閻小萍教授運(yùn)用補(bǔ)腎壯骨法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)淺析

鄭丹妮，胡麗芳，孔維萍，閻小萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡[1，2]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，基本病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等[3，5]。RA 屬于中醫(yī)“痹病”、“歷節(jié)”、“頑痹”的范疇，焦樹德教授創(chuàng)議RA 中醫(yī)病名“尪痹”，閻小萍教授在焦老辨治尪痹基礎(chǔ)上，突出了補(bǔ)腎壯骨為本治療RA。筆者隨閻小萍教授出診2年余，診治RA 病例逾2000 人次，大部分患者可見臨床癥狀明顯減輕、理化指標(biāo)改善等明顯效果。本文將從補(bǔ)腎壯骨為本方面對(duì)閻小萍治療RA 經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行淺析。

1 閻小萍教授對(duì)補(bǔ)腎壯骨法在RA治療中的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)》中提到：“腎主骨”“髓者，骨之充也” ，明確指出了腎“主骨”、“生髓”的生理特點(diǎn)。清·唐宗海《中西醫(yī)經(jīng)精義》在總結(jié)前人基礎(chǔ)上指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”。腎主骨生髓，骨的生長(zhǎng)發(fā)育與腎的精氣充足密切相關(guān)，腎精足則髓強(qiáng)而骨壯。反之，若腎精虧虛，則會(huì)導(dǎo)致骨髓生長(zhǎng)發(fā)育乏源，從而在風(fēng)寒濕邪的侵襲下導(dǎo)致各種風(fēng)濕性疾病的發(fā)生。RA 主要累及骨、關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉等，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛，晚期甚至?xí)霈F(xiàn)骨質(zhì)破壞、變形的現(xiàn)象。閻小萍教授繼承發(fā)展焦樹德對(duì)尪痹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)腎虛為尪痹發(fā)病之本，認(rèn)為痹病僅有當(dāng)風(fēng)寒濕三邪深侵入腎，波及于肝致骨損筋攣肉削時(shí)，才發(fā)為尪痹。腎主骨、生髓，肝腎同源，補(bǔ)腎即可壯骨榮筋，骨壯則關(guān)節(jié)強(qiáng)勁，筋強(qiáng)則伸收自如，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)如常也，從而可以達(dá)到治療尪痹的目的。因此，腎虛在尪痹的發(fā)病當(dāng)中當(dāng)屬關(guān)鍵，而防治尪痹，補(bǔ)腎壯骨亦為重中之重。

2 閻小萍教授補(bǔ)腎壯骨法治療RA用藥特點(diǎn)

2.1 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎壯骨用藥要“動(dòng)靜結(jié)合”

因RA 以腎虛為本，故治療RA 時(shí)，補(bǔ)腎是關(guān)鍵，予補(bǔ)腎壯骨之藥，使腎陽(yáng)得溫、腎精得蘊(yùn)、臟腑得充、氣機(jī)得暢方可痹去身安。但補(bǔ)養(yǎng)之法，最忌呆補(bǔ)、滯補(bǔ)，故用滋補(bǔ)之時(shí)應(yīng)不忘疏通，補(bǔ)中有通，方可補(bǔ)而不滯，滋而不膩；同時(shí)“痹病”為邪氣阻滯，經(jīng)絡(luò)不通所致，故治療中更加注重一個(gè)“通”。因此，閻教授在補(bǔ)腎的同時(shí)，亦重視補(bǔ)腎藥的“動(dòng)靜結(jié)合”。靜藥，指滋陰補(bǔ)腎填精之藥，如熟地、桑寄生等；動(dòng)藥，指推氣行血化濕之品，如姜黃、元胡、地鱉蟲、川楝子、穿山甲。動(dòng)靜相合之藥如狗脊、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷等，既可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝，除風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，又可通血脈、行氣分。閻小萍教授用靜藥必佐以動(dòng)藥，或用動(dòng)靜相合之藥，使滋陰而不膩，填精而不壅，益氣而不滯，養(yǎng)血而不留。

2.2 補(bǔ)腎壯骨為主之時(shí)結(jié)合祛邪、活絡(luò)、利節(jié)

葉天士 《臨證指南醫(yī)案》：“痹者……風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之。”指出了正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪外襲，痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)是痹證發(fā)生的病理機(jī)制。在補(bǔ)腎壯骨的同時(shí)，閻教授常以桂枝、赤白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、蒼術(shù)、伸筋草、威靈仙、牛膝、干姜、炙穿山甲、土鱉蟲等祛邪、活絡(luò)、利節(jié)。

