鉑改為順鉑（40mg d1～3），又行EP 方案化療6 個周期。2014年12月19日行PET-CT 示：右肺下葉腫瘤縮小， SUV 值降低，右肺中葉結節無明顯變化 （右肺下葉腫瘤約2.9cm×2.1cm，SUVmax2.3）。患者于2015年1月～12月每3 個月復查胸部CT，2016年1月～2018月6月每半年復查胸部CT， 結果提示右肺下葉逐漸減小，后成云絮狀物，其療效均評價為完全緩解（CR）；而右肺中葉病灶大小變化不明顯。2018月12月5日，患者復查CT 示右肺中葉病灶較前增大（約2.5cm×2.1cm，圖3見封三）。遂行右肺腫物穿刺，病理回報示：腺癌（圖4 見封三），EGFR 21 外顯子突變， 免疫組化示：CEA （+），CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），Ki-67（10%+）。結合以前病史診斷：多原發肺癌即右肺小細胞肺癌（廣泛期/cT3N2M0，ⅢB 期）合并右肺腺癌（cT1NxM0，分期不明）。患者于2018年12月29日在局麻下行第2 次胸部腫物氬氦刀冷凍消融術。2019年1月行第1 周期DP 方案（多西他賽140mg d1，卡鉑500mg d1，q21d）后，患者出現Ⅱ級骨髓抑制（血小板55×109/L），遂后行埃克替尼（125mg tid）聯合3 個周期培美曲塞（1g d1，q21d）及貝伐珠單抗（500mg d1，q21d）方案治療，右肺中葉病灶評價穩定。此后患者以埃克替尼單藥靶向治療，末次復查日期為2019年11月5日（圖5見封三），CT 示右肺中葉病灶較前減小（約1.7cm×1.0cm）。患者首次就診至今，一直服用中藥維持治療，已超過5年。

討論廣泛期小細胞肺癌的中位生存期約8～10 個月，該患者為廣泛期小細胞肺癌合并原發性肺腺癌即多原發肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC），其預后較單純廣泛期小細胞肺癌更差， 但經內科治療聯合冷凍消融后，該患者目前已經存活5年，明顯高于文獻報道。關于MPLC 有研究[1]認為，若多層螺旋CT 發現肺癌征象樣占位伴有磨玻璃樣結節時，應首先考慮為MPLC，但確診仍依靠病理檢測。治療方面，積極的手術切除是治療MPLC 最有效的方法[2]，對于失去手術機會的晚期患者應采用化療或放療。該患者治療方案的不同之處在于，內科治療基礎上聯合疼痛反應小、示蹤性佳的冷凍微創治療。

患者于2014年先被診斷為廣泛期小細胞肺癌， 由于病灶較大，內科治療難以達到較佳的局部控制效果，故以EC/EP 化療配合冷凍消融術，此后右肺下葉手術病灶達到CR。因SUVmax 值未見明顯升高，右肺中葉NSCLC 病灶當時被誤認為肺內良性結節，在未行針對性治療的情況下穩定了4年，考慮與EC/EP 化療方案中鉑類藥物的作用、Ki-67 低表達及患者長期服用中藥有關。鑒于初次聯合治療的效果，在右肺中葉病灶確診為腺癌后，該患者再次接受了冷凍消融聯合內科治療，亦獲效良好。Feng 等[3]發現，埃克替尼聯合化療治療晚期NSCLC 較單純化療能顯示出更好的無病生存期。故在多西他賽聯合卡鉑方案化療1 個周期出現骨髓抑制后，改行埃克替尼聯合3 個周期培美曲塞及貝伐珠單抗治療，目前療效評價SD。對失去外科手術機會的MPLC 或小細胞肺癌患者，傳統的內科治療聯合冷凍消融和中藥或許更受益。