2.3 補(bǔ)腎壯骨之時(shí)不忘循經(jīng)辨證、顧護(hù)脾胃

風(fēng)濕病患者多以“疼痛”為主要癥狀，疼痛可遍及身體各處經(jīng)脈所居之地，故在補(bǔ)腎壯骨治本之時(shí)，亦需循經(jīng)辨證而治標(biāo)。須據(jù)痛在何處、其屬何經(jīng)、孰與之連、歸何臟腑及藥物的性味歸經(jīng)，酌情選用“引經(jīng)藥”，以使“引藥直達(dá)病所”。如胸脅、胸肋部位疼痛，多為肝氣郁滯所致，為肝經(jīng)之證，常用疏肝理氣之柴胡、香附、白蒺藜、桑枝；若頸項(xiàng)脊背僵痛，為膀胱經(jīng)走行部位，常用解肌發(fā)表之葛根配合入太陽(yáng)經(jīng)之羌活、防風(fēng)；若四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)腫痛，為手足三陽(yáng)經(jīng)循行之所，常用羌活、獨(dú)活、桂枝、 桑枝等[6]。在補(bǔ)腎壯骨、祛邪活絡(luò)利節(jié)、循經(jīng)辨治的同時(shí)，閻小萍教授亦常用砂仁、焦白術(shù)健運(yùn)脾胃，可防方中滋陰養(yǎng)腎之藥敗胃，使中土不滯，生化無(wú)窮。對(duì)于脾腎兩虛便溏患者，則加用健脾益腎固腸之蓮子肉及滲濕除痹、健脾止瀉之炒薏苡仁；此外，多以千年健、徐長(zhǎng)卿，既可祛風(fēng)寒、止痹痛，又可健脾溫胃。既可顧護(hù)后天之本，又有治未病之意。

3 典型病案淺析

患者女性，59 歲，2018年12月10日因全身多關(guān)節(jié)疼痛2年余來(lái)診。患者2年前勞累后出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛，后漸至雙肘、雙腕、雙手手指、雙肩、胸肋、鎖骨等多處關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，每于勞累后加重，未行規(guī)律診治。現(xiàn)癥見：雙肘、雙腕、雙肩關(guān)節(jié)腫痛。雙手關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)約30min，畏寒喜暖，四肢不溫，口干眼干，納眠可，小便調(diào)，大便稍干。舌淡暗苔白略膩， 脈沉細(xì)。查體：ESR 37mm/h；RF 105IU/ml；CRP 0.294mg/dl ANA 1：80；CCP 461U/ml。腕關(guān)節(jié)B 超：雙腕滑膜炎2 級(jí)，雙腕骨面毛糙，左腕骨侵蝕。中醫(yī)辨為尪痹：腎虛寒盛證，予補(bǔ)腎祛寒治尪湯以溫腎祛寒， 祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。藥用骨碎補(bǔ)20g、補(bǔ)骨脂15g、續(xù)斷25g、桑寄生25g、桂枝10g、赤芍10g、知母6g、防風(fēng)15g、片姜黃15g、桑枝30g、仙靈脾15g、元胡25g、青風(fēng)藤25g、秦艽30g、伸筋草30g、葛根30g、羌活15g、獨(dú)活15g、徐長(zhǎng)卿15g、威靈仙15g。14 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。

2018年12月24日二診，患者訴雙腕、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)腫脹消退，疼痛較前減輕，雙手晨僵時(shí)間縮短至10min，夜間怕冷酸疼，口干較前減輕。舌淡暗邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)略弦。中藥于原方基礎(chǔ)上去徐長(zhǎng)卿、威靈仙，加雞血藤30g、千年健15g，改續(xù)斷30g、桑寄生30g。2019年3月復(fù)查：ESR 17mm/h；RF＜20IU/ml；CRP 0.158mg/dl。后患者每月規(guī)律復(fù)診。

按語(yǔ)：本例患者中年女性，腎氣不足，腎虛邪侵而致病，四診合參辨為腎虛寒盛證。此例患者尚未出現(xiàn)形尪，為“痹病欲尪”，腎主骨生髓，腎精足則髓強(qiáng)而骨壯，骨壯則“邪不可干”，筋骨得養(yǎng)，血?dú)獾猛ǎ瑒t諸癥可消，亦可防治病情進(jìn)一步進(jìn)展，故補(bǔ)腎壯骨為此患者治療之本。方中以骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、桑寄生、仙靈脾等大劑量的補(bǔ)腎壯骨藥為主，均為“動(dòng)靜相合”之類，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)腰膝、填精髓，使腎精得充，筋骨得養(yǎng)；同時(shí)又可通血脈、行氣分，使滋陰而不膩，填精而不壅，氣血通而痛自止。桂枝、羌獨(dú)活、威靈仙、青風(fēng)藤、秦艽、伸筋草、元胡等搜散筋骨肢體風(fēng)寒濕邪，舒筋活絡(luò)止痛；又以桑枝、片姜黃去上半身之濕邪所致關(guān)節(jié)疼痛，防風(fēng)祛風(fēng)散寒。赤芍化痰清熱， 知母滋腎清熱，又有反佐之用， 以防溫?zé)崴幹盁帷Ｈ焦沧鄿啬I祛寒，祛風(fēng)除濕， 活血通絡(luò)之功。服藥二周后復(fù)診，即見成效，加大續(xù)斷、寄生用量增補(bǔ)腎之功，增雞血藤、千年健活血通絡(luò)。后復(fù)診可見諸癥較前穩(wěn)定減輕，理化指標(biāo)明顯改善。全程以補(bǔ)腎壯骨為本，寒熱辨治為綱，結(jié)合具體病情變化調(diào)整用藥，閻教授治療尪痹之經(jīng)驗(yàn)，可從中窺之一二。